颈椎病的诊断及治疗.doc

颈椎病的诊断及治疗颈椎病是常见病之一 。好发中老年人，随着社会的老龄化，其发病率不断上升。因而应了解颈椎病的诊断和治疗。以概述，诊断，鉴别诊断，治疗四部分讲述。一.概述。1.定义：颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间孔退行性变所致脊髓神经，血管损害而表现的相应症状和体征。2.解剖：颈椎位于脊柱上段，是位于头，胸与上肢之间，是脊柱中最高的一个节段。正常情况下，颈椎有生理性前凸。发生在下段颈椎即3-7。一般每个颈椎的椎体由椎板，椎弓根形成椎管。其内有脊髓通过。除寰枢椎外。相邻颈椎有椎间盘。椎间盘是由软骨板，髓核与纤维环组成。主要作用是连接椎体和维持椎体的稳定性。此外钩突关节，关节突关节，及其附着的前纵韧带，后纵韧带，黄韧带。有连接稳定颈椎的作用。3.病因：椎间盘退行性变。正常椎间盘髓核含水分80%。纤维环65%。随着年龄的增长。颈椎间盘含水量逐渐减少。失去正常弹性和韧性。颈椎间隙逐渐狭窄。关节囊和韧带松弛。最后导致颈椎活动时稳定性下降。它是引起颈椎病的最主要原因。损伤：包括急性和慢性颈椎损伤。急性损伤可使原有退变的颈椎和椎间盘损害加重。从而诱发颈椎病。如外伤所致的颈椎损伤，慢性损伤。使退变的年颈椎加速退变过程，导致提前发病。如长时间伏案工作，引起颈椎慢性劳损。颈椎先天性椎管狭窄。是指颈椎发育过程中，椎弓根过短。椎管矢状径14-16mm。在此基础上，比较轻的颈椎退行性变引起颈椎病。4.病理。颈椎间盘退行性变继发的病理改变主要集中在椎体：颈椎纤维环和前、后纵韧带。出现血肿。血肿逐渐机化，骨化，形成椎体的骨刺和骨赘。导致椎管和椎间孔狭窄。椎间关节，关节突关节和钩突关节，间隙逐渐变窄，关节边缘增生，肥大和骨刺形成。导致椎间孔变窄。韧带，颈椎的前后纵韧带和黄韧带出现变性，增生和钙化。其中后纵韧带钙化和黄韧带增生可导致椎管狭窄。根据病理改变的不同可将颈椎病分为以下四型。刺激压迫：神经根型脊髓型椎动脉型反射性刺激：交感神经型一诊断：病史。首先病史询问应注意四型颈椎病的始发症状。神经根型以单，上肢疼痛和麻木为主。脊髓型颈椎病有双下肢无力，脚踏棉花感和躯干束带感。椎动脉型颈椎病有反复发作性眩晕和猝倒史。与颈椎伸展和旋转有关。交感神经型颈椎病有头、眼、心等部位的疼痛，此外在询问病史时还应注意颈椎病多发为老年人。患者有无长期低头工作史，是否有过伸颈部外伤史是病程较长，反复发作及以往治疗情况。发病机理及临床表现：1.神经根型：在四型中占50%-60%。机理，颈椎间盘的侧后方突出，钩突关节或关节突关节增生、肥大、刺激和压迫神经根。主要症状有颈肩痛，上肢放射痛，上肢感觉麻木和过敏，上肢肌力下降，手指活动受限。检查发现颈部肌肉痉挛，甚至肌肉萎缩，颈肩部压痛，上肢牵拉试验阳性。检查者一手扶患颈，一手握患腕部反向牵引。因臂丛神经受牵拉刺激以受压神经根而出现反射痛着为阳性。压头试验，患者端坐，头偏向患侧，后仰，检查者用头顶。出现颈痛和放射痛者为阳性。上肢腱反射减弱。多见于颈过伸，咳嗽，喷嚏，可使疼痛加重，手指不灵活，精细动作困难。2.脊髓型。占10%-15%。中老年好发。发病机理，中央型颈椎间盘脱出。椎体后缘增生形成骨赘。黄韧带增生肥厚，后纵韧带钙化等。由于下颈段椎孔相对较小，活动度较大。以较早发生下颈段脊髓受压。临床症状：早期以脊髓侧束和椎体束损伤为主。表现四肢麻木，脚似踩棉花感，胸部和腰部可有束带感。手的动作笨拙，细小动作失控，持物不稳，四肢无力，步态不稳。晚期以上运动神经源为主。表现为行走困难，四肢瘫痪。大小便失禁和尿潴留。体检发现全身肌张力增高。肢体腱反射亢进。霍夫曼征阳性。髌阵挛阳性。踝阵挛阳性。巴氏征阳性。肌力减弱。3.椎动脉型：发病机理。椎动脉经横突孔上行，当颈椎黄突孔狭窄，钩突关节肥大时直接刺激和压迫椎动脉随着颈椎稳定性下降。在颈部活动时椎间关节可过度移动牵拉椎动脉。以及交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛共同引起椎基底动脉供血不足。