物理诊断查体30项.doc

查体30项1、气管检查：示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于甲状软骨下缘，然后向下滑动触诊气管，随后观察中指是否在示环指之间。（偏向健侧：大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤、单侧甲状腺肿大。偏向患侧：肺不张、肺硬化、胸膜粘连）胸廓扩张度：前胸廓扩张度,手掌置于前侧胸壁,拇指指尖沿肋缘对称性指向剑突.后胸廓扩张度（嘱患者双臂抱肩），双手平置于背部第十肋骨水平,拇指与中线平行,并将两侧皮肤向中线轻推.拇指尖相距2-3厘米,嘱患者深呼吸,观察双手拇指的离合度是否对称一致。（若一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张）2、肺尖叩诊：自斜方肌前缘中点,先左后右,先内后外叩诊，清音变浊音时作标记,宽46cm。（肺上界变窄、浊音：肺结核所致的肺尖浸润、纤维变性及萎缩。上界变宽、过清音：肺气肿）3、右侧肺下界定界： 6、8、10锁骨中线、腋中线、肩胛线。叩诊时，只叩肩胛线上的肺界。先嘱患者双臂下垂，找到肩胛下角确定肩胛线，做好标记后再嘱患者双手抱肩，沿标记好的肩胛线向下叩，叩诊时注意手法要平行于肋弓方向。（肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂。上升：肺不张、腹内压升高如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹）4、肺下界移动度：先嘱患者双臂下垂，找到肩胛下角确定肩胛线，做好标记后再嘱患者双手抱肩，现在平静呼吸时沿肩胛线叩出肺下界位置，后嘱患者做深呼吸并屏住呼吸，继续向下叩诊叩出肺下界最低点。待患者平静呼吸一至两个呼吸周期后，再嘱作深呼气并屏住呼吸，由平静时肺下界的位置向上叩出肺下界的最高点。肺下界的最低点与最高点间距即为肺下界移动度，正常是68cm。（减小：肺弹性消失如肺气肿，肺组织萎缩如肺不张和肺纤维化，肺组织炎症和水肿。叩不出：大量胸腔积液、积气、广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹）定数肋骨：前胸骨角为第二肋；乳头处是第四肋间。后最突出的棘椎为第七颈椎（随脖子转动）；肩胛下角连线平第八胸椎。5、肺部叩诊：从左到右、从上到下、从外到内，左右对比。从上往下移动时要体现出确定肋间隙的动作。（前胸第一到第四肋间是胸骨旁线、锁骨中线、腋前线；第五肋间是锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线。后胸每侧肩胛间区两次，肩胛下区两次。）检查后胸时被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，上半身略向前倾，注意检查肩胛间区时，扳指与脊柱平行叩诊。胸部体表标志：1、骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角（平第2肋软骨、第五胸椎）、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨（肩胛下角平第7或8肋或第8胸椎），颈椎棘突（第7颈椎）、肋脊角；2、垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线；3、自然陷窝和骨性标志：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。注意点：注意叩诊音变化。6、肺部听诊及语音共振：听诊顺序与叩诊同，每一位置听诊一到两个呼吸周期。气管呼吸音：胸外气管上面可听及，吸呼时间比约为1:1，基本无临床意义；支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1、2胸椎附近，吸呼时间比约为1:3，响亮，音调高，呈管样；支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后均可听及，吸呼时间比约为1:1，强度中等，音调中等，呈管样沙沙声；肺泡呼吸音：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝下部，肺尖及肺下缘区域较弱，吸呼时间比接近3:1，柔和，音调低，呈轻柔的沙沙声；7、胸部语颤检查：将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁对称部位，嘱被检查者用同样的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。检查位置为胸部二、四、六肋间，背部四个肺部听诊区。语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部最强，于肺底最弱。语音震颤减弱或消失：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连，胸部皮下气肿。语音震颤增强：肺泡内有炎症侵润，肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，更有利于声波传导，如空洞型肺结核、肺脓肿等。8、心脏触诊：两部法（先用右手掌至于心前区，后用示指和中指指腹同时触诊）内容：心尖搏动（5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0厘米）及心前区搏动（判断有无抬举性搏动左室肥厚体征）、震颤（提示器质性心脏病变，举例见书P135）、心包摩擦感（胸骨左缘3、4肋间，见于急性心包炎）9、叩心界：先左后右。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始、由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界叩诊先沿右锁骨中线由上到下叩出肝下界（约第5肋间），从上一肋间由外向内逐个肋间向上叩诊，直至第2肋间。对个肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离（用两把尺子）。注意测量左锁骨中线距胸骨中线距离。