一秒钟用力呼气容积与用力肺活量之比值在慢性阻塞性肺疾病诊断分级中的价值.doc

【摘要】 目的 探讨一秒钟用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)之比值FEV1/FVC的影响因素、变化情况以及其在慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断分级中的实际价值。方法 选择FEV1%预计值在吸入支气管扩张剂后仍低于80%，但FEV1/FVC70%的“可疑”COPD患者的肺功能测定数据结合历史文献进行分析、推论、求证。结果 29例“可疑”COPD患者基础肺功能情况符合我国1997年制定的COPD诊断标准，且吸入支气管扩张剂前后FEV1%预计值及FEV1/FVC无显著差异(P005)，FEV1%预计值仍低于80%，FEV1/FVC则大于70%，但仍低于83%这一经典数值。 结论 FEV1/FVC受年龄、呼吸肌力及肺泡伸缩程度等诸因素的影响，具有较明显的变异性，其值在70%以上时未必一定就不存在气流阻塞，它在COPD诊断分级中的价值并不象GOLD所说的那样重要，GOLD关于COPD的诊断分级标准在临床实践中的可操作性较低且容易造成混乱，建议重新修订为“使用支气管扩张剂后FEV1%预计值80%或FEV1/FVC仍处于减低状态可确定为不完全可逆性气流阻塞”，在对COPD轻重程度的分级时则应取消FEV1/FVC 70%这一前提条件。 【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；一秒钟用力呼气容积；用力肺活量2001年5月，美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界卫生组织(WHO)制定并发表了“慢性阻塞性肺疾病(COPD)防治全球倡议”(GOLD)1，该文件在关于COPD定义及COPD与慢性支气管炎和肺气肿的区别等方面有了新的认识，这对COPD的诊治和康复具有重要的指导意义。但其对COPD诊断分级标准的改变却颇具争议2，3，尤其是其将FEV1/FVC作为COPD诊断分级标准的决定性先决条件，国内业界颇多异议；2002年8月中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”4全盘接受了GOLD的标准，对此国内业界无疑存有异议5。我们以GOLD的标准收集病例并测定肺功能，现对所得病例肺功能资料进行总结，并就FEV1/FVC在COPD诊断分级中的价值作一探讨。1 对象与方法11 对象 2001年8月2003年9月在我院行肺功能检查的门诊和住院缓解期COPD患者共132例，全部符合GOLD诊断分级标准1中FEV1%预计值吸入支气管扩张剂后仍低于80%的要求，但其中FEV1/FVC70%者有29例(占219%)，本文拟对这29例“可疑”CODP患者的肺功能测定资料进行统计分析，结合历史文献探讨FEV1/FVC在CODP诊断分级中的价值。本组患者中男15例，女14例，年龄4190岁，平均664岁；患病时间0240年，平均85年。患者接受肺功能检查时处于缓解期，2 w内无呼吸道感染，X检查肺部无异常改变，体查无心脏病。12 方法 所有受检患者于肺功能检查前48 h停用激素类药物，检查前24 h停服支气管扩张剂，检查前12 h停用支气管扩张气雾剂，吸烟者于检查前72 h禁烟。检查时先测定基础肺功能，包括FVC、MEFV曲线和肺容量。每个项目作35次测定，最好的3次各自相比误差5%，之后吸入支气管扩张剂喘乐宁气雾剂200 mcg，10 min后再测FVC，以FEV1%预计值不能恢复到80%为入选本研究病例。除FEV1/FVC和残气(RV)与肺总量(TLC)之比值以实测值之比值表示外，其余数据包括FVC、FEV1、75%肺活量时的最大呼气流量(Vmax75%)、50%肺活量时的最大呼气流量(Vmax50%)、25%肺活量时的最大呼气流量(Vmax25%)、呼气流量峰值(PEF)、最大通气量(MVV)、肺活量(VC)、TLC、RV等皆以实测值占预计值百分率表示。13 仪器与数据处理 仪器用美国Sensor Medics 2100型全自动电脑肺功能检测仪；数据处理用美国Sigma Stat 统计软件，以xs表示。2 结果 由表1基础肺功能测定结果看，本组受检者除FVC、FEV1和FEV1/FVC等数据低于健康人外，反映大气道阻塞情况的Vmax75%和PEF、反映小气道阻塞情况的Vmax50%和Vmax25%也低于正常，肺容量则表现为VC低于正常，而RV高于正常，加之RV/TLC增高，提示存在肺气肿，整个综合情况依中华呼吸学会1997年制定的COPD诊断标准可判断为COPD。