降消项目县级产科急救中心管理规范05.doc

广 西 壮 族 自 治 区卫 生 厅 文 件桂卫基妇200513号关于印发县级产科急救中心和转诊网络建设管理规范（试行）的通知各市、县（市、区）卫生局：为了依法管理母婴保健工作，提高县级孕产期保健技术和产科急救水平，严格规范高危孕产妇的筛查和转诊，开辟畅通的产科急救绿色通道，让危重孕产妇得到及时有效的救治，保障母婴平安。根据广西母婴安全工程行动计划、降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目的要求，现将县级产科急救中心和转诊网络建设管理规范（试行）印发给你们，请认真组织相关人员学习和贯彻执行。广西壮族自治区卫生厅二五年三月十一日抄报：卫生部妇社司。抄送：各级医疗保健机构、乡（镇）卫生院。广西壮族自治区卫生厅办公室 2005年4月1日印发校对：基妇处 陈树珍 打印：黄莉莉 （共印1800份）县级产科急救中心和转诊网络建设管理规范（试行）建立县级产科急救中心和转诊网络，开辟产科急救绿色转诊通道是降低孕产妇死亡率的关键措施，也是“降消”项目应该加强管理的薄弱环节和难点。随着广西母婴安全工程行动计划和“降消”项目的实施，农村住院分娩率已逐年提高，需要急救的危重孕产妇已越来越多地集中到县级，所以提高县级产科急救水平，减少转诊延误的孕产妇死亡，规范管理和建立健全县级产科急救中心，保证转诊网络的畅通，使孕产妇在孕期、产时和产后所出现的危重合并症和并发症得到及时的抢救和治疗，是解决降低孕产妇死亡的难点和项目管理必须重视的问题。为此，卫生厅特制定了县级产科急救中心和转诊网络建设管理规范（试行），用于指导各级卫生行政部门和医疗保健机构。一、妇幼保健高危孕产妇管理（一）高危孕产妇管理的新概念：以往高危孕产妇只是指“妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者”。而现在WHO和UNICEF所进行的国际研究新观点认为：高危孕产妇除病理因素以外应该扩大到社会、经济、交通、文化的影响因素。对产前检查时除了发现有合并症和并发症的孕妇、居住偏远交通不便和贫困孕妇都要作为高危孕妇进行孕期高危管理，尽早处理并动员提前住院待产。认为以往传统的高危管理,主要从病理因素考虑,轻视了产时因素和社会其他因素,没有认识到所有的妊娠都有危险性，因为大约有15%的活产会出现主要产科并发症，40%怀孕妇女会出现并发症，15%会出现危及生命的并发症，但是不可能准确预见哪些孕产妇会出现并发症,而且产科并发症的急救有时限性。所以现在高危管理中要特别强调转变以往传统的高危管理方式，扩大高危管理的范围，更新高危管理的概念,提高高危管理的效果。即对每一个在接受孕期保健的孕产妇都当着高危孕产妇进行系统的、科学的、规范化的管理，主动预防随时都可能发生的致命的孕期合并症和并发症，特别强调要注重社会因素的高危孕产妇管理。（二）高危孕产妇早期发现和报告和动态管理所有的孕妇均在当地乡卫生院及县级医疗保健机构建卡（册），特别强调在产前检查时，一定要采集内科病史、既往难产和生育史，并进行全面体格检查，必须做心、肝、肾、血液等检查，也要认真做血压、血糖检测，尽早发现妊娠合并症和并发症。要按高危妊娠产前评分标准表（详见附件1）进行高危初筛，虽然这种高危筛查的方法效果有限，但仍然是一种孕期早发现高危孕妇的简便易行方法，可以管住部分高危孕产妇。高危评分评10分在县级以上机构分娩，高危评分评5分视情况酌情在卫生院分娩，严禁高危孕产妇在村级接生。筛查出来的高危孕妇一定要在广西孕产妇保健手册的封面上做出明显标记并用电脑管理，乡（镇）卫生院用卫生厅配的防保专用电脑专项管理。而且应告知孕妇高危妊娠的不良结局，尽早落实终止妊娠或提前住院待产等干预措施。村级发现高危孕妇及时报告并转送到乡镇卫生院，乡镇卫生院负责管理全乡镇高危孕妇，每月将高危孕妇评10分以上的上报县妇幼保健院，进行高危孕妇的动态管理（危重症及时上报），县级医疗机构于7天内报告给县妇幼保健院进行动态管理。有效控制危重孕产妇死亡。