PPH术知情同意书.doc

PPH术知情同意书XXX人民医院PPH术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在麻醉下进行PPH（吻合器痔环切术）术。 环状混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块，痔内外静脉丛曲张、扩张，相互沟通吻合，括约肌沟消失，使内痔和外痔形成一个整体。PPH即吻合器痔环切术，适用于重度内痔、混合痔、部分直肠粘膜脱垂的病人。基本原理是通过痔疮吻合器环状切除痔上粘膜使肛垫上移，同时切除结扎直肠上下动静脉的末端分支，使痔的血供减少，痔核萎缩。手术潜在风险和对策：医生告知我如下PPH术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1、拟行肛肠吻合器痔上粘膜环形切除+外痔及肛缘皮赘切除整形术。根据探查情况，决定具体术式，如肛门括约肌松解术、肛管息肉切除、良性肿瘤切除、肛裂切除术等可能，或联合以上多种术式可能；2、术后痔复发需再次或多次手术可能；3、术后合并肛门失禁、肛门狭窄等肛门功能障碍、直肠阴道瘘、直肠穿孔等需再次手术可能；4、术后近期（两周内）或远期（3-6个月）吻合口出血，甚至出血性休克需手术止血可能；5、术后吻合口感染并发粘膜下脓肿、盆腔脓肿、吻合钉残留、吻合口裂开、吻合口肉芽肿、吻合口瘢痕异常增生致直肠肛管狭窄、肛门功能障碍可能；6、术后肛缘水肿不消退、痔块回缩不明显、痔块脱出、粘膜脱垂及外翻、外痔血栓形成、伤口愈合延迟或不愈合、伤口生长不规则等需反复处理可能，严重者需再次手术可能；7、术后肛门疼痛坠胀、下腹坠痛、急便、大便习惯改变等合并全身异常，如合并心脑血管意外可能；8、术中术后可能发生隐性疾患突发，如糖尿病、心脏病突发或加重可能；9、术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能；10、术中因解剖变异、瘢痕严重可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；11、术中需应用肛肠吻合器一次性吻合器材料费，约1380元左右，不在医保报销范围内，需患者自负。用金属肛肠吻合器无材料费。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术