表现为：眩晕，头部活动时诱发或加重，猝倒。与头部突然旋转和伸展活动有关。头痛主要表现为枕部和顶枕部疼痛或反射致颞部。多为发作性胀痛，视觉障碍。突发性弱视和失明，复视，短期内可恢复。4.交感神经型。机理胸1-2交感神经节前纤维节前神经上升换元。形成颈神经交感神经节和链，与脊髓灰质交通支相连。其节后纤维分布与头颈四肢及心血管系统，颈椎病变的刺激可通过脊髓或脑脊髓反射而出现多器官，多系统的交感神经兴奋和抑制症状。交感神经兴奋症状为：头痛或偏头痛，头晕，恶心，呕吐，眼裂增大，视物模糊，瞳孔扩大或缩小，眼目干涩，眼后部胀痛，心动过速，心率不齐，血压升高，头颈及四肢出汗，耳鸣，听力下降，发言障碍。抑制症状为：头晕，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，四肢冰冷，血压下降及胃畅积气。影像学检查：1. X光片：生理前凸消失，变直，甚至反屈。椎间隙变窄，椎体前后缘可见骨刺或骨赘钩突关节和关节突关节及椎间关节及椎间孔狭窄，颈椎过伸，过屈位可见椎体间错位，四型颈椎病可由此X线改变，结合临床一般可做出诊断。2. CT：颈部CT。三型有相应CT影像，交感神经根型与神经根型CT相适。可发生颈椎间盘脱出，椎管和神经根管及横突孔狭窄，黄韧带肥厚，后纵韧带钙化及神经受压是在椎管矢状径，测量上伏于其它方法。3. MRI：三型有相应MRI影响，交感神经根型可有神经根型MRI改变。可从三维结构显示颈椎间盘突出，椎管及神经根管狭窄，黄韧带肥厚，后纵韧带钙化以及神经受压和椎动脉狭窄。4. DSA。椎动脉造影。椎动脉型颈椎病患者经股动脉插管形椎动脉造影。显示受压部位和狭窄的长度。5. 椎动脉彩色多普勒，椎动脉显示椎动脉狭窄和血流量减少。6. 脊髓造影，脊髓型颈椎病可经脑椎穿刺，脊髓椎管造影，显示受压部位和狭窄的长度。7. ECT1.其它辅助检查。脑脊液动力学检查和生化分析。判断椎管通常程度。脊髓受压的程度。 2.肌电图。判断神经根型。 3.脑血流图，椎动脉型。三鉴别诊断：神经根型与肩周炎，肩关节周围疼痛，活动受限，胸廓出口综合征。肢体疼痛，麻木。椎动脉搏动减弱。X线片发现颈肋，腕管综合征。表现正中神经腕管受压支配区疼痛和感觉异常，肌萎缩型脊髓侧索硬化症。是一种原因不明的运动神经源病变。对称发病，由手向近端进行性肌萎缩，但感觉正常。脊髓型颈椎病的鉴别诊断。骨折，脱位，结核，肿瘤和后纵韧带钙化症都可通过X线平片诊断。必要时可鉴助于CT。MRI，进一步明确诊断。椎动脉型和交感神经型颈椎病 与以下疾病相鉴别：眩晕疾病 耳源性眩晕，美尼耳氏综合征和链霉素所致内耳前庭损伤，可行前庭功能检查。眼源性眩晕与眼疾麻痹与眼曲光不正有关。闭眼时眩晕消失。神经官能症眩晕与神经因素有关，症状多。无客观体征。锁骨下动脉缺血综合怔。椎动脉造影可鉴别。冠状动脉供血不足与交感神经型颈椎病都有心前区疼痛，前者有心电图改变，服用硝酸甘油可缓解。四治疗1. 非手术治疗。适应症：轻型神经根型。早期脊髓型，轻型椎动脉型。颈椎间盘脱出症，未明确诊断，需要治疗观察，合并有严重疾病。方法：1.颏枕带牵引，能稳定脊柱，解除颈部肌肉痉挛，加大椎间隙和椎间孔缓解椎间盘压力，减轻对神经根和椎动脉的刺激压迫。不适合脊髓型颈椎病，可仰卧位和坐位牵引。仰卧位持续牵引2-3kg，每日6-8小时。2周为一个疗程，坐位牵引，多为简短性牵引，牵引力2-6kg，每日数次，每次一小时，2-4周为一疗程2. 颈托和围领，能限制颈椎过度活动，而不影响病人行走。充气型：除有固定外还有撑开牵张作用3. 推拿按摩。减轻局部痉挛，改善局部血循环，适用于脊髓型以外早期颈椎病4. 理疗 炎性水肿消退解除颈部肌肉痉挛，急性发作期不宜急于理疗，以免加重组织充血，水肿5. 自我保健方法：在工作和学习中，应该注意改变姿势做颈部轻柔活动。适当户外活动，睡眠时避免高枕。6. 药物治疗，缓解症状，非甾体，消炎，镇痛药，复方丹参，扶他林，妙钠。神经药物，维生素B族，弥可宝，有固定疼痛点可采用封闭。对典型神经根痛和交感神经型患者，可行颈椎硬膜外药物封闭治疗手术：解除压迫，稳定脊柱1. 手术适应