正常范围右界（cm）肋间左界（cm）2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）10、心脏听诊：先用膜型体件，后换钟型体件，反“R”型听诊顺序，依次为心尖区（左锁骨中线第5肋间内侧0.5-1.0cm，范围2.0-2.5cm），肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第2听诊区（胸骨左缘第3肋间）、三尖瓣听诊区（胸骨左缘第4、5肋间）听诊内容：心率（正常60-100次/分、心动过速、心动过缓）、心律（有无早搏、房颤）、心音（第一心音、第二心音及其变化）、额外心音（舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音；收缩期额外心音：收缩早期喷射音、收缩中、晚期喀喇音；医源性额外心音）、杂音、心包摩擦音11、毛细血管搏动、肱动脉听诊、血流方向检查（以前臂血管代替）（1）毛细血管搏动征： 检查：用手指轻压患者指甲末端，使局部发白。判断标准：当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征；（2）肱动脉听诊：检查：暴露病人右上肢，将手指置于肘窝处，触摸到病人动脉的搏动。将钟型体件放于搏动处进行听诊；判断标准：是否有血管杂音。（3）血流方向检查：检查：检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈。（腕部静脉也可）判断标准：如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向。12、腹部触诊（不包括肝脾）及腹壁反射（1）腹部触诊：体位：排空膀胱，取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部上抬隆起，呼气时腹部自然下陷，可使膈下脏器随呼吸上下移动。检查：医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊，自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区（注意手法）。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。浅部触诊：使腹壁压陷约1cm，用于发现腹壁的紧张度、浅表的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等（如皮下脂肪瘤、结节等）；深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达45cm，以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。包括“深压触诊”，以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛。（2）腹壁反射：检查：（注意体位）检查时，患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下（胸髓78节）、脐平（胸髓910节）及腹股沟上（胸髓1112节）的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤，（注意左右对比，先两侧上，再两侧中，最后两侧下）分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩。13、肝脏单手触诊检查：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘平行地放在髂前上嵴与右锁骨中线的交点处，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指顺势抬起并向上迎触下移的肝缘，（用示指的桡侧缘）如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。再在髂前上嵴与前正中线的交点上，用同样方法触诊。（正常肋缘触不到，剑突下3cm以内；瘦长者肋弓下1cm，剑突下可达5cm）口答内容：注意点紧（紧贴腹壁）平（与肋缘平行）下（自脐下开始）移（随呼吸上移每次不超过1cm）压（主动下压）抬（被动上抬）14、脾脏触诊（两种体位）检查：用双手触诊法进行检查，患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手置于其左胸下部第911肋处，试将其脾脏从后面向前托起，并限制胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。触不到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到。15、肝颈静脉回流征、胆囊触诊（莫菲氏征）（1）肝颈静脉回流征：检查：嘱病人头部转向左侧，暴露右侧颈静脉，右手按压右侧肋弓下缘约10秒（向肋弓处挤压肝脏），观察颈静脉扩张情况。阳性标准：松开手，若颈静脉扩张部分下降4cm以上，则为阳性。（2）胆囊触诊：检查：医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深呼吸。（胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处）阳性标准：患者因剧烈疼痛而致吸气暂停称Murphy征阳性。16、腹部移动性浊音：方法：先让患者仰卧，双腿屈曲，自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊；后嘱患者恢复仰卧位，双腿屈曲，自腹中部脐水平面开始向患者右侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者左侧卧，再度叩诊。阳性标准：患者变换体位后，原浊音点变为鼓音，说明浊音移动。意义：腹腔内游离腹水在1000ml以上时 ，即可查出。17、肝肾区叩击痛、液波震颤：肝肾区叩击痛方法：肝，肝区位置，左手贴于右胸壁外缘，右手握拳叩击左手背；肾，患者取坐位，医师用左手掌平放在肋脊角处，右手握拳叩击左手背。阳性体征：若有疼痛感，则为阳性体征意义：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核和肾周围炎液波震颤方法：患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁。为防腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。阳性体征：贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉（即波动感），即为阳性体征。意义：腹水3000-4000ml以上才可查出。18、腹部听诊：肠鸣音，在脐右下缘听诊；血管，大约在九分法的四个分界点，由上到下分别听诊肾动脉与髂动脉，腹主动脉听诊点在前正中线与肋弓下缘连线交点， 股动脉的听诊点在腹股沟韧带中点。内容：肠鸣音（右下腹，4-5次/分）、血管杂音19、测血压：方法：患者半小时内禁烟、禁咖啡，排空膀胱，安静休息至少5分钟。