CT在肺癌鉴别中的应用.doc

CT在肺癌鉴别中的应用G2eQqjl6xG2eQqjl6xG2eQqjl6xG2eQqjl6xG2eQqjl6x肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。工业化国家死于肺癌者，女性占全部恶性恶肿的1/5，男性则高达1/3。近年来，我国肺癌的发病率呈明显上升的趋势。在北京、上海、天津、江苏以及辽宁省的城市，云南固旧地区，肺病的发病率和或死亡率已占各种恶性肿瘤的首位。因肺癌确认时多已至中晚期，70-80患者已失去根治机会，五年生存率较低，所以肺癌的早期诊断和治疗对于改善肺癌予后，提高五年生存率是十分重要的。G2eQqjl6x影像学检查方法对于肺癌的检出及分期有十分重要的价值。G2eQqjl6xG2eQqjl6xG2eQqjl6x一、肺癌的CT表现G2eQqjl6x （一）中央型肺癌G2eQqjl6xCT能显示中央型肺癌的一系列病理改变，主要有段以上支气管腔内肿块，支气管壁增厚：支气管腔狭窄与阻塞，肺门区肿块等肺癌直接征象。继发性改变有阻塞性肺炎与肺不张，阻塞远端支气管扩张形成的粘液栓塞，以及病灶附近或（和）肺门的淋巴结肿大等；螺旋CT，特别是多层面CT,采用薄层扫描并冠状与矢状位重建可清晰显示支气管腔内沿管壁浸润的早期肺癌。G2eQqjl6xCT平扫难以区分肿瘤与其远侧的肺不张，增强扫描可清晰显示肿瘤的实际大小与不张的肺。G2eQqjl6x （二）周围型肺癌：周围型肺癌在CT上显示有一定特征，即使小于2.0cm的早期肺癌，也多有明确的恶性征象。以下重点简述直径cm的周围型小癌的CT征象特点及其病理基础。G2eQqjl6x肿瘤边缘征象特点： 分叶征：是周围型小肺癌最常见的基本征象。作者100 例直径小于cm的小肺癌分叶征的发生率为84。绝大多数小肺癌呈深分叶，（弦距与距长之比大于2/5。其病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关；二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等引起肿瘤生长受限并产生凹陷，从而形成分叶的形态。边缘毛糙：可见细短毛刺，棘状突起或锯齿状改变。此为肺癌的常见征象，发生率约为80%-85，这些表现是由于肿瘤间质，血管向瘤外生长和肿瘤细胞周围蔓延所致。肿瘤内部的CT表现特点多数周围型小肺癌的密度较均匀，但部分病例可有空泡征、细支气管充气征、蜂窝征以及磨玻璃征，少数病例尚可见到钙化。 空泡征：是指结节内小灶性透光区。其直径mm，藉此与肺癌空洞区别。可单发或多发。如多个密集的小泡聚集在一起呈蜂窝状称蜂窝征。其病理基础为未被肿瘤组织占据的含气肺组织，未闭合的或扩张的小支气管，乳头状癌结构间的含气腔隙，沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔或融解，破坏与扩大的肺泡腔；肿瘤内小灶性坏死排出后形成。此征多见于细支气管肺泡癌与腺癌，也可见于鳞癌。有时，空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞等成分的存在，可使其CT值增高，近似水样密度。在肺窗上呈现为小泡状模糊低密度影，在纵隔窗上则呈现小泡状透亮影。 细支气管充气征：呈细条状，直径约mm的空气密度影，或呈小泡状（直径mm）的空气密度影，见于连续数个相邻的层面上，病理上为扩张的细支气管。见于细支气管肺泡癌或腺癌。 蜂窝征：由多个小泡集成蜂窝状，其大小比较一致，此征仅见于肺泡癌。病理上为癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内可遗留粘液使其扩张。 