病历书写规范测试题无答案.doc

病历书写规范测试题姓名： 科室： 日期： 分数: 一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E.文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ ）A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确6、术后首次病程记录完成时限为（ ）A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时8、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 9、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 10、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 11、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 12、首次病程记录的时间要精确到（ ）A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻13、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写。A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 14、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟15.开写医嘱时应在医嘱栏内（ ）A. 顶格书写 B. 空一格书写C. 空二格书写 16. 临时医嘱是指有效时间在（ ）小时以内的医嘱。A. 8 B. 10C. 12 D. 2417.重症急诊病人（ ）小时内完成医患沟通。A. 1 B. 2C. 3 D. 4二、多选题1. 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（ ）。A. 术中、术后可能出现的并发症 B. 手术风险C. 患方意见并签名 D. 经治医师E. 术者签名2. 医疗告知的形式包括（ ）A. 口头告知 B. 书面告知C. 公示告知 D. 电话告知3. 以下操作可通过口头告知的是（ AB ）A. 肌内注射 B. 周围浅表静脉穿刺C. 中心静脉置管 D. 气管插管4. 以下操作通过书面告知的是（ ）A. 腹腔穿刺术 B. 骨髓穿刺术C. 腰椎穿刺术 D. 胸腔穿刺术E. 输血5. 病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（ ） A. 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。B. 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。C. 本科的疾病在前，他科的疾病在后。D. 复杂疾病病因在前、症状在后。6.定期医患沟通至少包括（ ）A. 门诊沟通 B. 入院沟通C. 住院期间沟通 D. 出院沟通7、下列哪些内容应另立专业书写（ ABCE ）A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结8、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ）A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人9、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ） A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间10. 问病史询问咳嗽时应当注意询问（ ）A.性质 B.发生与加剧的时间 C.气候变化对症状的影响D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系 E.持续的时间。11. 问病史询问腹痛时应当注意（ ）A.部位、性质 B.有无节律性、周期性和放射痛 C.缓解因素D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系 E. 发生时间12. 问病史询问胸痛时应当注意（ ）A.开始发作的时间 B.部位、性质、程度 C.持续时间、发作次数D.放射部位 E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。13.乳房查体时应当注意：（ ）A.两侧乳房和乳头的对称度B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变D.有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液E.腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。14. 损伤部位应注意：（ ）A.伤口形状、大小、深度和污染程度 B.伤口裸露组织的活力C.有无活动出血及异物存留 D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气E.受伤肢体的功能和血液循环情况15.烧伤创面的检查应注意：（ ）A.部位，有无水泡，水泡的特点 B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管C.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积液E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 。三、判断题1. 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。（ ）2. 如果每次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（ ）3. 试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。( )4. 对患者的一切处置不一定均需开写遗嘱。（ ）5. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ ）6.入院记录、24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