第十一章 危重症病人的营养支持.doc

第十一章 危重症病人的营养支持营养支持作为有效的治疗手段，在减少并发症、保护脏器功能、修复创伤组织、控制感染和促进机体康复等方面起着重要的作用。第一节 概述一、 危重症病人的代谢特点危重症病人的基本代谢变化包括内分泌改变与糖代谢紊乱、能量代谢增高、蛋白质分解代谢加速、脂肪代谢紊乱、维生素代谢变化和胃肠功能改变(一)内分泌改变与糖代谢紊乱在创伤、手术、感染等情况下，机体发生应激反应。一方面，应激反应使体内儿茶四酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加，糖异生明显加强，葡萄糖生成增加;另一方面，胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的反应性降低，使胰岛素不能发挥正常作用，而刺激组织对葡萄糖的摄取和利用，这种现象称为胰岛素抵抗，机体呈高血糖状态。在MODS的早期血糖明显升高，而高糖血症又加重机体的应激反应，形成恶性循环。(二)能量代谢增高静息能量消耗(resting energy expenditure， REE)增加是危重症病人能量代谢的基本特征。REE是病人卧床时热量需要的基数。基础能量消耗(basal energy expenditure， BEE)指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢，REE约为BEE的1. 1倍左右。高代谢是指BEE在正常值的110%以上。创伤后，基础代谢率可增加50%150%，最高可达正常时的2倍。Wilmore ( 1980)的研究表明，BEE增高的程度随创伤/惑染的原因及程度而异。烧伤面积达60%时，能量需要量增加到原正常值的210%;腹腔感染时，增加到150%左右。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染的严重程度成正比。(三)蛋白质分解代谢加速蛋白质作为功能和结构组织存在于人体，创伤/感染后因蛋白质丢失及分解代谢增加，此消耗用于维持急性应激反应所需的蛋白质与能量。而总体上蛋白质合成降低，尿氮排出增加，机体出现明显的负氮平衡。血中氨基酸谱发生变化，芳香族氨基酸(aromatic amino Elcid， AA八)和含硫氨基酸的浓度明显升高，支链氨基酸(branched chain amino acid， BCAA)的血浆水平正常或降低。BCAA/AAA的比值明显下降。研究发现，机体氮丢失量达到150- 320g(占蛋白质的8%-17%)，与机体衰弱和死亡率升高有关。 (四)脂肪代谢紊乱在创伤/感染等应激状态下，由于储存的糖原很快被耗尽，脂肪被动员供能。脂肪是人体能量的主要储存形式，通常状态下，约30%的热量由脂肪提供，每克脂肪组织能提供热量33.5 kJ，创伤/感染后，脂肪分解加速，血中游离脂肪酸、三酰甘油及甘油浓度增高，常出现高三酰甘油血症。但酮体的形成则根据创伤的种类和严重程度而有所变化。通常严重休克、创伤和感染后，酮体生成降低或缺乏。轻度创伤或感染时，酮体生成则稍增加，但往往低于非应激的饥饿状态时的1症酮体水平。. （五）维生素代谢改变维生素C缺乏，伤口愈合延迟，白细胞数量下降（六）胃肠道功能改变有研究者称肠道是创伤应激反应的中心器官。危重病人的胃肠功能发生许多改变，如消化腺分泌功能受抑制，胃肠功能障碍，蠕动减慢，病人出现食欲下降、厌食、腹胀等情况;危重病人常l并发应激性溃殇;因禁食和使用广谱抗生素，导致肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位(bacterial translocation)。此外，肠粘膜急性损伤后细胞因子的产生可导致SIRS和MODS。对肠道粘膜屏障损伤与肠道细菌移位的防治效果研究，成为目前危重症病人营养支持领域探讨的核心问题之一。二、营养状态的评定营养评定( n u tri tional assessment)是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，评估营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效的方法。