29例受检者吸入支气管扩张剂前后FVC 、FEV1%预计值及FEV1/FVC皆无显著差异(652232 vs 699269, 642180 vs 680199, 779117 vs 775230)(均为P005)；受检者FEV1基础值占预计值百分率为40%76%，吸入支气管扩张剂后，FEV1测定值占预计值百分率为43%79%，皆未能达到80%以上；FEV1/FVC则大于70%，但低于83%这一经典数值。表1 29例“可疑”COPD患者基础肺功能测定结果（略）表中数据除FEV1/FVC和RV/TLC为实测值之比值外，其余为测定值占预计值百分率3 讨论 在GOLD发表以前，我国及英国和美国胸科学会及欧洲呼吸学会制定的COPD诊治指南都将FEV1%预计值作为COPD的诊断分级指标，GOLD为了确定气流阻塞不完全可逆，还规定吸入支气管扩张剂后，FEV1%预计值低于80%和FEV1/FVC低于70%。这是GOLD与其之前的同类文件之间的重要区别之一，缺少支气管舒张试验就无法确定气流阻塞是否不完全可逆，因此明确这一步骤是必要的，但规定FEV1%预计值和FEV1/FVC同时减低且减低至某一数值，却是GOLD标准引起争议的关键所在。例如本组病例，基础肺功能测定结果符合COPD诊断，且FEV1%预计值在吸入支气管扩张剂后全部低于80%，但FEV1/FVC就大于70%，将他们除外COPD显然不合理，但将他们诊断为COPD又不完全符合GOLD标准，临床实践遇到如此尴尬情况，表明GOLD标准的确值得商榷。FEV1%预计值变化与COPD的病变程度一致，且变异性小，是COPD诊断分级的首要指标，这在业界已达成共识；FEV1/FVC虽然也是判断COPD的一个敏感指标，但其影响因素较多，变异性较明显，作为一项参考指标尚可为临床实践所接受，但如象GOLD那样将之作为决定性的先决指标，临床实践中就难免遇到前述无所适从的尴尬情况。有文献报道，按中华呼吸学会1997年制定的COPD诊治规范(草案)诊断为COPD的患者中，有16%左右的患者FEV1/FVC70%2，本文出现这种情况的患者在22%左右，也就是说，至少有16%22%的可疑COPD患者按GOLD标准临床上是无法下结论的，因此，将吸入支气管扩张剂后FEV1%预计值或FEV1/FVC下降诊断为气流阻塞较之GOLD的标准要明智，临床可操作性要更强。我们认为，这是GOLD和中华呼吸学会2002年制定的COPD诊治指南4所要正视及修订的问题之一。 FEV1/FVC存在较明显的变异性，与其影响因素密切相关，其影响因素表现在年龄、呼吸肌力和肺泡伸缩程度等几个方面。FEV1/FVC随着增龄而下降，但自55岁开始略有增高，这一变化男性较女性明显，70岁以上的高龄者又较69岁以下的中老年人明显，其原因为FVC的下降较FEV1明显，而且自35岁开始FVC的衰减就较FEV1要明显，结果导致年长者FEV1/FVC的增高。呼吸肌力和肺泡伸缩程度则是影响FEV1/FVC的另一重要因素，这一因素在年长者和COPD患者尤其重要，呼吸肌力的增加可使FVC明显增加，从而使FEV1/FVC相应下降，前述年龄因素中FEV1/FVC随年龄增加而下降极可能与此密切相关，但随着年龄的进一步增加和进入老年期后，由于肺组织功能退行性变化，肺泡的回缩程度减低，尤其在COPD患者，肺泡长期处于膨胀状态而无法回缩至原来正常水平，这一限制性作用使得FVC减低，但是如果坚持体育锻炼，呼吸肌力的减退不一定明显，或其衰退较肺组织功能衰退要慢，这样大部分依赖呼吸肌力的FEV1下降就不及大部分不依赖呼吸肌力的FVC下降明显，结果导致FEV1/FVC增高。在早期轻度的COPD患者和同时存在阻塞性通气障碍和限制性通气障碍的混合性通气障碍COPD患者中，FEV1/FVC其实是一个难以确定其变异范围的数值。因此，从影响FEV1/FVC因素及其可能发生的变化情况看，FEV1/FVC在70%以上未必一定就不存在气流阻塞。 另一方面，COPD是一个慢性、进行性的发展过程，其早期的轻度阶段甚至部分患者的中度阶段，FEV1/FVC就一定低于70%？我们认为GOLD的这一规定依据不足。在健康人，FVC与VC是相等的，FEV1/FVC=FEV1/VC=83%是自有肺功能测定以来的近百年历史中最经典的结论之一。若依GOLD的标准，从轻度的COPD开始，FEV1/FVC就从83%减低至69%以下，足足下降了14个百分点，这是一个很难令人同意的数值。 我们认为，FEV1/FVC在COPD诊断分级中的价值并不象GOLD所说的那样重要，GOLD的标准容易造成混乱，建议判断COPD的标准应修订为：使用支气管扩张剂后FEV1%预计值80%或FEV1/FVC仍处于减低状态可确定为不完全可逆性气流阻塞；在对COPD轻重程度进行分级时则应取消FEV1/FVC70%这一前提条件。由于FEV1/FVC影响因素较多，尤其是与呼吸肌力有密切关系，因此，建议有条件的话，加测呼吸肌功能和其他肺功能项目，以便对COPD患者的情况有一个综合而全面客观的判断。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中