外科教案—肝脏疾病.doc

漳州卫生职业学院教案纸第 页授 课对 象系别： 临床医学层次： 高职班级： 2014级6班教 学方 式讲授讨论o示教其他课 程类 型理论课实训课o见习课其 他题 目 肝脏疾病课时安排 2教 学目 的要 求1、 知道肝脏的局部解剖和生理概要。2、 学会肝脓肿的分类、病因、病理、临床表现、鉴别诊断和治疗。3、 熟练掌握原发性肝癌的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。4、知道肝脏常见囊肿、常见良性肿瘤的病因、诊断和治疗。教 学 内 容重点（*）难点（#）疑点（?）时间分配(分钟)提问/举例/教具1.肝脏的解剖生理概要2.细菌性肝脓肿：病因病理 临床表现 诊断、鉴别诊断 治疗和小结 3.原发性肝癌概述 病因病理 临床表现 诊断 治疗和小结 * *#*# 106910105551515课堂教学课堂讨论多媒体板书讨论、思考题、作业： 1、细菌性肝脓肿的诊断与鉴别诊断 2、原发性肝癌诊断与治疗参考书目： 外科学 第8版，人民卫生出版社医学临床“三基”训练湖南科学技术出版临床执业助理医师资格考试人民卫生出版社肝脏疾病 第一节：解剖生理概要一、解剖1.形状：右钝厚、左扁窄，最大实脏,1200-1500g；2.位置；3.边缘；4.韧带：膈面和前面：左右三角、冠状、镰状和肝圆；脏面：肝胃、肝十二指肠韧带（肝蒂PV、HA、淋巴管、淋巴和神经)；5.肝门：第一肝门：横沟三联分支，门静脉系统（Glisson鞘)；第二肝门：肝后上方静脉窝入IVC)：三条肝静脉；第三肝门；6.肝裂和Cauinaud分段（8段)：肝正中裂；左、右叶间裂；段间裂；尾叶（)、左外（、)、左内（)、右前（、)、右后（、)；7.血供：肝动脉：量25%-30%，氧40%-60%;门静脉：量70%-75%，营养大部8.显微结构：肝细胞索：(HA、PA)肝窦（cap网即窦状隙)Kupffer细胞中央V肝小叶汇管区； 胆小管和毛细胆管（肝细胞之间)；Disse（狄氏)间隙（存在于肝细胞膜与肝窦壁之间)细胞核、细胞器、亚微结构等。二、生理功能1.分泌胆汁：600-1000ml/d，肝肠循环；2.代谢功能：糖元蛋白脂肪，脂溶Vit，激素灭活；3.凝血功能：纤蛋白原、凝血酶原、凝血因子；4.解毒作用：吞噬、分解、氧化结合使之成为无毒物；5.吞噬或免疫（Kupffer细胞)；6.造血储血；7.再生（缺氧敏感)第二节细菌性肝脓肿一、病因病理病因：全身细菌感染（腹内感染)细菌入肝，病人抵抗力弱；大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌；单或多个；数mm数cm；细菌入肝途径：胆道：胆石并炎症、蛔虫，主因；肝动脉：体内化脓感染；门静脉：坏疽阑尾炎、菌痢PV属支的V炎入肝；淋巴系统：毗邻感染病灶；直接由伤口入肝：开放性肝损伤。二、临床表现全身：继发于某种先驱感染病，急、寒热（驰张39-400C),出汗、恶呕、食欲不振、乏力，严重胆梗者黄疸；局部：肝区疼痛、肝大，钝胀痛多持续性，可伴右肩牵涉痛，右下胸或肝区叩痛、压痛，肌紧张局部饱满、触痛、凹陷水肿；邻近：右叶可形成膈下脓肿或穿入右胸；左叶偶入心包；穿向腹腔腹膜炎；偶有胆管性脓肿血管壁，胆道储血；实验室：WBC：升高，核左移，有时有贫血；X线：右膈升高、运动受限，肝影增大或局隆、胸腔积液；钡餐：左叶脓肿见胃小弯受压、推移；B超：2cm，96%；CT：90%三、诊断1.病史；2.临床表现；3.X线、B超；4.必要时诊断性穿刺（超声引导)；5.抽出脓液（细菌培养药敏)。