艾卡特说明书.doc

核准日期：2007年12月30日修改日期：2009年5月19 日 2009年9月2日盐酸替罗非班注射液说明书药品名称 通用名称：盐酸替罗非班注射液商品名称：艾卡特（Aggrastat）英文名称：Tirofiban Hydrochloride Injection汉语拼音：yansuan Tiluofeiban zhusheye成份 本品主成分为盐酸替罗非班，化学名称：N-（丁基磺酰基）-氧-4-(4-哌啶)丁基L-络氨酸盐酸盐一水合物化学结构式：分子式：C22H36N2O5SHClH2O 分子量：495.08性状 本品为无色透明液体。适应症 盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。规格 5Oml:12.5mg。 用法用量 小瓶装盐酸替罗非班注射液使用前必须稀释（参见使用说明）本品仅供静脉使用，需用无菌设备。本品可与肝素联用从同一液路输入。建议用有刻度的输液器输入本品。必须注意避免长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用了阿斯匹林。不稳定心绞痛或非Q波心肌梗塞：盐酸替罗非班注射液应与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4g/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1g/kg/min的速率维持滴注。下表可作为按体重调整剂量的指南。盐酸替罗非班注射液使用前必须先稀释。（参见使用说明）病人体重（公斤）大多数病人严重肾功能不全病人30分钟负荷滴注速率（毫升/小时）维持滴注速率（毫升/小时）30分钟负荷滴注速率（毫升/小时）维持滴注速率（毫升/小时）30-371648238-4520510346-5424612355-6228714463-7032816471-7936918580-87401020588-95441122696-1044812246105-1125213267113-1205614287121-1286015308129-1376416328138-1456817349146-1537218369在验证疗效的研究中，本品与肝素联用滴注一般至少持续48 小时，并可达l08小时。病人平均接受本品71.3 小时。在血管造影术期间可持续滴注，并在血管成形术动脉内斑块切除术后持续滴注12-24 小时。当病人激活凝血时间小于180秒或停用肝素后2-6小时应撤去动脉鞘管。血管成形术动脉内斑块切除术对于血管成形术/动脉内斑块切除术病人开始接受本品时，本品应与肝素联用由静脉输注，起始推注剂量为10g/kg，在3分钟内完成，而后以0.15 g/kg/min 的速率维持滴注。下表可作为按体重调整剂量的指南。盐酸替罗非班注射液使用前必须先稀释。（参见使用说明）病人体重（公斤）大多数病人严重肾功能不全病人3分钟内推注量（毫升）维持滴注速率（毫升/小时）3分钟内推注量（毫升）维持滴注速率（毫升/小时）30-37764338-45884446-541095555-6212116663-7013127671-7915148780-8717159888-9518179996-1042018109105-11222201110113-12023211211121-12825231312129-13726241312138-14528261413146品维持量滴注应持续36小时。此后，停用肝素。如果病人激活凝血时间小于180秒应撤掉动脉鞘管。严重肾功能不全病人：如上面调整剂量表所特别指出的，对于严重肾功能不全的病人（肌酐清除率小于30 ml/min)，本品的剂量应减少50%（参见注意事项，严重肾功能不全病人，药代动力学，病人的特点，肾功能不全）。其他病人：对于老年病人（参见老年患者用药）或女性病人不推荐调整剂量使用说明如果溶液和容器允许的话胃肠道外药品在使用之前应肉眼检查颗粒及变色。小瓶装盐酸替罗非班注射液使用前必须稀释（参见由盐酸替罗非班注射液配制输注溶液的说明）。由盐酸替罗非班注射液配制输注溶液的说明 l. 