坐位或仰卧位，裸露上肢伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，下缘在肘窝以上约2cm，气袖中央位于肱动脉表面。将听诊器体件置于搏动上准备听诊，然后向气袖充气，边充边听，待肱动脉搏动声消失，再升高约30mmHg，缓慢下降汞柱。第一下响亮拍击声代表收缩压，声音消失为舒张压。测量两次，间隔12分钟，取最低值。气袖应包裹80%的上臂。（注意：测血压之前应检查血压计的开关、水银柱中是否有气泡、气袖内气体是否放尽，第二次测量前必须将水银柱放至0刻度处）标准: 正常血压120 80正常高值120139 8089高血压140 90轻度140159 9099中度160179 100109重度180 110单纯收缩期高血压140 9020、头颈部浅表淋巴检查：方法：医师将示中环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。顺序：耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨上注意点：颌下与颏下检查，头应偏向检查侧；锁骨上淋巴结应作完耸肩动作后触诊。21、腋窝、四肢淋巴结检查： 检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑行触诊。检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。检查顺序为尖群（腋窝顶部）、中央群（腋窝内侧壁近肋骨、前锯肌处）、胸肌群（胸大肌下缘深部）、肩胛下群（腋窝后皱襞深部）和外侧群（腋窝外侧壁）。检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。注意点：除了以上要点，还有发现淋巴结肿大时，应该注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。22、眼球运动及集合反射：眼球运动：检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检查者眼前3040cm处，嘱受检者固定头部，眼球随目标方向移动，一般按左（右内直肌CN；左外直肌CN），左上（左上直肌，右下斜肌CN），左下（左下直肌CN；右上斜肌CN）；右（左内直肌CN；右外直肌CN），右上（右上直肌，左下斜肌CN），右下（右下直肌CN；左上斜肌CN），6个方向的顺序进行，每个方向代表双眼的一对配偶肌的功能。异常意义：若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视。集合反射：嘱受检者注视1m以外的目标（通常是检查者的食指尖），然后将目标逐渐移近眼球，距眼球约510cm，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。异常意义：动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼內直肌麻痹，集合反射消失。23、对光反射：操作内容：1、直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。注意哦快进慢出意义：正常人，当眼球受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。2、间接对光反射，应以一手挡在两眼中间，用手电照射一侧瞳孔，并观察另一侧瞳孔的动态反应。意义：光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。24、副鼻窦检查： 操作步骤：上颌窦额窦筛窦1、上颌窦：检查者双手固定于受检者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。（也可用指腹叩击颧部）2、额窦：检查者双手固定于受检者头部，将双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。（也可用中指叩击）3、筛窦：检查者双手固定于受检者的两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。意义：鼻窦发生炎症出现鼻窦压痛。25、甲状腺检查（视触听）：1、视诊：观察甲状腺的大小和对称性。嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。2、触诊：峡部：双手握住患者颈部，用右手拇指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动， 判断有无增厚，判断有无长大和肿块。 侧叶：前面触诊，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，示、中和拇指同时触诊推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。3，听诊 当触及甲状腺肿大时，用钟型体件听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续静脉嗡嗡音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。甲状腺肿大分度标准：不能看出肿大但能触及者为1度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为2度；超过胸锁乳突肌外缘这为3度。26、上下肢腱反射： 肱二头肌反射：左臂，嘱患者屈曲左前臂置于检查者左臂，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指；右臂，嘱患者屈曲右前壁置于其右上方，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指。反射中枢为颈髓56节。 肱三头肌反射：手法同上，叩击位置为鹰嘴上方的肱三头肌腱。反射中枢为颈髓67节。 桡骨膜反射：双侧均为嘱患者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突。反射中枢为颈髓56节。 膝反射：检查者以左手托起患者膝关节使之屈曲约120，用手持叩诊锤叩击膝盖病故下方股四头肌腱。反射中枢在腰髓24节。 跟腱反射：嘱患者屈曲髋、膝关节，下至去外旋外展位。检查者左手将患者足部屈曲成直角，以叩诊锤叩击跟腱。反射中枢为骶髓12节。27、病理征检查 Babinski征：嘱患者下肢伸直，检查者左手握住患者踝部，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。 Oppenheim征：检查者用示指及中指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压。 Gordon征：