尿流动力学前后护理.docx

尿路动力学检查及检查前后护理摘 要 藉由各项检查仪器侦测了解下泌尿系统的机能状况，有助于协助疾病的诊断及评估疾病治疗前后效果；仅以常见检查项目：尿流速、膀胱容积压力检查、括约肌肌电图检查、尿道测压检查、影像尿路动力学检查、氯化钾试验及Whitaker Test，共同探讨描述各项检查及检查前后的护理措施。 前 言 膀胱具有储存及排出尿液两项功能。良好的储尿功能有赖于健康有弹性的膀胱壁构造，以及良好的尿道刮约肌；而正常排尿则需要间歇性尿道刮约肌的协调放松配合才能排空膀胱。 下泌尿道功能异常依据膀胱之机能可区分成两大类，即储尿异常与排尿障碍；储尿异常的症状主要为频尿、急尿与尿失禁，而排尿障碍的症状主要为排尿困难、尿柱细慢、排尿解不干净尿，然而严重者也会出现急尿与尿失禁之症状，造成诊断困难，因此需要藉由一套客观量化的尿路动力学检查来详细了解下泌尿道系统机能的变化，作为诊断与治疗的依据。 检查项目 一、尿流速图 ( Uroflowmetry 简称UFR) 是指每秒钟由膀胱经尿道排出的尿液容量,藉以了解逼尿肌收缩(Detrusor Contraction)与流出尿道口阻力(Outlet resistance)综合作用产生的结果。 尿流速检查名词定义 尿流速图形 正常的尿流速图为曲型钟型图(Bell shaped Curve) 。 最高尿流速(Maximal Flow Rate)：受影响因素会因年龄、性别、排尿量有所改变正常值男性正常值为20-25ml/sec女性正常值为25-30ml/sec 排尿量(Void Volume ):排尿量至少约在150ml以上才有判读的意义。 平均尿流速(Average Flow Rate):总排尿量除以排尿时间。平均尿流速约为最高尿流速的二分之一。 UFR适应症(Indication) 尿流速为下泌尿道功能之总体表现，因检查无侵入性，可作为筛选之诊断工具，协助作为疾病确立诊断及评估治疗前后效果。 UFR禁忌症(Contraindication) 持续尿失禁 ( Continuous Urine Incontinence)使用尿布者、无法站立或坐姿虚弱的病患。 UFR 检查前后护理措施 给予适度解释检查的目的、过程、及应需的注意事项 一般成人检查前建议适度饮水800-1000ml量，评估病患有无其他病史(心脏血管疾病、肾脏病，有无水份限制；肠胃障碍有无禁食限制恶心、呕吐等不适症状可能考虑周边静脉输液的补充给予。 给予病患布置一个绝对安全又隐密舒适环境藉由拨放轻音乐及安全扶手的设置，减缓病患对尿流速检查的恐慌与焦虑。 对学龄前及学龄的儿童给予检查前解释目的、过程、及应需配合的注意事项由为重要，摄取饮水量的考虑或其它饮料替代(勿摄取刺激性饮料如咖啡、可乐、红茶)。学龄前及学龄的患童因身材高度较低，男患童检查时须考虑收集排尿容器的高度姿势的配合均会影响检查数值，学龄前及学龄的女患童检查时须考虑姿势的配合如双下肢无法采到地面给予板凳协助支撑均会影响检查数值。 二、膀胱容积压力检查(Cystomeyry简称CMG) 目的:评估膀胱内的压力、膀胱容量(Capacity)、感觉、收缩、顺应性(compliance)、随意控制能力，藉以了解膀胱逼尿肌的功能。 正常人当膀胱内的压力逐渐增加时，可藉由意志控制逼尿肌反射，压抑排尿的欲望，选择容许排尿地点才做排尿动作。 膀胱容积压力检查名词定义 第一次感觉膀胱胀的意念 (First Desire)在膀胱容积约150cc. 当感觉膀胱胀满的感觉(Strong Desire)在膀胱容积约300-500cc膀胱并有调解功能，能使膀胱内压维持恒定。 