从一袋250ml的无菌生理盐水或5%的葡萄糖溶液中抽出50ml，然后注入50ml的本品（从一个50ml小瓶中抽取），得到的浓度为50g/ml。在使用前要充分混匀。2 根据上述按体重调整的适当剂量给药。3. 任何尚未使用的静脉溶液都须丢弃。 本品可以与下列注射药物在同一条静脉输注线中使用，如硫酸阿托品、多巴酚丁胺，多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因，盐酸咪达唑仑、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾、盐酸普萘洛尔、及法莫替丁。但是本品不能与地西泮在同一条静脉输液线中使用。不良反应本品与肝素和阿斯匹林联合治疗时，与药物有关的最常见不良事件是出血（研究者的报告通常是渗出或轻度出血）。在PRISM-PLUS （血小板受体抑制对缺血综合征的治疗-限于有不稳定的症状和体征的病人）和RESTORE（替罗非班对结果和再狭窄的随机疗效研究）研究中用TIMI*标准判定的严重和轻度出血的发生率如下：PRISM-PLUS RESTORE（不稳定心绞痛/非Q波心梗研究） （血管成形术/动脉斑块切除术研究）出血 本品+肝素（n=773） 肝素（=797） 本品十肝素( n=1071 ) 肝素（n=1070） 严重出血 % % % %（TIMI标准）$ 1.4 0.8 2.2 1.6轻度出血（TIMI标准） 10.5 8.0 12.0 6.3输血 4.0 2.8 4.3 2.5 +除有禁忌症外，病人均接受阿斯匹林治疗。$血红蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。血红蛋白下降大于30g/L ，伴有己知部位的出血、自发性肉眼血尿、呕血或咯血。 在PRISM-PLUS研究中本品与肝素联合治疗组或对照组（接受肝素治疗）均未报告有颅内出血。在RESTORE研究中颅内出血的发生率在本品与肝素联合治疗组为0.1%,而对照组（接受肝素治疗）为0.3%。在PRISM-PLUS 研究中，腹膜后出血的发生率在本品与肝素联合治疗组和对照组分别为O.0%和0.1%。在RESTORE 研究中，腹膜后出血的发生率在艾卡特与肝素联合治疗组和对照组分别为0.6%和0.3%。 接受本品与肝素联合治疗或肝素单独治疗的女性和老年患者分别较男性和年轻患者有较高的出血并发症不考虑年龄和性别因素，接受本品和肝素联合治疗的患者与肝素单独治疗的患者相比其出血的危险性增加相似。对这些人群不需调整剂量（ 参见用法用量，其他病人）. 接受本品和肝素联合治疗的患者较对照组更易出现血小板计数下降。这种下降在中断本品治疗后可以逆转。血小板下降到小于90,000/mm3 的患者百分比为l.5%。血小板下降到小于50,000/mm3的患者百分比为O.3%。血小板下降见于无血小板减少症病史并再次使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的病人。 在本品和肝素联合治疗组最常见的（发生率大于1%）与药物相关的非出血性不良反应有恶心（l.7%）、发热（l.5%）和头痛（1.1%）;在对照组中它们的发生率分别为1.4 %、1.1%和1.2 % 。 在临床研究中不良反应的发生率在不同的种族、有无高血压、糖尿病或高胆固醇血症的患者中通常是相似的。非出血性不良事件的总发生率在女性患者（与男性患者相比）和老年患者（与年轻患者相比）中较高。但是，这些患者的非出血性不良事件的发生率在本品与肝素联合治疗组和肝素单独治疗组是相似的（参见上述的出血性不良事件）。以下不良反应在上市后也有报道：出血：颅内出血、腹膜后出血、心包积血、肺（肺泡）出血和脊柱硬膜外血肿。致命性出血罕见。全身：急性及/或严重血小板计数减少可伴有寒战、轻度发热或出血并发症。超敏感性：严重变应性反应包括过敏性反应在替罗非班输注第一天，初次治疗时以及再次使用时均有过敏性病例发生的报导。有些病例伴有严重的血小板减少症（血小板计数10,000/mm3 ）。 在TAGET试验（替罗非班与阿昔单抗有效性对比试验）中，采用TIMI 标准，AGGRASTAT治疗患者出现大出血的总体发生率并不显著高于活性药物对照组。