(一)人体测量人体测量(anthropometry)包括身高、体重、体重指数、皮福厚度、上臂肌固、腰固、臀因等指标的测量。1.体重(body weight，BW)体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。它可代表脂肪和蛋白质这两大类储能物质的总体情况，体重改变可从总体上反映人体营养状况。测定体重时须保持时间、衣着、姿势等方面的一致，应选择晨起空腹，排空大小便后测定。同时，应注意水肿、腹水、应用利尿剂等因素的影响。体重的常用指标有:实际体重占理想体重(ideal body weight，IBW)百分比:即实际体重/IBWI00%，该值在一10%-十10%之间为正常。体重改变(%):体重改变(%)=通常体重(kg)一实测体重(kg)通常体重(kg) X 100%。近3周体重减轻5%基础体重，或近3个月体重减轻10%基础体重，提示负氮平衡。注意，应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑。体重指数(body mass index， EMI) : BMI=体重(kg)/身高2(m2)。EMI是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。正常值为18-25， BMI18是营养不良的重要指标。2.皮褶厚度(skin fold tl山knes)人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量，并间接反映热量代谢变化。皮褶厚度的测定部位有上臂肱三头肌、肩胛下角部、腹部、髂嵴上部等。临床上常用三头肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness， TSF)测定。正常参考值男性为12.5mm，女性为16.5mm。实测值在正常值的90%以上为正常，80%-90%为体脂轻度亏损，60 % -80%为中度亏损，60%为重度亏损。3.上臂围和上臂肌围 (1)上臂围(arm circumference， AC):测量时，被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测I量。软尺误差不得大于0.lcm。(2)上臂肌围(arm muscle circumference,AMC),AMC=AC3.14TSF。其可间接反映体内蛋白质储存水平，它与血清白蛋白水平相关。研究发现，当血清白蛋白2.8 g%时.，8 7%的病人出现AMC减小。参考值男性为24. 8cm，女性为21.0cm。实测值在参考值的90%以上为正常，80%-90%为轻度营养不良，60%-80%为中度营养不良，小于60%为重度营养不良。(二)生化及实验室检查1.蛋白质测定(1)内脏蛋白测定:是蛋白质营养状况测定中极其重要的方法之一，血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常用指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、甲状腺结合前清蛋白和视黄醇结合蛋白，其中血清白蛋白应用最广，持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。正常值为3545g/L，若35g/L为营养不良，2g/L)和甲状腺结合前清蛋白(正常O. 20. 3g/L)的半衰期分别为8天和1.3天，对了解近期的营养变化更有用。 (2)肌断身高指数(creatinine height index， CHI):是衡量机体蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为连续3天保留24小时尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较所得的百分比即为CHI。评定标准为90%为正常，80% 90%提示瘦体组织轻度缺乏， 60 % -80%提示中度缺乏，3者，可考虑蛋白质营养不良。2.免疫功能评定细胞免疫功能在人体抗感染中起重要作用。