膀胱容积压力检查(Cystomeyry)是藉由灌注的介质(气体或液体)测量到膀胱压力、膀胱容量(Capacity)、感觉、收缩、顺应性（compliance）、随意控制能力，藉以了解膀胱逼尿肌的功能。 介绍各项介质(气体或液体)之优点、缺点如下: 气体(二氧化碳或空气): 优点:经济实惠省时又方便、灌注速度稳定、二氧化碳可溶解于血中，无气体栓塞之考虑。 缺点:气体灌注太快易造成假性 Detrusor Hyperreflexia 气体较易溢出易造成膀胱容积(Capacity)及膀胱压力的误差、二氧化碳有压缩性较无法精确测出膀胱容积增加时的调节(Accommodation) 的功能，对膀胱粘膜有刺激性无法做泌尿系统的研究探讨。 液体(蒸馏水或生理食水盐): 优点:较符合生理状况能较精准测量膀胱容积及调节功能，对膀胱粘膜无刺激性，较能真实性了解排尿时膀胱逼尿肌的功能，可做为泌尿系统的研究探讨。 缺点:耗时又耗人力、成本较昂贵。 CMG适应症(Indication) 需检验膀胱储存及排出尿液两项功能时，均可进行此检查。例如：疑似膀胱出口阻塞(Bladder Outlet Obstruction)、神经性膀胱(Neurogenic Bladder)、脑中风(CVA)、帕金森氏疾病(Parkinson Disease)、糖尿病性神经病变、脊髓脊髓膜膨出(Spina bifida )、大脑肿瘤、脊髓肿瘤或意外的外伤及骨盆腔手术前后之病人(例如子宫或摄护腺根治切除术，腹部与会阴切除术)评估。 CMG禁忌症(Contraindication) 高烧、严重尿路感染(Urinary Tract Infection)、留置导尿管不通畅(血尿厉害、粘膜阻塞等)、虚弱抵抗力差须保护隔离的病患(白血球低于3000/cumm 血小板低于100000/cumm、凝血功能低下等)。 CMG 检查前护理措施: 给予适度解释检查的目的、过程、方法及应需的注意事项使病患能充分瞭 解与合作，检查中必须评估病患的年龄、症状、及过去病史是可以进一步评估膀胱机能状况。 先请病患解尿排空膀胱，如灌注介质为气体(二氧化碳或空气)，则放置一条14-18Fr留置导尿管；如介质为液体(蒸馏水或生理食水盐) ，则放置二条喂食管(女性:8Fr男性:5Fr,8Fr，小孩:5Fr)，或双管腔之检查导管，另经肛门放置一条食道镜听诊器(小孩18 Fr，成人24Fr Esophageal stethoscope依台北荣民总医院处置作业规范执行)于直肠，以测量腹压。放入尿道导管后，先测量余尿，测量余尿量时需评估在检查前的饮水量，小孩检查前的评估更为重要，依小孩年龄给予合宜的解释沟通，必要时依医嘱给予镇静剂，再链接检查仪器。 给予病患布置一个绝对安全又隐密舒适环境藉由拨放轻音乐及安全扶椅的设置，减缓病患对膀胱容积压力检查的恐慌与焦虑，易导致假性逼尿肌反射被抑制。 CMG 检查后护理措施: 可能会出现短暂性不适症状:如排尿疼痛、轻微血尿等:鼓励多饮水，如有畏寒、发烧请立即求医。 三、括约肌肌电图(Electromyogrphy 简称EMG) 目的:应用电极放置于骨骼肌，侦测骨骼肌的生物电活性(Bioelectrical activity)的一项生理检查。 放置电极位置:最常执行的位置是靠近肛门外括约肌处时钟方向约三与九点位置。 EMG常用电极方式有二种: Needle(wire) Electrode : 优点:电极与肌肉接触干扰较少，精准度高。 缺点:技术的执行较困难，电极插入肌肉部位较为疼痛不适，只能测得插入电极 肌肉处的活动性。 