四、鉴别诊断1.阿米巴性肝脓肿（见下表）表41-1 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别项目 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿病史 继发于阿痢后 继发于胆感等症状 起病缓、病程长 起急、全身症状明显血化验 WBC可，阿抗体（) WBC、N ，血培养（)粪便/肠壁 部分可检阿滋养体或包囊 无特殊脓液 棕褐色、无臭味、见滋体 黄白色，可见细菌诊断治疗 抗阿治疗好转 抗阿治疗无效脓肿 较大，多单发，右叶 较小，常多发2.右膈下脓肿：多继发化脓腹膜炎或上腹部手术后，症状不如前者著，但右肩痛较著，X线：液气面、右膈升高、运动受限。3.肝癌：慢、无感染，AFP(+)、B超。可并发高热或坏死感染；4.胆道感染：右上腹绞痛及黄疸，无膈肌升高运动受限液性区。五、治疗和小结原则：早期诊断，积极治疗1.全身支持：营养、水电、多次小量输血浆；2.抗生素：较大剂量用；3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：单个较大，B超定位4.切开引流途径：经腹切开引流：适于多数、保护、勿污染；经腹膜外切开：适于右叶后侧，右12肋床切口。切开引流适应症：较大者、估计有穿破可能；已穿破入胸或腹腔者；胆源性肝脓肿；左外叶脓肿穿刺污染腹腔者；慢性肝脓肿。注意点：已破入胸者，应同时引流胸腔；胆道感染引起者，应引流胆道；血源性者，应积极治疗原发灶。5.中医中药：清热解毒。本学时小结：了解肝门结构、肝脏分8段，门静脉和肝动脉双血供，有分泌胆汁、代谢、解毒和凝血等多种功能。肝脓肿细菌入肝途径有胆道、HA、PV、淋巴和直接伤口等，诊断要依靠临床表现、实验室和影像检查，并进行鉴别，治疗分非手术和手术两种，要熟悉切开引流途径和适应症。第三节 肝肿瘤第四节 原发性肝癌概述：东南沿海，中位年龄40-50岁，男多，死亡率第二。一、病因病理1.病因：与病毒性肝炎、黄曲霉素等有关；2.大体： 结节型（最常见，多伴有肝硬化)；巨块型（单个大块状，也可由许多密集结节融合，较少伴肝硬化)；弥漫型（最少见，肉眼布满结节，似肝硬化)3.组织：肝细胞型（91.5%)；胆管细胞型；混合型，(纤层板)4.转移：PV：易侵犯PV支，致肝内播散或PV主干阻塞致门高症；肝外血行转移：肺、骨、脑；淋巴：肝门LB最多，次为胰周、主A旁及锁骨上LB；直接蔓延：横膈及附件脏器；腹腔种植；二、临床表现早期：无典型症状，自诊断致死亡约半年时间肝区疼痛：半数首症，持续钝、刺或胀痛；累及横膈有右肩牵涉痛；坏死、破裂有出血症；肝大：中晚期最常见体征（95%)，结节或巨块，自己可及，局部隆起、浊音界大；全身：乏力消瘦食减腹胀，部分恶呕发热腹泻等；晚期：贫血黄疸腹水下肢浮肿皮下出血及恶病质等；转移症状：肺骨脑；少数有低血糖症、RBC增多症、高血钙和高胆固醇血症；并发症：肝性昏迷、上消化道出血、破裂出血和继发感染。三、诊断典型症状者：往往已非早期；急需详细检查者：中年以上有肝病史，有不明原因肝痛、消瘦、进行性肝大者，需查项目：AFP和B超正确率90%，有助于早期发现乃极早期小肝癌。定性检查：以AFP为代表；定位检查：以B超、CT等为代表。AFP：特点：相对专一；阳性率：30%阴性；标准：持续400ug/L、排除妊辰、活动肝病生殖腺胚源性肿瘤；异质体：小扁豆凝聚素亲和交叉免疫电泳自显影检查之；血清酶学：r-GT及同工酶、异常凝血酶a1-抗胰蛋白酶、a-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、AKP、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V、乳酸脱氢酶同工酶等可，无特异性。