肛肠外科新进展.doc

肛肠外科新进展十二，排便困难 有相当多的慢运行便秘病人有小肠运动功能不良。还不清楚是否小肠运动功能不良指示慢运行便秘病人手术后的效果不好。一篇来自瑞典的研究（ DCR2004 ， 47 ： 47-96 ）研究了结肠切除和回直肠吻合在正常的和异常的十二指肠前方 antroduodenal 测压的发现： 17 个连续的病人因患顽固性慢运行便秘被介绍来做次全结肠切除。所有病人做一套诊断性检查，包括全肠道运行时间，肛门直肠测压，十二指肠前方测压，肛门括约肌肌电图，气囊逼出试验，和排粪造影。 5 年后随访，手术后的便次明显增加，从平均 0/ 周增加到平均 30 次 / 周。腹痛减少， 54% 的病人仍然还有腹胀。长期随访有 86% 的病人手术后有总体改善，尽管在这些病人中有相当比例还有痛和腹胀，十二指肠前方测压正常的 7 个病人手术结果都是好的和极好的，但十二指肠前方 l 测压不正常的病人中只有 5/9 个达到手术后结果良好。结论是手术前十二指肠前方测压正常的慢运行便秘病人手术后长期随访结果良好。 已经显示生物反馈训练是有效的治疗盆底协调不良的方法，至少在短时间内是这样。长期的效果很少知道，特别是在有慢运行便秘的病人，几乎没有研究。一篇来自意大利的研究（ DCR2004 ， 47 ： 90-95 ）用客观的方法评价生物反馈和肌肉训练在盆底协调不良和慢运行便秘病人的中期和长期效果。 24 个便秘病人进入研究（ 14 个盆底协调不良， 10 个慢运行）对通常的治疗方法没有反应。治疗前和肌电图生物反馈和肌肉训练 3 个月后做临床评价和肛门测压；生物反馈训练后 1 年进行临床会见。有慢运行便秘的病人生物反馈后 1 年，重做结肠运行时间测定。结果：在 3 个月评价时临床参数（腹痛，摒便，便次 / 周，泻剂使用）两组病人都有显著的改善。肛门测压参数仍然没有改变，但盆底协调不良组有显著感觉阈值下降和在慢运行便秘组有最大直肠耐受容量下降。在 1 年时 50% 的盆底协调不良的病人仍然维持生物反馈的有利效果，而只有 20% 的有慢运行便秘病人有同样的效果，而且后者的结肠运行时间测定没有改善。结论是有盆底协调不良的病人生物反馈训练似乎有持久的利益而在有慢运行便秘的病人，这一利益只在短期有。 盆底协调不良在便秘病人中常见，虽然盆底协调不良的标准治疗是生物反馈训练，然而长期研究显示有相当一部分病人仍然还有症状。一篇来自意大利的研究（ DCR2004 ， 47 ： 346-353 ）试验用高频电刺激治疗便秘和盆底协调不良。连续 30 例严重便秘和盆底协调不良的病人进入研究，临床的和仪器的（结肠运行时间，肛门直肠测压，排便造影，气囊逼出）评价实施于治疗前和治疗一年后。结果总共有约 50% 的病人显示治疗有明显的改善效果，无论从临床的或仪器如肛门直肠测压，排便造影，气囊逼出的方面看。但利益只限于结肠运行时间正常的病人。结论是由于电刺激方法是相对的简单、无痛的和有效的方法，它可以代表一个辅助的治疗设备用于治疗结肠运行时间正常的盆底协调不良的便秘患者。 排便困难出口梗阻中的直肠前突的治疗仍然有不少问题。一篇来自法国的回顾性研究复习一组 71 例经肛修补的直肠前突病例，问卷调查评价功能结果。随访时间从 30 128 （平均 74 30 ）个月。用生存率分析模型评价复发，用 Coxs 比例危险模型测定最佳的复发预测因素。结果有 29/71 个病人直肠前突复发， 6 例直肠前突复发伴有肠膨出。 最佳的复发预测因素是手术后 2 个月症状依然存在。手术前手压助便虽然同复发有关系，并不是独立的复发预测因素。手术前排便造影的参数不影响手术的临床效果，手术前的测压值也不决定哪个女性可能在手术后数年发生失禁。结论是经肛直肠前突修补的结果可能随着时间的延长进行性变坏，复发率高达 50% 。手术前临床的排便造影的或测压的参数在辨认哪些女性有复发危险方面并无帮助。 没有最佳的方法来修补直肠前突，然而近来用环状的痔订书机枪的兴趣激起了用订书机治疗直肠前突的兴趣。一篇来自新加坡的研究报告了用订书机黏膜切除治疗直肠前突的早期经验（ DCR2004 ， 47 （ 11 ）： 19978-1981 ）。总共治疗 7 个病例（中位数年龄， 45 （ 31 62 ）岁；全部女性）。所有病人有排便不尽感， 4 个需要用手指经阴道操作，所有病人试用过各种轻泻剂帮助排便。手术包括两个荷包缝合和一次吻合枪的激发。 没有发现有围手术期的并发症。