推进医疗改革,构建和谐关系.doc

扎实推进城镇职工基本医疗保险构建和谐医疗关系 古路镇社保所 马秋阳城镇职工基本医疗保险制度自1998年出台并实施至今，取得了巨大的成就：用较低的费用提供了优质的医疗服务，最大限度地满足广大人民群众的基本医疗服务需求。但是，也要看到：当前，我国医疗制度中存在的公平性差，基本医疗保险覆盖面低，服务质量不高等问题。据世界卫生组织对全球各国医疗保险制度指标评价显示，我国总体医疗制度表现排名第144位。如何满足广大群众日益增长的医疗服务需求，实现医疗事业的可持续发展，成为各级政府急需解决的重大课题。如何实现这一目标，笔者认为：只有通过加快推进基本医疗保险制度改革，合理划分参保群众与国家、医院的权利和责任，实现公平与效率的有机统一，才能构建起和谐的医疗关系。一、建立社会公平机制，让人人都能享有医疗保险和服务公民享有社会医疗保障是宪法赋予的基本权利，国家应当发展社会医疗保险，让全体公民都享有最基本的医疗保障，并不断提高保障待遇，更好地满足公民的医疗服务需求。（一）构建覆盖社会全体成员的城乡一体化的社会医疗保障体系覆盖全民城乡一体化的社会医疗保障体系是指与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的、以统帐结合基本医疗保险为基础、资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。它应该由基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三个部分构成。社会医疗保险通过多层次、多元化的制度安排，适应城乡不同层次和群体的医疗保障需求，解决在社会医疗保险发展过程中个人负担过重的问题，最终实现城乡居民保障水平相近的全民医疗保障。（二）运用再分配机制解决困难群体医疗保障困难群体的医疗保障是社会医疗保险面临的重点和难点问题，国家要把“让困难群体拥有医疗保险”作为改革的目标，千方百计解决他们的医保问题。一是在政策上对困难企业职工、下岗失业人员，按在岗人员平均工资60%为基数缴费。二是列入政府解困范围的企业职工及“4050”人员由政府预算安排资金，全额代缴基本医疗保险费。三是对未列入解困范围，确实难以足额缴纳基本医疗保险费的少数困难企业职工，采取政府扶持、企业自筹和个人缴纳三方共同分担解决。（三）参加医疗保险的人员平等享受医疗保险社会医疗保险属于第二次分配，要体现“公平优先、兼顾效率”的原则，主要表现在：一是非歧视性参保，社会个类人群都平等地享有社会医疗保险；二是参保患者同等地享受医疗服务。二、建立引导激励机制，让参保患者享受质优价廉的医疗服务医疗保险可持续发展必须有医保基金的平衡作为支撑。针对当前医疗费用不断攀升的情况，必须用政策引导医疗服务行为，优化卫生资源配置，提高资金使用效率，激励医疗机构以病人为中心，为更多的患者提供满意的服务。（一）加强医疗保险基金的预算管理，用科学的复合式付费方式对顶点医疗机构的医疗服务进行合理的补偿。医疗保险对医疗机构提供成本补偿应坚持“以病人为中心、资金跟着病人走”的原则，在总的补偿水平上，地区医疗费用的增长幅度应与地区的GDP、个人的工资性收入增长水平大体一致。传统医疗保险付费方式是以项目付费为主，实质是“费用跟着医生走”，造成医院提供服务过度、单个患者医疗费用大幅度上升的局面；复合式医疗保险付费采取“总额预算、按月拨付、季度考核、年终决算”的方式，使医保基金的支付“始终跟着病人走”， 促使医院加强内部管理、降低成本，单个患者医疗费用得到明显控制，提高医疗服务质量，医院总体收入显著增加，实现医疗机构的可持续发展，最终达到更好地为病人服务的目的。比较传统医疗保险付费方式和复合式医疗保险付费方式的特点，复合式医疗保险的付费方式使患者对医院服务具有更大的发言权，病人数量的增长成为医院服务质量的主要判断指标，更能让患者享受到优质、高效的医疗服务，医疗保险的目的更容易实现。（二）加强定点医疗机构监督管理，引导卫生资源合理配置，促进医疗保险和服务制度共同发展。医疗保险和服务是特殊商品，需要适度的政府干预。医疗保险及卫生主管部门要从政策上正确引导医疗机构有序竞争，充分合理利用现有的资源，用比较低廉的费用提供比较优质的服务。一是实行医疗机构分类定点制度，引导卫生资源合理配置。区域卫生规划要将一个区域内的医疗卫生资源实现功能上的合理配置，提高有限卫生资源的利用效率，不能机械地定医生、定床位。定点医疗机构应根据医院登记不同分类定点。要加快社区卫生服务中心的建设，通过不同等级医疗机构确定不同的门诊自付比例，引导病人向社区卫生服务中心转移，有效降低医疗费用。认真执行“双向转诊”制度，让二级以上医院减少门诊工作量，把精力集中到疑难病人、重病人、住院病人的服务上。在社区开设康复护理床位，缩短病人在二级以上医院平均住院天数，有效降低住院平均费用。二是加强对定点医疗机构的监督和管理，使定点医疗机构的资质确认、合理医疗服务的界定和医疗费用结算支付等都透明规范、客观公正。通过对医院门诊处方、住院病历采取抽样稽核的方式控制不合理的医疗费用。对定点医疗机构明确下达药品比例指标，逐步降低药品在医疗费用中的比例。通过招标采购、公布药品市场价格水平，实行地区药品最高限价。实行医药价格结构性调整，切实改变以药养医的局面，提高患者对医院的信任度和满意度。三是实行定点医