（三）高危孕妇联系和讨论管理县卫生局和县级妇幼保健院要负责认真落实高危孕妇联系和讨论管理制度，加强医疗与保健的密切联系，乡镇卫生院产科人员对所有筛查出的高危孕妇于3天内报给乡镇卫生院妇幼保健人员，产科人员与妇幼保健人员要定期下村巡回检查和追访高危孕妇，对所有妊娠合并内科疾病的高危孕妇，统一护送到县级医疗机构，由专人负责接诊。同时根据需要随时组织县围产保健协作组专家对报告的每例高危孕产妇进行组织讨论会诊。做到该终止妊娠的尽早动员终止妊娠，该转上级医疗保健机构的及时转送，该住院的住院，切实保证高危孕产妇能得到及时诊疗并制定继续妊娠和分娩抢救方案。及时总结，分析每一抢救病例的成功经验和失败教训，制定改进措施。（四）危重孕产妇首诊负责和护送转诊管理为尽量避免危重症孕产妇滞留和在转诊时延误死于途中的情况，强调凡是危重症孕产妇在任何医疗保健机构都要实行首诊负责制。转诊时要使用危重高危孕产妇转诊通知单（详见附件2），转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力。下级医院必须在识别出高危后及时转送，上级医疗保健机构要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。二、规范危重孕产妇三级转诊程序（一）网络机构建设管理：卫生行政部门统一将开展助产技术的乡级以上各类医疗保健机构纳入产科急救网络建设管理。乡、县两级医疗保健机构都应承担危重孕产妇的转诊任务，凡有救护车的医疗保健机构都要分片负责接送危重孕产妇。“产科急救中心”主要负责辖区内危重孕产妇的急救，原则上所有危重孕产妇都要及时转诊到“产科急救中心”。危重孕产妇三级转诊程序分级管理示意图县级卫生行政部门 督导 报告危重 产 科 急 救 中 心 危重危重高危评10分高危评5分报告报告村卫生室 乡卫生院 县级医疗保健机构（二）分级管理转诊制度1、村级卫生室：（1）做好孕产妇摸底掌握孕情，动员孕妇到乡镇卫生院做系统产前检查，并护送孕妇住院分娩。（2）发现孕期的高危孕产妇向乡镇卫生院转诊或直接向“产科急救中心”转诊。在偏远地区或交通不便的地区，必要时一边利用人力转运产妇，一边通过电话与上级急救中心联系，由上级医院派出救护车，两种方法相结合，尽量缩短转运时间。尽量动员社区力量来解决转诊所需的交通工具和人力，如动员村民自愿组织固定的担架救护队的方法。2、乡（镇）卫生院：（1）提高基本产科服务和基本抢救能力：协助正常阴道分娩、正确使用催产素、抗菌素和早期纠正休克，以及掌握处理先兆子痫、手取胎盘等治疗产科出血的基本技术，掌握转诊指征。（2）加强孕产妇系统管理：及时早期识别和处理孕期初筛合并症和并发症的高危孕产妇，动员和尽早转送高危孕产妇，特别要注意社会高危因素孕产妇的早期管理和提前住院待产。必须成立产科初级抢救小组，在进行产时和产后并发症初步抢救的同时，要及时将危重孕产妇向“产科急救中心”转诊。中心卫生院要分片负责帮助普通卫生院处理一般难产，不能处理的难产要立即转送县级医疗保健机构，不能延误，没有输血和抢救条件的乡镇卫生院原则上不开展剖宫产手术。已配备救护车的中心卫生院要负责普通卫生院的转诊任务。3、县级医疗保健机构：县级医疗保健机构要履行高危产妇的转诊职能，凡不能正确诊断和处理的孕产妇，都要及时转至“产科急救中心”进行诊治。要以积极主动的态度对待转诊，不能延误或推诿。4、“产科急救中心”职责：负责接收其他医疗保健机构的高危孕产妇转诊，承担危重高危孕产妇的诊断治疗和抢救，提高抢救水平。负责产科危重病人的诊治，对下级医院提出的会诊抢救要求，应立即组织人员到现场指导。接诊的救护车在一般情况下按分片转诊负责的原则，由接到抢救通知的单位负责，如果本院急救车外出，应迅速联系和落实其他部门的救护车或当地急救站，通知本地区卫生行政部门协调附近医院解决，不能推诿延误抢救时机。急需情况下，由卫生行政部门统一调配解决。三、乡镇卫生院孕期和产时高危孕产妇处理和转诊原则（详见附件3）。四、县级产科急救中心和网络的建设（一）县级产科急救中心设置的区域规划1、市（地）卫生局根据地理分布情况和实际需要，负责制定县级综合产科急救中心（以下简称“产科急救中心”）及网络的区域规划，原则上应该在2小时左右范围内可到达，每2050万人口左右设置一个“产科急救中心”。并负责指导和监督县级进行规范建设和管理，而且要负责质量的合格验收并备案。