蛋白质热量营养不良常伴有细胞免疫功能损害，而增加病人术后感染率和死亡率。(1)总淋巴细胞计数(total lymphocyte count， TLC):是评定细胞免疫功能的简易方法。计算公式为:TLC=淋巴细胞百分比白细胞计数。TLC20 X 108 /L者为正常， (1220) X 10K /L者为轻度营养不良，(8-12) X 108 /L者为中度营养不良，5mm为正常。常用抗原包括链激酶/链道酶、流行性腮腺炎病毒素、白色念珠菌提取液、植物血凝素和结核菌素试验 ( OT，1 : 2 000)。 (三)临床检查临床检查是通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏的体征。目的在于发现下述情况，判定其严重程度并与其他疾病鉴别:恶病质;肌肉萎缩;毛发脱落;肝肿大;水肿或腹水;皮肤改变;维生素缺乏体征;必需脂肪酸缺，乏体征;微量元素缺乏症等。在发现这些营养不良表现的同时，还须找出这些表现与饮食等因素的关系。(四)综合营养评定单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数(prognostic nutritional in-dex，PND、营养评定指数(nutritional assessment index， NAI)、主观全面评定(subjective globalassessment， SGA)和微型营养评定(mini-nutritional assessment， MNA)等。此处不再赘述。判断病人有元营养不良，应对其营养状况进行全面评价。营养不良可分为轻、中、重三种程度，其简易评定方法见表11-1。三、营养支持的原则(一)确定应激程度(一)确定应激程度Cerra将应激程度分成三级，以便于正确判断病情(表11-2)（二）计算能量需要量一般地，病人能量的总需要量为104. 5 146. 3kJ或2535kcal/(kg d)，但根据病人的个体差异和病情不同，可通过以下方法计算能量需要量。1. Harris-Benedict公式可用于估计BEE，即:男性BEE=66.5十13. 7W+5. 0H6. 8 A女性BEE=66.5十9. 6W十1.7H4.7ABEE单位为kcal(lkcal=4.18kJ)。其中W为体重(kg)， H为身高(em)， A为年龄(岁)。在计算时对长期禁食、卧床者，能量消耗比估算值少10%15%，对有发热、应激和活动时，能量估计值应增加.称之为实际能量消耗(actual energy expenditure， AEE)，其计算公式为:AEE= BEE AF IFTF。其中AF为活动系数，IF为应激系数，TF为体温系数，以正常体温37的体温系数为1. 0，体温每增加1C，系数增加0. 1(表11-3)。如体温38C取1.1， 39C取1.2。（表）2.体表面积(BSA)能量计算公式总能量供给也可通过BSA近似计算出，即:能量需要=850BSA。其中BSA = HO 725 W0.4253 7. 184 10-3，单位是m2，H是指身高（cm）， W是指体重(kg)。3.血液流变学能量计算公式对于肥胖或严重消瘦者，因其机体构成成分发生了很大变化，运用Harris-Benedict公式很难预测其能量消耗，故可根据血液流变学估计能量需求。计算公式为:能量需要=心输出量(L/min) X血红蛋白(g/ dl) X(动脉血氧饱和度一静脉血氧饱和度) X 95.2。(三)确定各种营养物质的供给量1.非蛋白供能物质的供给童在进行营养支持时，以葡萄糖、脂肪共同供能为首;毡，其比例应根据病人的代谢状况、疾病特点等情况确定。糖与脂肪热量比可为1 : 13 : 1，即糖非蛋白质热量中比例占50%-75%，脂肪在非蛋白质热量中比例占25%50%，或者说糖占总热量比例40%60%，脂肪占总热量比例20%40%。葡萄糖的供给量不宜超过300400g/d，成人每日为6g/kg体重。而脂肪乳剂所提供的脂肪量，通常每日不宜超过2. 5g/kg，但有研究认为每日500ml脂肪乳剂可能是最低的需要量。2蛋白质供给量应根据机体氮平衡的情况确定蛋白质的供给量。正常情况下，氮的每日需要量为o. 20g/kg，摄入1g氮约需6. 