Surface Electrode: 优点: 电极贴置于皮肤或粘膜表面方面无疼痛之虑、方便经济、操作简单， 可测得一组肌肉的活动性。 缺点: 病患移位时电极容易滑脱、较不精准、电阻较大无法测得单一肌肉的活动 性。 EMG适应症(Indication): 最常运用此检查的目的在检验当膀胱收缩欲排尿时，尿道括约肌是否有协调放松。神经性膀胱(Neurogenic Bladder)、脑中风(CVA)、帕金森氏疾病(Parkinson disease)、糖尿病性神经疾病(D M)、脊髓脊髓膜膨出(Spinal bifida)、大脑肿瘤、脊髓肿瘤或意外的外伤、骨盆腔手术前后之病患(例如子宫或摄护腺根治切除术，腹部与会阴切除术)评估。 EMG禁忌症(Contraindication) 高烧、严重尿路感染(Urinary Tract Infection) 、留置导尿管不通畅(血尿厉害、粘膜阻塞等)、虚弱抵抗力差须保护隔离的病患(白血球低于 3000/cumm血小板低于100000/cumm、凝血功能低下等)。 EMG检查前护理措施: 给予适度解释检查的目的、过程、方法及应须的注意事项使病患能充分了解与合作，必须与 CMG一并执行检查评并评估病患的年龄、症状、过去病史、及现在病史是可以进一步评估了解膀胱机能与外括约肌的协调性功能。 给予病患布置一个绝对安全又隐密舒适环境藉由拨放轻音乐，减缓病患对EMG检查项目的恐慌与焦虑，易导致假性逼尿肌反射与括约肌的协调性被抑制。 EMG 检查后护理措施: 观察放置电极(Wire)导线处易导致点状出血，以无菌纱布压迫止血，再以上水溶性优碘消毒即可，可能会出现短暂性不适症状:如排尿疼痛、轻微血尿等:鼓励多饮水，如有畏寒、发烧请立即求医。 四、尿道压力图(Urethral Pressure Profilometry, 简称UPP) 检查目的:测量尿道压力。 UPP检查名词定义: 最大尿道压力(Maximum Urethral Closure Pressure , MUCP) :正常女性100-120cmhH2O图形是对称但在停经年龄增大而渐减驱势，正常男性MUCP不随年龄而改变，年龄增大PFL增长至6-7公分 。 尿道闭锁压力(Urethral Closure Pressure , UCP): 尿道压力与膀胱内压之差(UCP=Pure-Pves)。 括约肌功能长度(Functional Profile Length of the Sphincteric Unit): 尿道大于膀胱内压的尿道长度正常约为3-4公分，是控制尿节制的主要因素。 UPP测量方法有二: 静态(Static )、应力(Stress) 静态(Static )UPP:放置一条尿道压力测量管至膀胱依台北荣民总医院处置作业规范执行，灌注蒸馏水100ml再连接于检查压力感应仪器，一方面灌注蒸馏水10ml/min，并一定速度0.5mm/sec往外拉，即可测得整段尿道压力功能。 应力(Stress)UPP:放置一条尿道压力测量管及一条导尿管(8FR喂食管代替)至膀胱，依台北荣民总医院处置作业规范法执行，灌注蒸馏水100ml再连接于检查压力感应仪器，一方面灌注蒸馏水每10cc/min，并一定速度0.5mm/sec往外拉，当正常情况下的生理刺激如可咳嗽等动作能增加尿道压力藉于观察膀胱及尿道压力变化。 UPP适应症(Indication) 评估骨盆腔、摄护腺手术后尿失禁:含 ( Stress、 Urgency、Overflow、Urine Incontinence) 及括约肌切开手术前后，装置人工括约肌前、后的尿道压力变化。 