磨玻璃征：整个肿瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状，而不掩盖肺血管纹理。病灶境界一般仍较清晰。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤，此征仅见于肺泡癌。 空洞：为大于mm的圆形或类圆形空气样低密度影，作者100例周围型小肺癌内的空洞发生率为。小肺癌的空洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，有壁结节。空洞呈中心性或偏心性发生。个别病例洞壁菲薄。肿瘤的边缘仍可见分叶与毛刺等改变。空洞多数系肿瘤组织坏死液化物与支气管相通，排出后形成。 钙化：周围型小肺癌内可有钙化。文献报告HRCT上肺癌钙化的检出率可达到15.8。作者100例小肺癌用薄层CT扫描检出了例。钙化表现为细沙砾状、小结节状，分布弥漫或偏于一侧或位于中央。肺癌钙化主要见于鳞癌、腺癌。其病理基础是营养不良性钙化，因肿瘤血液供应障碍，瘤细胞变性、坏死、局部酸钙度改变、钙质沉积；肿瘤包裹以前就有的钙化，发生于先前存在的肉芽肿钙化；原发性肿瘤钙化，主要见于粘液腺癌。肿瘤邻近结构改变的CT征象 血管聚集征 是指周围的血管向结节聚集。血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤。动、静脉均可累及。其中肺静脉累及对于良、恶性的鉴别有重要意义。血管聚集征的出现与肿瘤内成纤维反应，肿瘤的供应血管增粗，以及肺血管受肿瘤侵犯等因素有关。尽管文献报告良性病变亦可见血管聚集征，但我们的经验良性病变的血管聚集检出率很低，而小肺癌则达到6467。G2eQqjl6x 胸膜凹陷征；主要有三种表现。当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相连；当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；水平裂和斜裂胸胸凹陷表现为向肿瘤侧凹陷的曲线影等。张志勇报导周围型小肺癌的胸膜凹陷征检出率为93。主要见于腺癌与细支气管肺泡癌。其病理基础一般认为系病灶内纤维瘢痕组织收缩造成。瘢痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜，将脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层胸膜间构成空隙，内为生理性液体充填。 亚段以下支气管截断、变窄。肿瘤胸膜侧模糊小片影，出现率10左右，为细支气管阻塞的征象。 卫星灶：除个别的腺癌病例可出现子灶外，均呈现孤立性结节，无卫星灶，作者100例小肺癌未见一例有卫星灶。肺癌的CT增强特征肺癌与良性病变之间血供与代谢有很大不同，故用增强扫描对于鉴别良恶性病变有重要意义。肺癌的增强模式有以下特点：增强幅度大，超过20HU，达到峰值后曲线维持在高值；时间密度曲线上升速度快；血流灌注高；85病人最终表现为均质性强化。这些特点与肺癌的新生小血管多及其结构特点有关，与肿瘤组织代谢旺盛有关。(三)弥漫型肺癌：可有两种情况：病变侵犯一个以上肺段，一个肺叶或数叶；无数小结节或小斑片影弥漫分布于两肺。由于这一型肺癌中，有大部分病例为粘液细胞型，常分泌大量粘液，可产生肺部实变及空气支气管影像，而且实变阴影的边缘模糊，境界不清，故在平片上常被误认为肺炎或肺结核。这一型G2eQqjl6xBAC约占全部BAC病例的37。作者总结了30例经手术或/和病理证实的弥漫型BAC的CT表现。根据病变形态可分为四个亚型：蜂房型；实变型； 多灶型；混合型。可归纳为个有特征性的CT征象：蜂房征：病变区内密度不均，呈蜂房状气腔，大小不一，为圆形与卵圆形的低密度（接近空气）影。