25g蛋白质。在有严重分解代谢存在的病人，氮的摄入量应相应增加，最高可达每日o. 35g/kg，最低每日不得低于O. 16g/kg。在补充蛋白质时，必须同时给予适量的非蛋白质热量(糖、脂肪)，以避免蛋白质作为热量被消耗。较为经典的热氮比为150 keal : 1g氮。在严重应激下，每日提供的非蛋白热量为35kcal/kg，热氮比应适当缩小，不超过100 : 1。一般来说，蛋白质的供给量可按总热量15%20%估算。3.常量和微量营养素的供给量微量营养素包括水溶性和脂溶性维生素、必需微量元素和其他无机盐。现有商品化的复合多种维生素和微量元素制剂，应用安全、方便。在感染、手术等应激状态下，机体对部分水溶性维生素的需要量增加，可适当增加供给量;而脂溶性维生素长期s过重提供可在体内蓄积中毒，所以输入量不应超过膳食日许可量。(四)确定营养支持方法可经肠外营养(parenteral nutrition， PN)、肠内营养(enteral nutrition，EN)或两种途径共用等方法进行营养支持治疗。若病人的肠道结构和功能完整，应首选肠内营养。但危重病人多有胃肠功能减退，常首选肠外营养。为防止长期PN造成胃肠道功能减退，可逐步从PN过渡到EN，其营养支持大致分为四阶段:肠外营养与管饲结合;单纯管饲;管饲与经口摄食结合;正常肠内营养。根据病人的临床情况，营养支持的程序与方法选择应个别制定，选择肠外营养者需确定周围静脉还是中心静脉营养，肠内营养者也需确定输注途径和方式。四、营养支持的适应证凡病人存在营养不良、创伤或重度感染等病情，7天内无法正常进食者都可认为是营养支恃的适应证。1.重度的系统性炎症反应如大面积烧伤、闭合性颅脑损伤、严重多发伤、复合伤、重度服毒血症等处于高分解代谢状态的病人。2.胃肠道功能障碍如:胃肠道梗阻，如食管、责门和幽门的癌肿等梗阻性病变，高位小肠梗阻，新生儿胃肠道闭锁等;高位胃肠道瘦，如食管和消化液经皮肤瘦口大量漏出，无法为小肠所吸收;短肠综合征，如小肠广泛切除后，肠粘膜面积锐减致吸收不良;肠道炎性疾病或术前准备时，如溃殇性结肠炎和克罗恩病活动期;严重腹泻，顽固呕吐的病人。3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者。 4.急性坏死性膜腺炎的病人，往往需要较长时间禁食，并常伴有腹腔感染和胃肠功能低下。 完全胃肠外营养(total parenteral nutrition， TPN)是综合治疗中不可缺少的组成部分。5.中、重度营养不良病人需接受影响消化道功能的治疗和手术的围手术期应用。6.轻度肝、肾功能衰竭者，采用特殊配方的营养组合行TPN支持。e 第二节 营养支持方式营养支持方式分肠内营养和肠外营养两种。EN可利用胃肠道功能提供全面营养，它有符合生理、较经济和安全的优点，对具有胃肠道功能的病人应作为首选。PN为经静脉给予营养，适于胃肠道功能丧失无法利用者。一、肠外营养(一)肠外营养液的配制1.配制环境和设备要求肠外营养液应在洁净环境和严格无菌操作下自己配制(1)配制室:应设有专门的配制室，内有防尘设备、紫外线或电子灭菌灯、电子空气消毒器。配置室需经过空气消毒，用含有氯己定(洗必泰)的75%乙醇擦拭操作台，地面进行消毒拖净，操 作时避免人员来回出人。(2)超净工作台(又称层流空气洁净台):是根据空气层流的原理来防止污染，使局部环境空气达到高度净洁的设备。超净台的洁净度等级为100级，操作区的气流速度为O.30.6m/ s，工i作台台面震动2m，噪音65dB。超净台启动20分钟后，其台面可达到无尘、无菌，为配制肠外营养液提供洁净、无菌的安全环境。(3)配制室的监控:监控指标有压力、温度、相对湿度、换气次数以及空气微粒数。细菌培养用平板法监测微生物。2.配制方法近年来主张将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素等各种营养液混合于密封的元菌3L输液袋中，称为全营养混合液(total nutrient admixture， TNA)或全合一一营养液(all in one， AlO)。其优点为:全部营养物质混合后同时均匀输入体内，有利于更好地代谢和利用，增加节氮效果;简化输液过程，节省护理时间;降低了与肠外营养有关的代谢性并发症发生率;配置时不需要用进气针，减少被污染和发生气栓的机会。