中位数随访 6 （ 1 10 ）个月，所有病人都能够排便而没有困难，也不需要手指经阴道操作。手术后没有病人需要用药物帮助排便。这些手术后早期结果鼓励使用订书机黏膜切除治疗直肠前突。 有一篇意大利的 9 个中心联合的研究（ DCR2004 ， 47 （ 8 ）： 1285-1297 ）报告了他们设计和评价用 33-mm 环状订书机两次经肛门治疗内套和前突联合的出口梗阻的安全性和有效性。 2001 年 1 10 月， 90 例出口梗阻做了这样的手术，平均随访 16.3 2.9 月。对 58 例多产的女性做了如下检查：用便秘记分和失禁分级系统打分，临床检查，排便造影，肛门测压和肛门超声。结果手术时间和住院时间是短的（分别是平均 43.3 8.7 分钟和 2.1 0.8 天）。手术后的疼痛是轻的。平均恢复正常活动的时间是 10.2 4.5 天并发症有 17.8% 的排便急迫， 8.9% 的气体失禁， 5.5% 的尿潴留 4.4% 的直肠出血， 3.3% 的吻合狭窄，和 1.1% 的肺炎。所有的便秘症状都有改善（ P0.001 ），没有控便变坏。没有性交困难的陈诉。手术后的排便造影中可以看到在低位直肠吻合部位的轮廓上有两个切迹，而套叠和前突则不见。肛管的压力没有明显变化，而直肠的顺应性则恢复正常（ P0.05 ）。手术没有在多产的女性造成括约肌损伤。手术的结果在 1 年的时候 90 人中优秀的有 48 人，良好的 33 人，一般好的 5 人，差的 4 人。结论是这一新的技术在治疗内套和前突联合的出口梗阻时似乎是安全和有效的。要证实这一点还是需要随机试验。 一篇来自法国的研究介绍用直线订书机经肛修补前突的经验（ DCR2004 ， 47 （ 6 ）： 889-894 ）。 1989 1999 年间 21 例有症状的直肠前突病例经肛用直线订书机修补前突。修补时平均年龄 52 岁。中位随访时间 58 个月，询问病人关于目前便秘，通便剂使用，失禁，阴道指压，存在阴道突出，疼痛，出血和性交困难的情况。手术后过程所有病人都平稳。 16 例（ 76% ）消除了症状。手术减少了梗阻性排便症状（术前 21 比术后 5 ， P0.001 ），阴道指压（术前 21 比术后 6 ， P0.001 ）， 3 例（ 14% ）症状没有改善， 2 例在症状复发之前 3 年有暂时性的症状改善。结论是直线订书机经肛修补前突是容易的和安全的有用的纠正有症状的直肠前突的方法，可以期待长期的成功的效果。 直肠造影时直肠套叠是常见的发现，它的意义一直是有争论的。为确定造影有直肠套叠的病例的临床和生理学特点，和哪些症状在评价直肠造影时可能有预测价值，一篇来自英国的研究（ DCR2005 ， 48 （ 4 ）： 824-831 ）回答了以上问题。总共 896 例病人做排便造影，从中分出 3 个组：孤立的直肠套叠（ n=125 ），孤立的直肠前突（ n=100 ），和两者兼有（ n=152 ）。多变量分析以辨别那些症状可以预测在排便造影时可能有这些发现。 RESULTS 肛门直肠疼痛和脱垂症状有高度预测价值预测孤立直肠套叠超过预测直肠前突的（比数比， 3.6 ， P=0.006 ；比数比， 4.9 ， P0.001 ），或超过预测两者兼有。（比数比， 2.9 ， P=0.02 ；比数比， 2.4 ， P=0.03 ）。洗手回访 toilet revisiting 症状伴有直肠肛门套叠发现（比数比， 3.55 ， P=0.04 ）。虽然直肠造影时观察到的有机械梗阻套叠的病人比无梗阻的套叠的排便缓慢和不完全（ P0.001 ），但没有症状预示这些排便造影的发现。结论是 虽然某些症状能够预测直肠套叠的发现，但与直肠前突有很大重叠。直肠造影时观察到的梗阻排便与排便症状没有联系，因而根据直肠造影的发现来选择手术治疗可能是不合逻辑的。 梗阻性排便的病人既有运动方面的功能不良，又有感觉方面的功能不良。尽管排便的急迫感还是保留，梗阻性排便病人失去了排便前的由结肠传播而来的压力波的频率和幅度的增长。这一观察可以被解释为既由于直肠感觉阈的改变或由于结肠运动装置的功能不良。一篇来自澳大利亚的研究（ DCR2005 ， 48 （ 9 ）： 1777-1784 ）用测量直肠阈值和近端结肠对直肠的机械和化学刺激的反应的方法，检验了如下的假设，即中枢对直肠刺激的感觉是增强的而近端结肠对直肠刺激的反应是削弱的。给 7 个患梗阻性排便的病人和 10 个健康的志愿者做近端结肠的运动对直肠气囊膨胀和直肠灌输鹅脱氧胆酸的反应和感觉阈。结果在健康对照组