其病理基础是癌细胞沿着肺泡细支气管壁生长，但不破坏其基本结构，而使其不规则增厚，故肺泡腔不同程度存在；此征与支气管充气征同时存在时，有定性意义。支气管充气征：与一般急性炎性病变不同，其特点是支气管壁不规则，凹凸不平，普遍性狭窄；支气管呈僵硬，扭曲；主要是较大的支气管显影，较小的支气管多不能显示，呈枯树枝状；此与肺炎的空气支气管造影征表现不同。磨玻璃征：受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构呈磨玻璃样外观，其病理基础是受累增厚的肺泡间隔构成的框架内不完全充满粘蛋白或其他渗液。肺段实变与血管造影征：增强扫描前可见病变以肺叶或肺段分布，呈楔形的实变，病变尖端指向肺门，外围与胸膜相连；密度均匀一致，边缘平直，亦可稍外凸或内凸，无支气管充气征；增强后可见均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影。两肺弥漫分布的斑片状与结节状影。个别病例，结节内有空洞或囊性改变，推测其成因可能是由结节中央坏死，亦有可能是与终未细支气管的活瓣阻塞有关。动态观察：病变不断增大、增多。二、肺癌的临床分期与CT的作用 对肺癌进行分期的目的在于提供一个判定肺癌病变发展程度的衡量标准，从而有助于估计预后，制定治疗方案和评价疗效。自86年至97年期间所采用的是1986年经美国癌症委员会（AJCC）修改的TNM分类方法（见表 ）。于97年后国际抗癌协会和AJCC在一起修订和颁布最新统一的UICC肺癌TNM分类和分期方法（见表 ）。表示肿瘤的大小与范围；是区域性淋巴结受累，为胸外远处转移。CT在支气管肺癌临床分期中有很重要作用，它是TNM放射学分类的最佳方法。（一）在确定类别上的作用对纵隔的侵犯：虽然纵隔受累都应列入T4，但这主要是指明确侵犯了纵隔血管、气管、食管或椎体者，常不包括仅有少许纵隔脂肪被侵犯者，因后者容易手术切除。一般认为肿瘤和纵隔接触面大于cm，和主动脉的接触面大于90，肿瘤和纵隔结构间的脂肪线消失，肿瘤对邻近纵隔结构有占位效应及有胸膜和心包增厚者应认为有纵隔受侵而且已不可切除，纵隔受累的手术前评估，CT有一定限度。对胸膜的侵犯：周围型肺癌直接侵犯胸膜及胸膜转移均可引起胸膜病变，CT上表现为肿瘤附近限局性胸膜增厚，胸膜肿块及胸腔积液等征象。肺癌者出现胸水可以是胸膜转移而致，也可以是阻塞性肺炎，肺不张，肺炎或肺门部淋巴道阻塞后的良性胸水。在CT上肺癌病人经常可见到少量胸水，这种与胸片上见到的大量胸水不同，不是不可切除的证据，只有当同时见到胸膜或叶间裂上有结节时才是较可靠的转移征象。胸壁侵犯：CT可显示肿瘤直接侵犯胸壁软组织与附近骨结构以及骨转移的征象。常根据肿瘤与胸壁之间的角度，与胸膜接触的长度，有无胸膜增厚、肿瘤和胸壁间脂肪线是否存在以及是否有胸壁肿块或（和）肋骨破坏来判断和肿瘤相连的胸壁是否受侵。假如肿物和胸壁间交角为钝角，与胸膜接触面大于cm，伴胸膜增厚等标准中两条以上者，应多考虑有胸壁受侵。但其特殊性与准确性不太高。CT上最可靠的征象为有肯定的骨破坏。CT上骨质破坏表现为形态不规则，边缘不整齐之低密度。少数病灶可为成骨性转移，CT显示为受累的骨密度增高。（二）在确定类别上的作用有无淋巴结转移是肺癌临床分期中很重要的因素。即使肿瘤很小，如有淋巴结转移，就要归入期或期；有无肺门或纵隔淋巴结转移是比原发肿瘤大小更重要的观察肺癌远期予后的指标。CT作为一种无创性方法，在观察胸部淋巴结，判断其所在部位、大小、从而决定的类别上有重要作用。 在CT图像上可根据假定的条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中，它们是左头臂静脉上缘；主动脉弓上缘；右上叶支气管开口上缘；左上叶支气管开口上缘；气管隆突角。