该营养液既可经中心静脉又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中进行TPN治疗的一种非常成功的方法。TNA液的配置步骤为:按医嘱备好所有的药液并检查3L袋;将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液或氨基酸中;将磷酸盐加入另一瓶葡萄糖液或氨基酸中;将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中;用3L袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序进行混合，并不断地摇动使之均匀混合。混合后的葡萄糖最终浓度为10%20%，能获得相容性稳定的TNA液。配制TNA液时应注意:现配现用。配好的TNA应在2448小时内输完，暂不使用时要置于4C冰箱内保存。钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应产生磷酸钙沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后应检查有无沉淀生成，确认无沉淀再加入脂肪乳剂。加入3L袋的溶液应超过1.矶，葡萄糖最终浓度23%，阳离子浓度 150mmol/L，其中Mg2+浓度3.4mmol/L，Ca2+浓度20%)、低脂肪型(5% -20%)及极低脂肪型5%)二类。脂肪来源，包括LCT或MCT或LCT+MCT混合物。吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或LCT十MCT供热为宜。膳食纤维含量，对于长期接受肠内营养且使秘者极为重要。乳糖含量，乳糖不耐受者宜用元乳糖膳。电解质、矿物质及维生素含章，根据需要补充。剂型、价格等。3.肠内营养制剂的选择标准影响肠内营养制剂选择的因素很多，包括:病人年龄;临床诊断及治疗(包括药物与营养素关系，配伍禁忌等);病人营养状况(性质和l程度);病人代谢状况，其热量及营养素需要量;能影响胃肠道功能的膳食物理性质(女IJ渗透压等);病人胃肠道功能;能引起变应性的蛋白质原料;有无乳糖不耐受症;有元脂肪吸收不良;投给途径。(四)肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态及胃肠道功能。1.口服是最经济、最安全、最简便的投给方式，而且符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳食能满足大多数病人对各种营养素的需求。不能主动经口摄食或经口摄食不足的病人，则可通过其他方式进行肠内营养治疗2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养途径接受营养治疗不超过4周的病人，最理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃管。此喂养途径简单易行，是临床上使用最多的方法。其优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。.3胃造瘦术常用于较长时间不能经口进食者，这种方法接近正常饮食，能供给人体所需耍的营养物质，方法简便。常用方法:剖腹胃造瘦术:暂时性胃造瘦用于各种原因引起的食管狭窄，严重的口腔、咽部或食管损伤等，可经胃造瘦供给营养。永久性胃造瘦常用于晚期食管癌;于梗阻而又不能切除者。长期昏迷、吞咽反射消失者亦适合由胃造瘦术供给营养。经皮内镜辅助的胃造瘦术(percutaneous endoscopic gastrostomy， PEG):是近年来发展起来的新型胃造瘦方法，具有不需剖腹与麻醉，操作简便、创伤小等优点，适合于需长期肠内营养病人。PEG置管完成6-8小时后，才可开始经胃造瘦管进行喂养。每次应用前后，要用生理盐水冲洗管道。如要拔除胃造瘦，应在2周以后，待窦道形成后才能拔除。4.