在TAGET试验中患者接受阿司匹林（除非禁忌）和肝素治疗。在该试验中，采用TIMI标准，AGGRASTAT组出现大出血的发生率为0.9%，阿昔单抗组为0.7%。采用TIMI标准,AGGRASTAT组出现少量出血的发生率为2.8 % ，阿昔单抗组为4.3%。AGGRASTAT组出现颅内出血的发生率为0.04 % ，阿昔单抗组为0.04 %。AGGRASTAT组和阿昔单抗组报告的腹膜后出血发生率分别为0.46%和0.25%。AGGRASTAT治疗患者接受输血的百分比为1.3%：阿昔单抗治疗患者接受输血的百分比为l.7%。实验室化验结果接受本品与肝素联合治疗的患者最常见的实验室不良事件与出血相关。发现有血红蛋白、血球压积和血小板计数下降。也可见尿和大便隐血增加。禁忌 本品禁用于对其任何成份过敏的患者。 由于抑制血小板聚集可增加出血的危险所以本品禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者：也禁用于那些以前使用本品出现血小板减少的患者。注意事项本品应慎用于下列病人近期（1年内）出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血己知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史血小板计数小于150,000/mm3l 年内的脑血管病史l个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史近期硬膜外的手术病史、症状或检查结果为壁间动脉瘤 严重的未控制的高血压（收缩压大于l80mmHg 和/或舒张压大于ll0mmHg ) 急性心包炎出血性视网膜病慢性血液透析出血的预防因为本品抑制血小板聚集，所以与其它影响止血的药物合用时应当谨慎。本品与溶栓药物联用的安全性尚未确定。本品治疗期问，应监测病人有无潜在的出血。当出血需要治疗时，应考虑停止使用本品。也要考虑是否需要输血。曾有报导发生致命性出血（见不良反应）股动脉穿刺部位：本品可轻度增加出血的发生率，特别是在股动脉鞘管穿刺部位。当要进行血管穿刺时要注意确保只穿刺股动脉的前壁，避免用Seldinger （穿透）技术使鞘管进入。鞘管拔出后要注意正确止血并密切观察。实验室监测：在本品治疗前、推注或负荷输注后6 小时内以及治疗期间至少每天要监测血小板计数、血红蛋白和血球压积（如果证实有显著下降需更频繁）。在原先接受过血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂的病人应当考虑尽早监测血小板计数。如果病人的血小板计数下降到小于90,000/mm3 时则需要再进行血小板计数以排除假性血小板减少。如果已证实有血小板减少，则须停用本品和肝素，并进行适当监测和治疗。 此外，在治疗前应测定活化部分凝血酶原时间（APTT )，并且应当反复测定APTT仔细监测肝素的抗凝效应并据此调整剂量（见用法用量）。有可能发生潜在致命性出血，特别是肝素与影响止血的其它产品如血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂联用时尤其可能。严重肾功能不全在临床研究中，已证明有严重肾功能不全（肌酐清除率小于30ml/min ）的患者其替罗非班血浆清除率下降。对于这样的病人应减少本品的剂量（参见用法用量) 。 孕妇及哺乳期妇女用药 对妊娠妇女尚没有进行适当且对照良好的研究。在妊娠期间本品只可用于己证明对胎儿潜在的益处大于潜在的危险时。 尚不知本品是否从人的乳汁排泌。因许多药物可以排泌到人乳汁中，而且可能对哺乳的婴儿产生不良反应，所以要根据此药对母亲的重要性来决定是中断哺乳还是中断药物治疗。儿童用药儿童用药的安全性和有效性尚未确定。老年用药 在临床研究中，本品对老年病人(65岁）的有效性与对年轻病人（90%）还接受氯吡格雷。 该试验的主要终点是下列方面在试验药物治疗30天时的综合指数：所有死亡、非致命性心肌梗塞和紧急执行的靶血管形成术（冠脉搭桥术、重复进行的靶血管形成术或紧急放置支架）。