第线以上为区，第、线之间为区，第、线之间的中线右侧为区，第、线间的中线左侧为区，第线以下至中叶开口间的隆突下为区。第线下方升主动脉，主动脉弓或无名动脉前、外侧者为区，在主肺动脉窗内靠外侧者属区，靠内侧者属区，其余各区根据相应的解剖部位也容易辨别。如食管旁淋巴结则位于食管壁两侧，邻近食管壁，不包括隆突下淋巴结。G2eQqjl6xG2eQqjl6xCT诊断淋巴结转移一般以其大小来判定，目前，大都把正常纵隔淋巴结的大小的阈值定为1.0cm（测量其短径），超过者诊为转移。很多报告认为利用目前的诊断标准以敏感性，特异性和阴性预期率都很高（达85以上）。但也有报告认为特异性较低，定性差。几乎所有作者同意下列观点：正常大小的淋巴结可含有转移，而增大的淋巴结不一定就是转移。良性淋巴结增大可由于反应性过度增生，尘肺，炎症或感染所致，而仅有镜下的转移时可不增大。因此，病因学诊断仍需依赖组织学检查。CT检查可指明肿大淋巴结部位，以帮助选择最合适的组织学检查方法和途径。、区可用经颈纵隔镜，、区可用经前或胸骨旁纵隔镜，、区可用胸腔镜，、10、10可用胸腔镜或作电视协助下的开胸术。CT诊断淋巴结转移的假阴性率约为7%-10。淋巴结的位置对CT的术前漏诊有较大影响，右侧纵隔淋巴结（、10）因周围脂肪多较易显示，而左纵隔淋巴结（、10）及区淋巴结因脂肪少易漏诊。、10、区淋巴结因周围血管部分容积效应更不易诊断。有幸的是这种直径在cm以下的淋巴结转移除发生率较低外，而且由于较小，在术中大都容易切除，患者的予后与无淋巴结转移者无显著差异，明显较已转移且有增大者为好。G2eQqjl6xG2eQqjl6x原发性肺癌有一定的引流扩散途径，右肺癌一开始就有转移到同侧肺门淋巴结的趋向（10R），然后转移到右气管旁淋巴结（2R、4R），很少转移到对侧淋巴结（约），但左侧肺癌在同侧淋巴结转移后常播散到对侧淋巴结。左上肺癌通常一开始转移到主肺动脉窗淋巴结，左上叶和左下叶的肺癌首先播散至左气管支气管区域（10L）淋巴结。右肺中叶和两下肺癌常在早期播散到隆突下淋巴结。下叶病变也可扩展到食管旁，肺韧带和膈上淋巴结，熟悉这种引流途径有助于对纵隔、肺淋巴结的性质做出评价；如右肺癌的病人很少可能只有主肺动脉窗淋巴结转移，此区域孤立淋巴结肿大很可能系其它原因如结核性肉芽肿所致。（三）在确定类别上的作用 肺癌容易转移到肾上腺、脑、肝等远处脏器，尸检资料提示肺癌有35%38转移到肾上腺，以双侧转移多见。脑转移可以发生在原发肺癌检出之前。上述器官的CT扫描对于肺癌临床分期与确定能否手术很有必要。有些医院主张将肺癌病人的CT扫描范围扩大到包括上腹部与肾上腺区，肾上腺转移虽不少见，但在非小细胞肺癌中的肾上腺肿块中2/3为腺瘤，而不是转移瘤。在常规和增强CT上两者常有重叠不易鉴别。MRI对此可能有用。肺癌可引起肺内广泛性血行播散与癌性淋巴管炎，血行播散表现为肺内弥漫性小结节，直径2-10mm，大小不等，形态大致相仿，呈随意性分布，边缘一般比较清晰。可一侧 分布，亦可两侧分布。癌性淋巴管炎则表现为支气管血管束增粗，小叶间隔线光滑性或结节性增厚，叶间胸膜增厚。三、肺癌的诊断与鉴别诊断（一）肺癌的诊断要正确识别肺癌的基本征象，以及深刻理解其代表的病理意义，这是肺癌正确诊断的前提。要注意对肺癌的基本征象做综合分析。如周围型肺癌的基本征象主要有分叶征；边缘毛糙有毛剌，棘状突起与锯齿征；空泡征与或和支气管充气征；胸膜凹陷征；血管集束征；这些征象反映了肺癌的病理学改变，但在某一病例并非都能出现，而是可能仅出现其中几个征象。根据作者100例直径cm的小肺癌统计具有上述个征象者占12，个者38，个者29，个者19。有例仅出现一个征象。有个以上征象者占79，对这一部分肿瘤而言，征象典型，诊断较有把握。