空肠造瘦术为临床上肠内营养治疗应用最广泛的途径之一，优点为:因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低;肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行，对胃、十二指肠外瘦及膜腺疾病者尤为适宜;喂养管可长期放置，适用于需长期营养治疗病人;病人可同时经口摄食;病人元明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。空肠造瘦可在剖腹手术的同时完成，亦可单独施行。也可经皮内镜空肠造瘦术(percutaneous endoscopic JeJunstomy，PE)，操作结束后可通过摄X线片以证实喂养管的位置。 (五)肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式有一次性投给、间隙性重力滴注和连续性经泵输注三种方式。具体采用哪种方法取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养素的需要量。1.一次性投给将营养液用注射器缓慢地注入喂养管内，每次200ml左右，每天6r-.-8次。该方法容易引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐，病人难以耐受，目前临床上已很少使用。仅适合于经鼻胃置管或经胃造矮的病人。2.间隙性重力输注将营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与肠道喂养管连接，藉重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每天4r-.-6次，每次250r-.-500时，速度为20 30ml/ min，每次持续3060分钟。此法临床上常用，适用于鼻饲的病人。优点是病人有较多的自由活动时间，类似正常饮食，耐受性好。3.连续经泵输注用输液泵将要素饮食输入胃和小肠内的方法，适用于十二指肠或空肠近端喂养病人。临床上多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始输注时速度宜慢，浓度宜低，从4060ml/h逐渐增至100-150ml/h，浓度亦逐渐增加，以便胃肠道逐步适应，耐受肠道营养液。临床实践表明，连续经泵滴注时，营养素吸收较间隙性输注佳，大便次数及大使量也明显少于间隙性输注，病人胃肠道不良反应也较少，营养效果好。代谢支与代谢调理(一)代谢支持1.代谢支持的提出严重创伤、感染等应激后机体的代谢改变已成为近年来日益关注的课题。随着人们对机体在严重应激状态下代谢改变认识的加深及其与饥饿性代谢反应的区别，.a. I 1987年Cerra首次提出了代谢支持(metabolic support)概念。代谢支持是营养治疗在代谢亢进在病人具体应用中的发展，其观点是在严重分解代谢状态下，一方面提供病人适量的营养底物，防止因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能。另一方面也要避免因过量的营养供给而加重机体各器官结构和功能的损害。危重病人营养治疗的主要目标是满足机体代谢过程中能量和蛋白质增加的需要，尽量减少营养物质的丢失，维持机体重要脏器的结构和功能。营养支持与代雪|谢支持的区别表1营养支持与代谢支持的区别2.代谢支持的应用在代谢支持中，有效的蛋白质补充和提供一定量的热量以维持细胞群体和适量的蛋白质合成，对机体抗病能力的提高非常重要。其具体应用原则是:(1)支持的底物由糖、脂肪和氨基酸混合组成。(2)热量供给适中:危重症病人热能供给的依据是机体静息能量消耗量。非蛋白热卡供给以35-40kcal/kg为宜，非蛋白热卡与氮的比例不超过100 : 1。其中40%的非蛋白热量应由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。严重应激状态下的危重病人，葡萄糖供给量应低于300-350g/d，输入速度应低于（45mg/(kg min)，脂肪乳剂占非蛋白质热量比例在30%-50%。脂肪乳剂与葡萄糖合用，不仅有利于保持氮平衡，起到省氮效应，还可以防止呼吸衰竭。监测呼吸商评价热量供给是否合适。