治疗30 天时，AGGRASTAT治疗患者中综合终点的发生率为7.6%，阿昔单抗治疗患者的发生率为6.0%(p=0.038）。药理毒理药理学 血小板激活、粘附和聚集是粥样斑块破裂表面动脉血栓形成的关键性起始步骤，血栓形成是急性冠脉缺血综合征即不稳定型心绞痛及心肌梗塞以及冠脉血管成形术后心脏缺血性并发症的主要病理生理学问题。盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。盐酸替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa 结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集。 体外试验显示盐酸替罗非班可抑制二磷酸腺昔（ADP）诱导的血小板聚集及延长健康人与冠心病病人的出血时间（BT)，这表明盐酸替罗非班可强效抑制血小板功能。抑制的时间与药物的血浆浓度相平行。停用盐酸替罗非班注射液后，血小板功能迅速恢复到基线水平。 盐酸替罗非班注射液以0.15g/kg/min的速度输注4 小时,与阿司匹林合用可近乎最大的程度地抑制血小板聚集，对延长出血时间有轻度的相加作用。 在不稳定型心绞痛病人，盐酸替罗非班静脉两步输注方案（在肝素及阿司匹林应用条件下负荷输入0.4g/kg/min30 分钟，而后0.1g/kg/min48 小时），于输注期间可以抑制体外ADP 诱导的血小板聚集约90%以及延长出血时间2.9倍。在30 分钟负荷输注时可迅速抑制并在输注期间保持这种抑制程度。 在冠脉血管成形术病人中应用盐酸替罗非班，两步静脉输注方案（负荷推注10g/kg 5分钟，而后维持输注0.15g/kg/min 16-24 小时），与肝素及阿司匹林联用，几乎对所有病人都可达到抑制体外ADP 诱导的血小板聚集大于90%。 5分钟推注并维持输注可快速达到近乎最大程度的抑制。停止输注本品后，血小板功能迅速恢复到基线水平。毒理学盐酸替罗非班对小鼠或大鼠单次静脉用的半数致死量（LD50）大约是5mg/kg。5mg/kg的最大剂量（为推荐每日人体用剂量的22 倍）受化合物溶解度和最大可接受剂量容积的限制。盐酸替罗非班对小鼠的单次口服用LD50大约是500mg/kg。在静脉或口服给药的研究中，未见到死亡、异常体征或与药物相关的体重改变。 在大鼠及狗中经一系列连续静脉输注5周的毒性研究评估了盐酸替罗非班的潜在毒性使用治疗剂量达108 小时都无需停药盐酸替罗非班的潜在致癌危险性尚未作过评估。 盐酸替罗非班在微生物及V-79哺乳类细胞的致突变实验为阴性。此外在实验室碱性洗出液及染色体畸变实验中未见直接遗传毒性。在这些检验中替罗非班的浓度高达3mM，相当于人推荐治疗剂量平均血浆浓度的20,000倍以上。艾卡特经静脉用量达5mg/kg（推荐用于人每日最大剂量的22 倍）在雄性小鼠骨髓细胞中未诱发染色体畸变。在雄性及雌性大鼠用盐酸替罗非班静脉剂量至5mg/kg/日的一项研究中，未见对生育及生殖能力有何影响。这些剂量大约是推荐用于人体每日最高剂量的22倍以上。 大鼠及兔的发育毒性研究也未见对母体或幼胎有毒性证据。再有，通过宫内接触及哺乳对大鼠性成熟的一项潜在发育毒性研究表明关于死亡、生长、发育及F1代性成熟未见与药物相关的影响。在有关发育毒性研究中，静脉输注盐酸替罗非班最高剂量达5mg/kg/日（推荐用于人每日最大剂量的22 倍）。 药代动力学 在0.01-25g/ml的浓度范围内,替罗非班与血浆蛋白结合率不高。其结合率与药物浓度无关。人体血浆中不结合部分为35%。替罗非班的稳态分布容积范围为22 42升。替罗非班可以通过大鼠及兔的胎盘。分析以14C标记替罗非班在尿液及粪便中的代谢产物情况，表明其放射性主要来自未改变的替罗非班，循环血浆放射性主要来自未改变的替罗非班（用药后达10 小时）这些资料提示替罗非班的代谢有限。在健康人中以14C标记替罗非班给一次静脉剂量后，从尿液中可发现放射性66%而在粪便中为23%。总的放射性发现约为91%。替罗非班主要从尿路及胆道排出。 在健康人中替罗非班血浆清除率范围从213 至314ml/min。肾脏