实行波差个体化激光手术所应具备之知识.doc

波前个体化切削手术术前检查所应具备之知识结合波前像差的激光手术，目前已成为屈光手术的主流，透过波前像差分析仪的检查，不但可精确地显示患者屈光不正之资料，更可了解眼球之高低阶像差，配合优秀的激光雷射系统，而使患者能得到更理想的手术结果。然而，波前像差仪之检查仍需参考术前验光的数据来选择最适合病患之度数；因此执行波前像差仪检查前的验光程序，其重要性不可小觑。波前像差仪之检查为他觉式验光，会受周围环境如温湿度影响；主觉性验光法则会因检查者的经验和熟练度，与患者本身主观判断及其调视能力而有不同。无论如何，我们都希望两者的检查结果是相近的，才能达双重确认的效果。波前像差仪的检查为机械式有固定模式，因此稳定性极高；而术前验光的程序往往因检查人员使用之方法不同而出现结果上的差异。以下将概述一般术前验光以及波前像仪操作上的注意事项及原因。他觉式验光一般而言，检查人员可先利用电脑验光机的自动验光法或是检影镜( Retinoscope ) 的手动检影法进行他觉式验光，测量受测者屈光不正的资料。计算机验光机是目前普遍用来测量度数的参考，然而其本身对于眼睛的测量存在一些误差，会因患者看近而产生眼球内聚、调节作用、瞳孔缩小，或是患者本身睫状肌调节作用而影响其准确性。就平均值来说，近视者使用电脑验光机所测得之度数会偏高，而远视者度数则偏低；原因在于计算机验光在瞬间补捉度数，好比照相机快门一闪而易使受测者紧张，视力度数也随之增加。加上当人感受到仪器距离眼睛很近时，通过大脑皮层反射会引起的眼的调节的增加，此一近感知性调节因素的存在，也可能导致计算机验光时近视度数偏高。而若使用视网膜镜检影法时，从受检者眼底反射出来的光线，会受眼球屈光系统组件的影响，故检查人员可以反射回来的光线路径判定受检者眼球的屈光状态。检影法可避免计算机验光所产生的误差，若检查人员的操作技巧够成熟，所检查出的结果应更为准确，也会较接近波前像差仪的检查。主觉式验光-球面度数在进行主觉式验光时，应先雾视 ( fogged ) 患者之被测眼，以视力不超过在20/50为基准开始测量。此一雾视的过程是利用足够的正镜片 (凸透镜) 来确定眼球光学系统形成的影像会落在视网膜前方，使眼睛在检查时处在人工近视之状态，视物模糊犹如在云雾中看东西，而能使调节 ( accommodation) 放松，可避免眼球因过度的调节力而造成检查之误差。此一原理在于当影像落在视网膜前方时，若眼球付出愈多调节力(即愈用力看)，影像会移动到视网膜的愈前方，而使得视力变得更差。相反的，当在实行主觉性验光时若忽略雾视的过程，一开始就让受测者视物清楚，会使眼球光学系统所形成的影像落在视网膜后方，此时眼睛的调适作用会使影像急剧地落在视网膜上，而使病患之度数近视被高估，远视被低估(度数偏负)。球面度数的检查并不建议使用红绿视标 ( Duochrome test )，尽管此方法可测得概略之度数，但常会因受测之主观意识或喜好而影响，可信度并不高。另外，除非被测眼是弱视，否则非被测眼不应该被遮盖；而应给予一高度远视的镜片(高度数之凸透镜)或半透明的云雾镜片 (部分厂牌试镜片有提供)，使两眼都能处在调节放松的状态。尤其对于远视的患者、调节能很强或是年轻的学童，使用此方法可降低检查的误差。 -柱面度数而在检查患者之柱面度 (散光) 时，使用散光表检查法与裂隙片检查可初步得知大概的散光度数与轴度；但若要求得更准确的数据，可使用交叉圆柱镜 ( Jacksons crossed cylinder lens )作精确地调整和校正。在调整镜片时，要注意翻转镜片的速度，每面停留时间约35秒，让受测者的足够的时间可分辨；且应请受测者比较“较模糊”而非较清楚，否则容易剌激受测者的调视能力而影响检查结果。