必须熟悉和了解.doc

一、医保病人：1.出院带药不得超过7日用量，其费用不超过1000元，不得开具与本次住院所患疾病治疗项目无关的药品，否则将按违规金额得3倍实行拒付。2.住院病人，使用增强免疫及辅助药品费用不得超过总费用的20，使用医保目录以外药品费用需自费应由患者及家属签字。3.住院病人住院天数超过25天应向医保办汇报。4.门诊急性病3天量，慢性病7天量，最长不超过14天，药品种类不超过7种的原则给药（危重病抢救除外）5.住院病人不得挂床住院：住院体温无相应记录，或连续3天晚上不在病房过夜或仅有口服而无检查治疗处置医嘱。6.参保患者同医院、同病种两次住院间隔时间不得少于15日（危重抢救除外），否则患者费用自理。7.常见属住院单病种和特殊医疗项目：恶性肿瘤治疗，急性心衰，败血症，脑血管意外，急性心梗 门诊常见特殊病种：甲类：恶性肿瘤防化疗，结核病规范治疗，危重病抢救乙类：高血压，糖尿病，慢心衰，再障，SLE二、一级护理要求：1.重症病人、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理病人2.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的病人三、危重患者抢救制度1.应在科主任或正（副）主任以上医师统一指挥下进行，不在时由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师2.需他科会诊或协助抢救，有关科室人员应积极配合。必要时可指名要求正（副）主任医师或主治医师参加抢救3.抢救过程中应执行知情告知原则4.抢救记录应详实、准确、完整、保存完好5.抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记四、死亡病例讨论制度：一般应在患者死后1周内进行五、输血抢救制度：1.输血一次用血，各血量超过2000ml 要履行报批手续，由科主任签名后报医务科批准2.急诊用血事后应按照以上要求补办手续3.Hb100g/L，或HCT30%（血球压积），属输血适应症4.交叉配血及快速诊断方法检验乙肝表面抗原、丙肝病毒抗体、艾滋病毒抗体的条件，并在采血后十日内将情况报告当地卫生行政主管部门5.输血前应与患者或其家属谈话及处理措施 输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性 征得同意，并在输血治疗同意书上签字输血治疗同意书入病历无家属签字得无自主意识患者得紧急输血，应报医务科同意、备案并记入病历六、疫情报告制度： 对疑似肺结核、肠伤寒等，临床医生应详填传染病报告卡及传染病登记薄后送防保科签收，并下医嘱等。七、住院志书写时限：1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成2.入院记录，两次或多次入院记录应当于患者入院24h内完成3. 24h内出入院记录应当于患者出院后24h内完成4. 24h内出入院死亡记录应当于患者死亡后24h内完成八、患者及家属要求复印病历资料申请应具备：1.患者本人身份证及其代理人身份证2.死亡患者近亲属或其代理人3.保险机构4.复印内容为：长短医嘱、首程及大病历、辅助检查，不得复印病程记录、会议记录等卫生部许可的材料。（门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生部规定的其他病历资料）九、交接班制度记录：应当在交班前由交班医师书写完成接班记录应当由接班医师于接班后24h内完成十、病例书写规范：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。十一、会诊记录书写：1.普通科会诊应在48h内完成，急会诊应在10分钟内到达2.会诊记录书写包括： 拟会诊患者病历摘要. 拟邀请医师的专业及技术职务任职资格. 会诊的目的、理由、时间和费用等.十二、处方规范：1.西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不超过五种药品2.中药饮片处方，煎煮特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包，先煎，后下等3.特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名4.开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕5.处方字迹应清楚，不得涂改，如有修改，必需在修改处签名及注明修改日期6.处方必须与病历记载一致7.儿童必须写足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重8.西药、中成药、中药饮片要分别开具出处方9.对规定必须做皮试的药物，医师是否注明过敏实验及结果的判定10.麻醉药品注射处方一次不超过3日用量 控（缓）释制剂处方一次不超过15日用量 其他剂型的处方：一次不超过7日用量11.