UPP禁忌症(Contraindication) 高烧、严重尿路感染(Urinary Tract Infection) 、血尿厉害、下泌尿道粘膜阻塞、虚弱抵抗力差须保护隔离的病患(白血球低于 3000/cumm血小板低于100000/cumm、凝血功能低下等)的病患。 UPP检查前护理措施: 给予适度解释检查的目的、过程、方法及应须的注意事项使病患能充分瞭 解与合作，检查前请患者解尿排空膀胱，在依台北荣民总医院处置作业规范法执行，放置一条5-8FR尿道压力测量管。给予病患布置一个绝对安全又隐密舒适环境藉由拨放轻音乐，减缓病患对UPP检查项目的恐慌与焦虑，须详细评估病患的年龄、症状、过去病史、及现在病史可以进一步评估尿道压力的机能。 UPP 检查后护理措施: 可能会出现短暂性不适症状:如排尿疼痛、轻微血尿等:鼓励多饮水，如有畏寒、发烧请立即求医。 五、影像尿路动力学 (Video Urodynamic Study) 尿路动力学配合下泌尿道影像的结合可全面性，透彻暸解下泌尿系统解剖生理及机能状况，缺点是需昂贵的设备。 影像尿路动力学检查适应症 无严格特定的适应症，经由一般尿路动力学检查诊断仍有困难者均可考虑此 检查: 1. 应力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence) 甲、合并有明显频尿( Fequency)、尿急(Urgency)等症状，用以排除不稳定膀胱(Unstable Bladder ) 乙、复发应力性尿失禁( Recurrent Stress Urinary Incontinence) 丙、检测腹部用力漏尿压（Valsalva Leak Point Pressure; VLPP） 2. 膀胱出口阻塞(Bladder Outlet Obstruction)，定位阻塞的确切部位。 3. 神经性膀胱( Neurogenic Bladder)，评估功能性阻塞的确切部位及尿道括约肌机能。 六、氯化钾试验( Potassium Chloride Test，KCL Test) 目的:应用灌注氯化钾溶液进膀胱以评估膀胱粘膜之通透性，最常运用于诊断间质性膀胱炎。 KCL Test适应症 : 怀疑间质性膀胱炎。 KCL Test禁忌症 : 行动不便、意识不清无法表达、无法合作、急尿型尿失禁的病患。 检查前护理措施： 给予病患布置一个绝对安全又隐密舒适环境藉由拨放轻音乐，减缓病患对KCL检查项目的恐慌与焦虑。 检查中须详细评估病患的年龄、症状、过去病史、现在病史及有无泌尿道的感染史、细胞学检查、放射性检查的异常给予绝对安全及隐私的环境，检查前给患者足够时间缓和情绪，先前请解尿排空膀胱，适度解释检查的目的、过程、方法及注意事项，使病患能充分了解与合作。再依台北荣民总医院处置作业规范法执行放置一条8FR导尿管。 KCL Test 的检查方法： 放置一条8FR导尿管后排空余尿灌注对照组0.9%生理盐水(Normal Saline )50ml尽可能留置五分钟，评估病患疼痛感(Pain Score)与急尿感(Urgency Score )，再排空灌注的0.9%生理盐水。再灌注实验组0.9%生理盐水(Normal Saline )40ml+ 15%氯化钾溶液( Potassium Chloride Solution)10ml也尽可能留置五分钟，评估病患疼痛感与急尿感，再排空灌注溶液拔除导尿管即可。 检查后护理措施： 鼓励检查后多饮水减少可能因曾放置尿管引起之疼痛、血尿不适。 七、Whitaker试验 (Whitaker Test) 目的:利用客观检查鉴定是否有输尿管肾盂接合处狭窄(Ureteropelvic Junction Stenosis)造成阻塞。 