呼吸商1时，提示热卡过量;呼吸商在0.8-0.9之间时，说明热能供给适中;呼吸商O. 7时，说明热能供给不足。 (3)增加蛋白质供给和利用，调整氨基酸的成分比例:氮摄入量提高至O. 3-0. 35g/ (kg d);中等或严重应激状态时，氨基酸需增加2-3g/(kg d)才能达到氮平衡，增至34g/ (kg d)才能获得正氮平衡;减少AAA，增加BCAA。 （4）及时调整电解质组成(二)代谢调理1.代谢调理(metabolic Intervention)的提出 1984年Rennie首先提出药理学调理或治疗调理，其基本目标在于调节蛋白质合成和分解过程。1988年Shaw等应用核素示踪法研究糖、蛋白质及脂肪代谢，结果发现生长抑素、纳洛酬、雷尼替丁、盼妥拉明能降低蛋白质分解率，从而提出了代谢调理的概念。代谢调理是指在营养治疗的同时应用某些药物或生物制剂来抑制应激时机体分解激素或细胞因子的产生，调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白质分解，使机体物质代谢朝有利于康复的方向发展。代谢调理是营养治疗在代谢亢进时的发展和应用。2代谢调理的途径根据目前对高分解代谢机制的认识，代谢调理的途径有:应用合成 激素:如生长激素、膜岛素、类固醇激素等促进细胞生长与蛋白质的合成。拮抗分解激素:如生长抑素、受体阻滞剂如盼妥拉明、纳洛因同等。拮抗细胞因子:如抗肿瘤坏死因子抗体(TNF-Ab)等。拮抗细胞内机制:如环氧化酶抑制剂巧|味美辛、组织蛋白酶抑制剂等。 (三)危重病人营养支持的新策略一一免疫营养近年有学者提出根据各器官、组织不同的代谢特征进行营养治疗的概念，开始强调特殊营养物质及其营养效率的重要性，认为可通过提供一些特殊营养物质，利用其药理学作用而达到治疗和调节机体的代谢和免疫功能的目的，即营养药理学或免疫营养学(immunological nutrition)。下列为近年来这方面的研究热点。1.谷氨眈胶是体内含量最丰富的非必需氨基酸，约占总游离氨基酸的50%。它是肠粘膜细胞、淋巴细胞等的主要能源，对粘膜细胞完整性以及预防肠源性感染有重要意义。近年来越来e越多的动物实验和临床研究结果均证实，谷氨眈胶(glutamine， Gln)强化的营养治疗不仅能改善机体代谢、氮平衡，促进蛋白质合成，增加淋巴细胞总数，改善机体免疫状况，而且可增强肠道免疫屏障功能，减少细菌移位。2.精氨酸对免疫反应有多种作用。如促进膜岛素、生长素分泌和伤口愈合，促进生长发育，改善氮平衡，直接作用于胸腺及T淋巴细胞，提高细胞免疫。在危重病人营养液中加入精氨酸可缩短住院日，改善抗原诱导的淋巴细胞增殖反应。3.-3多不饱和脂肪酸(-3PUFA)不仅可调节机体免疫状况，如减少炎性介质的产生、抑制炎症反应等，还具有调节脂肪、糖及蛋白质代谢的功能。临床资料显示:肠外或肠内营养时用含-3PUFA的鱼油可减低创伤、感染后病人的代谢率，减少蛋白质的消耗，改善机体的免疫功能4.其他如生长激素及生长因子、短链脂肪酸、核昔酸等。 第三节 营养支持的监护营养支持的监护是营养支持的重要组成部分。监护的目的，一是了解营养治疗效果、及时发现问题并调整治疗方案，提高营养支持的效果。二是及时发现、预防和处理可能发生的并发症。故应作好严密的监测和高质量的护理。一、 营养支持效果的监测(一)肠外营养支持的监护1.常规监护(1)体重:监测体重有助于判断病人水合状态和营养量的供给是否合适。每天体重增加超过250g，说明可能存在体液潴留。当输入液体过量引起右心衰竭，应调整液体输入。静脉营养的前2周，每天测体重一次;以后每周测定1次。 (2)体温:监测体温能及时了解感染等并发症。每日测量体温4次。如病人出现高热、寒战; 等，应及时寻找感染源，进行抗感染治疗。 (3)输入速度:最好用输液泵。记24小时尿量，测定总出入液髦。(4)营养评价:每例病人应有临床观察表格，逐日填写平衡记录表，平衡表是了解肠外营养支持的重要依据。在静脉营养期间应进行营养状态的动态评价。 (5)环境的监护:保持环境清洁，物品每日用消毒液擦拭;空气清新，注意通风;床铺清洁，污染的衣、单应立即更换。2.特殊监护 （1）中心静脉插管后监护:中心静脉插管应通过X线片予以证实其导管尖端是否在下腔静脉的根部;插入导管处的皮肤应经常更换敷料，每周23次，并用腆伏做局部处理;每次治疗结束时应用生理盐水冲洗中心静脉导管，防止堵管;定期更换中心静脉导管。