2、县级卫生行政部门按区域规划，可指定具备综合抢救能力的综合医院或妇幼保健院成立12个“产科急救中心”。统一调配产儿科、麻醉科、内外科等卫生资源。卫生行政部门要向辖区内全部医疗保健机构及群众公布符合规范“产科急救中心”名单。（二）县级综合产科急救中心建设管理1、县卫生局管理（1）县卫生局按照市级卫生行政部门的规划，指定辖区内具备条件的综合医院或者妇幼保健机构建立县级综合产科急救中心。并负责协调和组织相关急救资源的调配，协调各相关部门参与危重孕产妇的急救工作。组织成立产科急救中心急救小组，具体负责产科急救的指挥，组长由卫生局领导担任，副组长由“产科急救中心”所在医院领导担任。组建急救专家组，负责参与产科急救和相关急救技术的定期培训。人员可由内外科、急诊科、产儿科、妇幼保健等方面的专家综合组成。（2）制定培训计划和培训效果考核，组织从事助产技术服务的及相关专业人员进行产科“三基”和急救知识的系统培训，切实提高产科急救水平。（3）依法监督、管理医疗保健机构和卫生人员的助产技术服务行为，实施产科服务质量监控。定期对设立产科急救中心服务机构进行抢救质量的评估。对发现的问题进行分析，并提出改进措施。指导和监督各级建立健全“产科急救中心”，并随时督查产科绿色转诊通道的畅通情况，发现问题，及时纠正。2、“产科急救中心”管理（1）按县级综合产科急救中心的建设标准（见附件4）规范建立辖区内“产科急救中心”，开辟产科急救转诊绿色通道。（2）服从卫生局的领导，并接受上级专家的技术指导和上级卫生行政部门的监督管理，要将抢救结果及时向卫生局汇报。同时向转诊单位反馈抢救结果，并进行技术指导。（3）实行院长行政查房制度和科主任负责制，以及三级医师查房制度。院领导主要负责组织协调院内相关科室配合，选择知识技能全面，组织决策能力强的专家具体执行抢救任务。及时协调院内相关科室关系，解决产科工作中存在的问题，督促改进，提高抢救能力，完善抢救条件。（4）实行产科危重病人请示报告制度。发现病情变化，要及时报告上级医师和科主任，科主任接到通知后，应及时赴现场，组织指挥抢救工作，并报告医院，协调各相关科室共同组织抢救。（5）严格实行医生、护士每班值班危重孕产妇交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行详细检查和监督。（6）与其他县级医疗保健机构共同承担乡、村两级危重孕产妇识别、处理的知识及技能培训（包括：转诊适应症、转诊前处置、转诊途中的监测和处理等），并将接受转诊的孕产妇诊疗情况向转诊单位进行反馈及指导。提高危重管理水平。（三）“产科急救中心”人员的职责1、产科急救人员必须服从抢救小组的统一安排，积极配合，参与抢救。2、熟练掌握和正确诊断处理产科常见危急重症的技术。抢救过程中要认真观察病情变化，及时采取有效抢救措施，制定正确的抢救方案和计划，提高抢救成功率。附件1：高危妊娠产前评分标准异常情况代号评分异常情况代号评分一般情况年龄18岁或35岁110本次妊娠异常情况骶耻外径18厘米3210身高1.45米210坐骨结节间径7厘米3310体重40公斤或80公斤35畸形骨盆3415胸廓脊柱畸形415臀位、横位（30周后）3515异常产史自然流产2次55先兆早产34周3615人工流产2次65先兆早产34-36周+63710早产史2次75盆腔肿瘤3810早期新生儿死亡史1次85羊水过多或过少3910死胎、死产史2次910妊高征轻、中度4010先天异常儿史1次105妊高征重度4115先天异常儿史2次1110子痫4220难产史1210妊娠晚期阴道流血4310巨大儿分娩史135胎心持续160次/分445产后出血史145胎心120次/分、但100次/分4510严重内科合并症贫血（血红蛋白100g/L）155胎心100次/分4615贫血（血红蛋白60g/L）1610胎动20次/12小时4710活动性肺结核1715胎动10次/12小时4815心脏病心功能级1815多胎4910心脏病心功能级级1920胎膜早破5010糖尿病2015估计巨大儿或IUGR5110乙肝病毒携带者2110妊娠41-41周+6525活动性病毒性肝炎2215妊娠42周5310肺心病2315母儿ABO血型不合5410甲状腺功能亢进或低下2415母儿Rh血型不合5520高血压2515致畸因素孕妇及一级亲属有遗传病史565慢性肾炎2615妊娠早期接触可疑致畸药物575妊娠合并性病淋病2710妊娠早期接触物理化学因素及病毒感染等585梅毒2810社会因素家庭贫困595艾滋病2910孕妇或丈夫为文盲或半文盲605尖锐湿疣3010丈夫长期不在家615沙眼衣原体感染3110由居住地到卫生院需要一小时以上625注：同时占上表两项以上者，其分数累加。