检查时应先找到轴度再确认度数。在转动镜片的轴度时，开始应先作大辐度的调整 (15 )，再逐渐缩小范围找到最正确的角度；调整度数时，柱面度每增加 -0.50 D，则球面降低 -0.25D。因为交叉圆柱镜法是在最佳视力下进行，此时已接近检查的尾声，所以检查时间勿过长，避免受测者因长时间注视而疲劳，影响最后波前像差仪的检查。双眼平衡测试待两眼都完成球面和柱面最佳度数后，最后要进行的是双眼视力平衡测式。可使用的方式有：交替遮盖法、棱镜分离法及偏光分视法。无论使用何种方式，都应将两眼同时雾视相同度数，请受测者比较哪眼较清楚，将较清楚眼逐次加入+0.25D，直到两眼一样模糊；如果无法达到两眼平衡时，则使主力眼 ( Dominant eye ) 维持在较清楚的状态。接者逐渐去除雾视镜片，直到两眼到达最佳视力。至此我们已得到最终的度数。波前像差仪检查-度数测量完成了主觉式验光后，接着执行波前像差之检查。此时应注意病人头部的位置；对于度数较高 ( 6.0 D) 之病人，最好要测量顶点距离并输入计算机，使系统能正确换算度数。在输入患者之检查数据时，角膜弧度应输入使用角膜弧度仪所测量出之屈光度；主觉式验光的部分，球面输入最佳矫正视力时的最小值，柱面度数则输入最大值；波前像差仪会依据此数值自动选择最合适的度数。验光度数和前导波度数允许的差异范围为 -0.50D 到 +0.75 D，当超过此一范围时，系统会出现警告。此时请先重复波前像差仪的拍摄作确认；在作测量时，请病人视线放在前方视标之后。若差异仍未降低时，则再重复主觉式验光的程序，并与散瞳后的度数作比较。数值上的误差是由受测者调节作用所引起，所以当重复测量仍无法得到相近结果时，可先给予受检者度数比最佳矫正度数降低约+3.00 D之眼镜，使其处在稍微雾视之状态，而非看不见；并请受检者眺望远方约1015分钟，使调节充分放松后再做检查。但对于调视能力较强的受检者来说，此一方法的时效有限，因此需把握检查的时间，务必尽快完成检查。若是散光度数与主觉式验光差异明显时，可参考角膜地形图上之散光图形，及比较波前像差的Acuity map，或是请病人试戴波差仪所测量的度数，观察病人视力是否有好转。在正常的情况下，波前像差仪所测得之散光度数和轴度是非常准确的。-Treatment Adjustment 在手术的过程中，雷射发射到患者眼睛上的能量会被许多因素如：手术室环境、患者年龄体质和医师的手法所影响，治疗的结果可能是度数偏高，例如 -1.00D 变成 -1.05D ；或是度数偏低，例如 -1.00 D 变成 -0.95D。为了补偿这些误差，因此在波差系统中有一Nomogram百分比校正的功能；可调整的范围为 10%。在作 Nomogram 的调整之前，手术大夫应至少追溯一至三个月的手术数据，并依病人年龄和度数加以分析；在此提供一公式可作为参考： ( 术前波前像仪之等值球面 手术所治疗的等值球面)/( 术前波前像差仪之等值球面)x100= Nomogram。使用此功能时，在开始请勿做大幅度之调整；手术的结果，仍需记录分析，再逐次作修正。 另外，Physician Adjustment 的功能是使手术大夫可针对球面度数依个人的判断做度数上的调整，可调整的范围为 2.00D，但建议不要超 0.75 D；而散光的部分是不能调整的。此项调整功能通常使用在有老花眼的病人，使一眼矫正为正视眼，一眼留 -0.25D 0.50D 做 Monovision。 需注意的是，Nomogram Adjustment 是针对患者本身高低阶像差作整体的校正，而 Physician Adjustment 只对针低阶像差作调整，对于