检查护理措施： 给予病患布置一个绝对安全又隐密舒适环境藉由拨放轻音乐，减缓病患对(Whitaker Test)检查项目的恐慌与焦虑。检查中须详细评估病患的年龄、症状、过去病史、现在病史及有无泌尿道的感染史、细胞学检查、放射性检查的异常给予绝对安全及隐私的环境，检查前给患者足够时间缓和情绪，先前请解尿排空膀胱，适度解释检查的目的、过程、方法及注意事项，使病患能充分了解与合作。 检查方法： 经尿道放置一条留置导尿管，先灌注100CC蒸馏水(Sterile Distilled Water)进膀胱，并持续检测膀胱内压。病患须俱备肾脏造廔，连结三叉接头再链接检查仪器测量压力，并连接灌注接管，灌注的速度每分钟10CC。判读：肾盂内压减膀胱压22CMH2O，确定为UPJ Stenosis；15cmH2O则无UPJ stenosis；介于15至22则为灰色地带，无法判定。 检查后护理措施: 鼓励多饮水生命征象异常如有发烧、畏寒症状，须做血液、尿液培养同时必要时给于抗生素及静脉点滴的注射。 吴淑华台北荣民总医院 泌尿外科什么是膀胱尿路动力学检查？ 膀胱尿路动力学检查可以用来了解个体储尿及排尿的动态过程在临床上可以直接探究病患产生泌尿症状时的生理状况是医师诊断泌尿疾病的强力工具。 膀胱尿路动力学检查可以获得病患的尿道括约肌的长度及压力分布、膀胱储尿及排尿的压力变化、逼尿肌和括约肌的协调程度、及排尿时的尿流速等等甚至可以侦测应力性尿失禁患者用力时膀胱压会超过尿道压的病态生理因此可以提供医师丰富的信息做最确实的诊断。 检查时病人要接受尿道导管及肛管的置入。如果被怀疑有泌尿方面神经病变还需要在肛门括约肌装置电极贴片或电极针头如此方能获致所有的信息。 侦测膀胱储尿及排尿的压力变化时传统上是以二氧化碳经由尿道导管灌进膀胱以模拟膀胱储尿的情形这会产生三种缺点一是气体不似液体会被压缩产生体积和压力变化的误差二是无法在模拟膀胱储尿后检查尿流速因为排出的二氧化碳马上散逸于大气中不能被统计三是灌注时速度往往不能太小以至于刺激膀胱用力造成误判。而台北荣民总医院复健医学部膀胱尿路动力学检查室则使用生理特性接近尿液的生理食盐水免除了上述缺点还可以控制灌注速度至每分钟二毫升以下是以准确度要高出传统甚多。 接受膀胱尿路动力学检查有什么好处？ 为什么要接受膀胱尿路动力学检查? 最重要的理由是不同疾病可以产生相同症状如果不加细辨即给予相同治疗可能会使病症更加恶化。例如妇女频尿可以因为尿道关不紧、或膀胱收缩不稳定而引起。如果都施以尿道手术前者当然可以大为改善症状后者就不同了不仅频尿依旧甚至会因尿道手术而解尿困难不啻是双重折磨。因此利用膀胱尿路动力学检查来辨明病因对于治疗的决定是很重要的。 此外许多脊髓损伤的病人以为只要能自行解尿或长期使用导尿管就可以放心。殊不知这种疾病可能会使膀胱逼尿肌反射增强、及解尿时尿道括约肌不放松造成膀胱内压上升尿液因而逆流或在膀胱以上滞流肾脏便开始承受过大的压力形成水肾、肾脏变薄最终造成肾衰竭而需洗肾。因此这类病人需要服用药物以减少膀胱压力来预防肾衰竭的产生。如果不做膀胱尿路动力学检查就无从查觉是否有这种问题更无从预防肾衰竭的产生。 接受膀胱尿路动力学检查会不会痛？ 接受膀胱尿路动力学检查时病人要接受尿道导管及肛管的置入如果被怀疑有泌尿方面神经病变如有脊髓损伤、骨盆腔癌症、或曾接受骨盆腔手术可能需要在肛门括约肌装置电极贴片或电极针头如此方能获致所有的信息。由于尿道导管很细直径约零点二五公分肛管直径也不到一公分只要肌肉适度放松几乎不会有任何痛楚但可能会有酸酸的感觉。若需要装置电极针头则会在插入时会有打针般疼痛的感受之后大