分级，轻：5分；中：10分15分；重：20分。附件2：危重高危孕产妇转诊通知单孕妇 姓名年龄民族文化程度住址入院时情况(主诉)亲属姓名、关系联系 电话诊疗过程简介：1、诊断： 2、处理简要主要经过： 3、孕妇生命体征：BP： R： P： 4、胎心率： 胎儿（死、活、窒息） 5、宫缩： 6、产科出血情况： 已出血多少毫升： 7、已经历的产程时间：转诊 原因途中处理记录转出 医院转诊医生签名转入时间护送者姓名、身份转入 医院接诊医生签名转入时间转诊工具向转诊单位反馈结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。接受转诊的单位向卫生局报告转诊结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。向转诊单位反馈转诊评价：1、及时；2、延误；3、应纠正的情况：附件3： 乡卫生院孕期和产时高危孕产妇处理和转诊原则图表危险因素可能发生的危险检查方法乡级单位处理原则孕期历史性因素年龄18岁，35岁身高1.45米异常孕产史如产后出血，难产史、胎死宫内，畸胎史、流产2次，早产史、新生儿死亡史等骨盆狭窄难产同上以前疾病再发难产子宫破裂产伤问年龄（包括属相）测身高问病史测骨盆（狭窄标准骶耻外径18cm，出口横径8cm常规产前检查，转送县级分娩同上同上同上孕期并发症流产宫外孕前置胎盘出血休克死亡同上同上问病史，妇科检查问病史，体检，量血压，腹痛拒按，板状腹，移动性浊音，必要时阴道后穹隆穿刺（1）无痛性阴道出血，出血量与贫血程度符合。（2）腹软先露高浮，有或无胎心。出血多及时清宫输液或输血无输血及手术条件，输液下及时上转（陪送）出血少住院观察待产，出血多，无输血及手术条件及时上转（陪送），禁肛查。续表危险因素可能发生的危险检查方法乡级单位处理原则孕期并发症胎盘早剥妊娠高血压综合征胎位不正子宫过大（巨大儿、多胎、羊水过多等）早产同上抽搐死亡难产婴儿窒息难产产后出血新生儿死亡（1）有诱因：如外伤、高血压等。（2）有痛性阴道出血，阴道出血与贫血程度常不符。（3）腹硬，压痛，胎心常听不能。（1）测血压（130/90mmHg）（2）全身水肿情况或体重增加0.5kg/周（3）尿蛋白阳性（4）有无头痛、眼花、恶心等症状四步触诊法测宫高，检查原因计算孕周输液或输血，无输血及手术条件及时上转（陪送）禁止肛查。中度妊高征可去乡卫生院治疗，左侧卧位，必要时给降压药等，遇急症子痫给镇静、降压、解痉药后陪送上转纠正胎位，如30周后膝胸卧位，胎位已纠正者可在乡卫生院分娩。胎位未能纠正，临产前转县级分娩针对原因考虑治疗。预防难产及出血、必要时转上级医院分娩住院保胎，早产不可避免时，转上级医院以提高早产儿存活率续表危险因素可能发生的危险检查方法乡级单位处理原则孕期并发症过期妊娠难产产后出血胎儿死亡问病史妊娠42周住院引产、预防产后出血，注意胎心，必要时剖宫产，无手术条件上转。孕期内科合并症贫血心脏病病毒性肝炎宫缩乏力、贫血、心脏病、胎儿缺血缺氧心衰肝昏迷产后出血测血红蛋白100g/L轻，80g/L中，60g/L重。问病史，听心音，必要时做心电图问病史、摸肝脾、查肝功能（主要查SGPT）药物治疗（如补铁等），严重贫血，少量多次输血，住院分娩，无输血条件上转早孕期心功能级以上终止妊娠，无良好内科条件者上转早孕期肝功不好及时中止妊娠为宜、治疗无效或病情重转县以上医院诊治产时早破水产程延长脐带脱垂、早产、感染难产、滞产临产前破水初产妇第一产程12小时第二产程2小时经产妇第一产程8小时第二产程1小时初（经）产妇第三产程30分钟住院、卧床、防感染，注意胎心，根据孕周决定保胎或引产时间，如无条件处理，上转进行阴道检查寻找原因