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安徽省信用担保集团有限公司县域经济增信计划备选企业调查表填表日期： 单位：万元公司名称法定代表人电话联系人姓名联系电话移动电话公司成立日期传真号电子信箱注册资本职工人数基本账户行主营业务及产品（服务）财务指标总资产净资产主营业务收入利润总额纳税实绩2005年2006年2007年2008年预计主要商业银行贷款情况银行名称贷款余额担保措施合计建设资金需求拟贷金额拟贷期限年流动资金需求拟贷金额拟贷期限年可以提供的反担保措施一、不动产1、土地： 亩。土地性质：工业用地 商业用地 综合用地 其他是否已取得土地证： 是 否2、房产：面积 平方米。是否已取得房产证： 是 否二、动产设备： 台，账面价值 万元，平均使用年限 年。三、其他其他需要说明的事项安徽省信用担保集团有限公司委托担保申请书申请单位： （公章）法定代表人： （签章）填报日期： 年 月 日企业名称企业性质行业类型注册资金实收资本营业执照号码注册时间年检时间法人代码开户银行基本帐号贷款卡号信用等级通讯地址职工人数大专以上人员比例 %法定代表人情况姓名性别年龄学历专业电话联系人联系电话占地面积 平方米建筑面积 平方米主营业务主要产品申请担保 金额申请担保 期限申请贷款用途还款来源 反担保措施 单位：万元主要指标2008年X月2007年12月2006年12月一、资产总额 1流动资产 货币资金 存货 应收账款其他应收款 2固定资产 3长期投资 4无形资产二、负债总额 1流动负债 短期借款应付票据 应付帐款 其他应付款 2长期负债三、净资产四、主营业务收入五、利润总额六、上缴税收银行意见：（签章）年 月 日项目负责人意见：项目负责人： 年 月 日 担保业务部负责人意见：部门负责人： 年 月 日项目企业评审资料一、企业基本情况1、企业简介主要包括：企业注册信息、股权结构及主要股东概况、法人代表、组织结构、人员素质、主要业务范围、历史沿革及主要业绩等；2、企业信用情况说明主要包括：银行借款是否按时还本付息，应付账款偿付情况，是否有其他不良信用记录、是否有诉讼等。3、关联企业情况介绍。如果有关联企业，对关联企业情况进行说明。二、经营者与经营情况1、主要经营者情况重点说明法定代表人、总经理及财务总监的从业背景及经历等情况。2、行业情况主要说明企业产品所属行业，行业特点及国家宏观政策对该行业有什么影响，是否符合我国的产业政策，最好说明上、下游产品行业形势、替代品行业特点等；3、企业生产经营情况主要说明企业规模、企业生产能力、行业地位、技术装备及技术能力、对生产型企业尤其注重说明研发能力，企业总体发展战略及发展能力等，企业的管理体制及管理制度、企业有生产经营上的一些优势等等。4、产品及市场主要说明产品的技术含量、知名度、市场垄断性和市场占有率等（1）、主要产品的业务流程及结算方式（2）、企业未来的市场计划及市场发展战略，与上、下游企业的业务协作等；（3）、产品的市场状况、产品特点、生命周期、技术水平，产品的市场定位包括市场范围、主要客户、销售方式及渠道等。三、财务因素反映企业近三年的财务报表及当期财务数据的明细。 单位：万元项目2008年X月2007年12月2006年12月总量指标资产总额：流动资产：货币资金应收票据应收账款其他应收款存货长期投资固定资产负债总额：流动负债：短期借款应付票据应付账款长期负债所有者权益主营业务收入利润总额净利润现金流量指标经营活动现金净流量投资活动现金净流量筹资活动现金净流量现金净流量编制报表说明：该表是针对一般性企业设制的，根据每个企业的特殊性，可以将表格随时进行调整。比如：企业的无形资产和递延资产数额较大的，在表中应反映该项资产，以在建工程做抵押的，在表中应反映在建工程的数额等。对重点财务数据做详细说明。