精神药品：第一类精神药品注射剂处方一次不超过7日用量 其他剂型的第一类精神药品处方一次不得超过15日用量十三、医嘱：长期医嘱：有效时间在24h以上，医师注明停止后即失效短期医嘱：有效时间在24h之内，应在短时间内执行，有时需立即执行。临时备用医嘱：1. 长期备用医嘱：有效时间在24h以上，写在长嘱单内，护士执行后写在短嘱单上并签名2. 短期备用医嘱：有效时间在12h以内，写在短嘱单，过期未执行则失效医嘱不得涂改，需取消时，应当使用红色墨水标记“取消”字样并签名.若为一组医嘱取消则“取消”应写在第一项医嘱的右前面，并由医师签名于整组医嘱最后面.一般情况下，不得下达口头医嘱。当抢救急危患者需口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，应当即刻据实补记医嘱.转科医嘱：手术、分娩后及重整医嘱，可在长期医嘱的最后一项下面划一条红线：1. 若上一页仅剩一行，可注明“空格”，在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线 2. 长期医嘱单超过三张，必须重整；并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名，重整医嘱应按原来的日期顺序抄录医嘱时间：1.一般必须在每日上午十时以前开出，除新入院或危重病员因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。2.新入院病员，一般在入院2h内开出，危急重病员应随时开出3.长期医嘱，若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止，并写明停止日期、时间，医师和执行护士均应签名4.更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱十四、行有创检查或治疗时应注意：告知患者及家属施行手术有可能造成危险性和不良后果，必须在签署手术同意书后方可执行，否则不予执行。十五、各级医师查房要求：一、 住院医师查房要求1.一天至少两次2.重点巡视重症、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，同时巡视一般病员3.检查化验单，分析结果，提出进一步检查或治疗意见4.检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开次晨特殊检查医嘱5.检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。二、主治医师查房要求1.对分组病人进行系统查房，听取住院医师汇报，每日查房1次2.检查病历并纠正其中错误的记录，检查医嘱执行及治疗效果，决定出、转院问题3.其余同住院医师三、主任医师查房要求1.解决疑难病例，审查对新入院、重症病员诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，每周12次2.听取下级医师及护士的汇报3.进行必要的教学工作十六、病程记录基本要求：1. 从ICU、CCU、RCU等加强病房转出时必须有出室小结2. 病情复杂而住院时间长者，每月应写阶段小结3. 重要症状、体征变化、并发症的发生等，生活及心理状态，并分析其原因4. 辅助检查结果的临床意义，应及时注明检查号码5. 诊断的确定、修改或补充依据6. 记录各种操作，重要的治疗用药、剂量和方法、疗效及反应7. 会诊或有关领导及家属意见8. 反映三级查房情况，必须写出查房的上级医师全名，确切详细记录病情分析意见，以明确责任。9. 危重病人的抢救经过，与家属谈话要点，必要时请家属或单位签字10经抢救无效死亡者应由当班医师立即记录抢救经过、死亡时间、死亡原因和参加抢救人员等11. 法定传染病的疫情报告12. 疑难病例的讨论意见13. 病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟14. 病重患者，至少2天记录1次病程记录15. 病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录 病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程记录16. 出院前1天或当天应有病程记录，必须记录目前患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）情况，是否还有遗留症状，阳性体征应体现上级医生是否同意出院的意见。(一) 日常病程记录： 1. 首次病程记录：住院医师应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个项目要求有中医辨病辨证依据及鉴别诊断、西医诊断依据及鉴别诊断 中医、西医双重诊断。 2. 主治医师查房记录：应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划 3.上级医师日常查房记录：病危患者 每天至少记录1次、病重患者 至少2天1次、病情稳定患者 至少3天1次、 病情稳定的慢性病