(2)实验室监护(表11-5)。(二)肠内营养支持的监护1.喂养管置管的监护喂养开始前，必须确定导管的位置。胃内喂养管可通过吸出胃内容物而证实，十二指肠或空肠内置管可借助X线片或内镜定位而确定。导管内抽l吸物的pH值测定对确定导管位置亦有价值，如为碱性说明导管在十二指肠内，如为酸性说明在胃内。保持喂养管固定可靠，防止脱落。注完饮食后，胃管末端用纱布包好夹紧，固定于病人床旁。保持喂养管通畅，在每次喂养前后均要用生理盐水冲洗喂养管。每次冲洗的液量至少为50ml。每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，防止喂养管位置不当或长期置管引起的并发症。2.胃肠道状况的监护监视IJ胃内残留液量:最少每4小时测定一次，保证胃内残留液少于150时，以防引起误吸。胃肠道耐受性的监测:胃肠道不耐受表现有腹痛、腹泻、腹胀。降低输入速率或营养液浓度，保持一定的温度及防止营养液的污染，可使病人逐步适应。3.代谢方面的监护肠内营养出现代谢性并发症的机会较少，但亦需要周密的监测。每日应记录病人的液体出入量。 营养开始阶段，应每日查尿糖及酬侬，以后可改为每周2次。I 定期测定血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等。一般开始时每3天测1次，以后可每周测1次。 定期查血糖、尿素、肌断、纳、何、氯、钙、筷、磷、碳酸氢盐，开始阶段每2天测重1次，以后每周测1次定期进行全血细胞计数及凝血酶原时间测定，初期每周2次，稳定后每周1次每天留24小时尿，测尿素氮或尿总氮，必要时行尿钢、制、钙、续、磷测定，病情稳定后可每周留尿12次测以上指标4.营养方面的监护营养方面监测的目的是确定治疗效果，以便及时调整营养素的补充量。治疗前应对病人进行全面的营养状况评定，根据病人的营养情况确定其营养素的补给量。体重、TSF、AMC、TLC应每周测定1次，长期肠内营养者2，-.，3周测1次。 测定内脏蛋白，如清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白等。一般开始营养时应每周测1次，以后据病情每12周测定1次。 氮平衡在初期应每天测定，病人稳定后可每周测1-2次。对长期行肠内营养者，可根据病人情况对容易出现缺乏的营养素，如钵、铜、铁、维生素Biz、叶酸等进行不定期测定。二、营养支持的并发症及其防治(一)肠外营养支持的并发症1.穿刺插管引起的并发症(1)损伤:包括气胸、血胸、皮下气肿、血管神经损伤等。在插管中，掌握熟练的操作技术，严格操作规程，注意动作轻柔，损伤的并发症是可以避免的。(2)空气栓塞:见于穿刺过程或更换输液器具时，有时也可发生在液体输完未及时补充，预防措施包括:严格遵守操作程序，插管穿刺时病人应处于头低位，使上腔静脉充盈，置管日才病人屏气，置管过程中应快捷并及时连接输液管道;加强巡视，及时添加液体，当穿刺插管或更换输液器具时，嘱病人不要深呼吸，小儿应避免哭闹;更换输液器具时，可将导管放在心脏水平以下，以减少空气吸入机会;如发现有空气吸人，应迅速捏住导管，用注射器将空气抽出。(3)导管意外:包括导管栓塞、导管异位、导管断入心脏和肺功脉等。应选择柔软的硅胶管，而不用硬塑料管。导管插入后，应用X线片定位，如发现异位，应予调整。2.感染并发症导管引起局部或全身性感染是肠外营养i的主要并丛:3。常见的是化胀I生 静脉炎，严重者可引起陈毒症，且发生局部及全身真菌感染的机会较多。感染的主要原因为插管时污染或伤口污染、输入器具或溶液污染和静脉血栓形成等。预防措施包括:插管或更换导管入口处敷贴时应严格元菌操作。选择柔软光滑的导管，操作要轻柔，以防损伤静脉内膜。导管一经固定，不能随意拉出或插进。如导管阻塞，应将其拔出，不可冲洗不口继续使用。避免从导管抽血或输血及其制品。输液溶液应新鲜配制，输液袋应每日更换。如果病人出现寒战、高热等症状而原因不明时，应考虑导管相关的感染，此时应立即拔管，将拔出的管尖进行培养，明确致病菌，以针对性地进行抗菌治疗。3.代谢性并发症 (1)高血糖和高渗性非自同症性昏迷:发生高血糖的