比如：应收账款、其他应收款、存货、长短期借款金额及期限、应付账款、其他应付款、对外担保等。对于有土地使用权的企业，应包括土地出让金的金额，何时取得，计入哪个科目，有无评估增值及增值多少，计入哪个科目等。四、资金用途及还款来源主要说明企业的资金用途及企业对未来经营业绩的预测，详细阐述预测的主要依据。五、风险因素主要说明短期偿债能力风险、经营风险等，并针对风险提出可控制措施。六、反担保措施反担保的形式。用于反担保的主要有抵押、质押、第三方信用反担保。在说明时应注意以下情况：A、抵质押物是否产权清晰，是否被抵押，是否有纠纷；B、以土地抵押的，应说明土地的性质，地理位置，变现能力，工业用地能否改为商业用地等；C、以城市房地产抵押的，应说明是否是共有财产，是否有共有人同意抵押的证明等；D、机器设备抵押的，应说明是通用设备还是专用设备，以及设备的成新度、账面净值等；E、有限公司重大抵押，以及股权、专利权、商标权等质押的，应提供公司章程，同时应有董事会或股东会出具同意抵押的决议等，最好与其他抵押物一并抵押；F、个人财产抵押的，必须征得财产共有人的同意；G、以第三方做信用反担保的。信用反担保方所需要提供的基础材料与贷款方所提供的基础材料相同。重点说明信用反担保方的资金实力及到期偿还贷款的能力等。所需材料清单序号材料名称1企业申请贷款担保的报告；2填写完善的担保申请表；3营业执照复印件；4企业法人代码证或组织机构代码证复印件；5验资报告书复印件；6企业章程复印件；7贷款证及贷款卡复印件；8去年、前年审计报告及上月财务报表复印件；9已有的资信等级证书复印件；10已有的资产评估报告复印件；11法定代表人证明书、法定代表人身份证复印件；财务主管身份证复印件；如公司委托非法定代表人办理相关事项，尚需有法人授权委托书及代理人身份证复印件； 12董事会或股东会关于贷款担保（包括贷款行、贷款额及期限）与反担保措施的决议原件；13企业或项目的其他重要证明材料（税务登记证、近三个月银行对帐单、买卖合同、生产经营许可证、进出口许可证等复印件）；14本次担保期内现金流预计及项目实施时的可行性报告；15反担保措施的有关材料；16担保中心要求提供的其他材料。备注：一、贷款申请报告应当包括以下内容：1、 企业简介（内容包括企业近三年主营业务、股权、注册资本等企业基本情况的变动及变动原因简述；近三年主要业绩及大事记；企业股东简介；企业分支机构及关联企业基本情况；企业管理现状自评。）2、 企业供、产、销情况（企业生产能力、规模，结算是否正常等。）3、 主营产品、技术及市场情况（内容包括产品种类、性能、技术水平，现有科研支持条件及成果；行业情况介绍、市场前景、社会效益、竞争力分析、营销策略及客户情况介绍等。）4、 企业法定代表人、董事会成员、总经理、财务总监等个人简介（包括其主要经历、业绩及自评等。）5、 本次借款用途、还款计划、风险性分析6、 企业未来两年发展规划、经营战略，近期可能发生的变化（单位改制、主要负责人变动等。）二、上述表格中凡要求提供复印件的材料均需在验收材料时出示原件，以供查验。反担保材料清单一、抵押/质押反担保所需提供的资料：序号材料名称验收备注1抵押物/质物清单；2抵押物/质物所有权证明（发票、付款凭证、买卖合同）；3抵押物/质物价值评估材料；4抵押物/质物保险凭证(保险期间至债务清偿期届满后三个月、第一受益人为担保中心)。二、提供保证反担保的企业所需提供的资料：序号材料名称验收备注1营业执照复印件；2验资报告书复印件；3公司章程复印件及企业简介；4贷款证及贷款卡复印件；5去年、前年审计报告及上月财务报表复印件；6已有的资信等级证书复印件；7已有的资产评估报告复印件；8法定代表人证明书、法定代表人身份证复印件；如企业委托非法定代表人办理有关事项，尚需有法人授权委托书及代理人身份证复印件； 9填写完善的董事或股东名单及签字样本、法定代表人、财务负责人