超声检查：大小形态部位、癌栓，84%、2cm普查工具，多普勒频谱信号（双功仪)；彩色多普勒血流成像与双功仪（三功仪)CT检查：90%、1cm，动态增强扫描；CTA:CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影：小肝癌；选择性腹腔动脉或肝动脉造影：小肝癌定位最优，血管丰富者，限约1cm，3cm；ECT：可分辨1-2cm大小病变，提高诊断符合率X线：肝影大、右膈高、受限凸起（右叶)；细针穿刺细胞学：确诊；腹腔镜或剖腹探查：必要时。鉴别诊断：继发肝癌；肝脏良性肿瘤；肝脓肿；肝脓肿；孢虫病；毗邻脏器肿瘤。四、治疗早诊早治、综合治疗；早期手术切除最有效的治疗方法1.手术治疗（分切除、不切外科、再手术、出血和移植)；2.B超引导下经皮肝穿刺肿瘤行射频、微波或无水酒精治疗、体外高能超声聚焦。适应于体小而又不能或不宜手术切除者，特别是术后复发者。3.化疗：一般不作全身化疗，仅指局部化疗；4.放疗：5.生物治疗主要是免疫；6.中医中药。手术切除适应症：1)一般情况好，无重要脏器损害；2)肝功能正常或I级，或虽II级，但经护肝治疗后达I级者；3)肝外无广泛转移者。根治切除适应症：单发的微小肝癌；单发小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌、表光、周受损肝组织50%；如超过半肝范围，可分别作局限性切除；3)左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌、边清、I、II肝门未受侵，无瘤肝组织代偿50%；4)位于肝中央区（中叶或段)的大肝癌，无瘤肝组织代偿50%；5)I或段的大肝癌或巨大肝癌；6)肝门部有淋巴结转移者，同时行清扫，难清者术后放疗；7)周围脏器受侵犯，可一并切除；远处单发转移者可同时切除。不能切除的外科治疗：肝A结扎栓塞、灌注化疗：缩小、二期切除；液氮冷冻激光汽化；微波热凝；射频消融；无水酒精。再手术治疗：早期发现复发、情况肝功好、灶局限。破裂出血：HA结扎栓塞、填塞止血、急诊切肝；输血、止血剂。肝移植：米兰标准，上海复旦标准。腹腔镜肝切除化疗：1.全身化疗：5-Fu、ADM、MMC塞替派甲氨、喃氟啶，效差少用2.肝动脉插管化疗：网膜右A或胃右A微量连续灌注5-Fu、塞替派，皮下微泵，PV插管或双管。3.肝动脉栓塞或化疗栓塞：6-8周1次共3-4次，经皮穿刺股A插管至肝固有或超选至患侧肝A,药物有MMC、Fu、顺、卡、阿、表阿、碘化油和/或明胶海绵。放疗：1-1.5Gy/日，共40-60Gy，一个照射野100cm2为宜；肝功可，无肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和静脉曲张，癌肿局限，无远处转移又不适于手术者。免疫治疗：卡介苗、自体或异体瘤苗、iRNA、干扰素、IL-2、TNF、胸腺肽、淋巴因子激活杀伤细胞（LAK)、左旋咪唑、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL)（过继免疫)。五、预后：小肝癌手术切除率80%，术后5年生存率60%-70%，3cm肝癌术后5年生存率85.3%。复习思考题1.试述细菌性肝脓肿的鉴别诊断。2.病例分析：某男，56岁。肝区疼痛不适2个