出现两个征象者占19。这19例中有17例为深分叶征与其他某一征象的组合，而分叶征在炎性结节与良性肿瘤中出现率很低（26），而且分叶浅。故深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。提高对某些具有特殊诊断意义的征象认识。如磨玻璃征因其密度较淡而易被误诊为炎症。据我们的经验，这是细支气管肺泡癌非常有诊断价值的征象。颗粒状的低密度与高密度相间除了BAC外的病变中作者尚未见到过。胸膜侧模糊小片影只见于癌性结节，囊泡与不规则含气腔隙也仅见于周围型肺癌。关于钙化的意义 病灶内出现钙化并非是排除肺癌的依据，需结合病变的总体表现来综合分析。仅根据病变内有钙化就诊断为良性病变（如结核）是不可取的。仅根据钙化而忽视了其它征象的分析可导至误诊。 （5）增强扫描的合理应用根据病变的形态、大小、边缘征象、病变内部结构特点、瘤周邻近组织的CT表现，8590的小肺癌应能做出诊断，无需增强。但有一小部分病例肺癌的基本征象出现少，表现不典型，此时应对病灶做动态CT增强扫描，从而可提供有用的鉴别信息。如动态增强扫描仍不能确定诊断者则应做CT导引下经皮穿剌活检或经支气管镜肺活检，或短期内定期复查。多数周围型肺癌在个月内大小可有变化。（二）鉴别诊断G2eQqjl6x1、中央型肺癌的鉴别诊断：中央型肺癌有典型的CT表现，一般诊断不难，但有时它所引起的支气管阻塞改变与支气管内膜结核所引起的表现在鉴别上存在一定困难。支气管内膜结核可引起肺叶不张，甚至一侧全肺不张，在CT上支气管腔显示逐渐变窄而呈闭塞，但不形成息肉样或杯口样肿块影；支气管内膜结核在狭窄的支气管周围很少形成明显的肿块影，通常没有明显的肺门或纵隔淋巴结肿大；如有淋巴结肿大一般较小，位于气管旁，通常可见钙化，在肺内常可见支气管播散病灶可作参考，支气管内膜结核多见于青年人。中央型肺癌尚需与引起肺门肿块的其它疾病相鉴别。这些疾病包括转移性肿瘤、淋巴瘤、淋巴结结核、结节病以及化脓性炎症等，其中除淋巴结核外，肺门淋巴结肿大，大多见于两侧，支气管腔无狭窄，无腔内肿块，有时有受压移位，但内壁光滑，肿大淋巴结位于支气管壁外。2、周围型肺癌的鉴别诊断：肺内孤立型球形病变的病因很多，以肺癌与结核球多见，其它有转移瘤、良性肿瘤，球形肺炎，支气管囊肿等，应注意鉴别。（1）肺结核：边缘多光滑、清楚，无分叶或仅浅分叶，可有点状或斑点状、斑片状钙化，也可有空洞，其空洞为边缘性或呈裂隙样，大多数病例病灶周围有卫星灶，这些征象与肺癌容易鉴别。少数结核灶内可因小灶性干酷样坏死排出后可显示空泡样改变，需与细支气管肺泡癌鉴别，但结合肺癌与结核其他影像学表现，一般不难鉴别。（2）错构瘤：典型的错构瘤内有脂肪及钙化，其钙化呈爆米花样，肿瘤边缘光滑锐利，多有浅分叶或无分叶。个别病例既无钙化，也无脂肪密度，而且分叶较深，此时易误诊为肺癌。但错构瘤偶尔分叶可较深外，一般缺乏其他恶性肿瘤特点，如毛剌，支气管充气征，小空洞，血管集束，胸膜凹陷征等，也无肺门与纵隔淋巴结肿大等征象。增强扫描强化不明显，CT增加值多20HU。（3）其他良性肿瘤：病变密度均匀，边缘光滑，分叶切迹不明显，多无细短毛剌与锯齿征及胸膜凹陷等恶性征象。周围性肺癌与之鉴别不难。（4）转移瘤：转移瘤有各种形态，一般病灶多发，大小不同，形态相似，由于转移瘤来自于肺毛细血管后静脉，因而病变与支气管无关系。孤立型转移瘤，边缘较光滑，多无毛刺与锯齿征，亦无胸膜凹陷，结合临床上有原发肿瘤的历史，不难作出鉴别诊断。（5）球形肺炎：多位于下肺野，边缘多模糊，周围血管纹理增多，增粗，邻近胸膜反应较广泛，病灶CT值较低，多在2025HU，临床上常有近期感冒发烧史，白血球增高，经短期（10天）抗感染后病灶多有缩小。G2eQqjl6x（6）细支气管囊肿：含液支气管囊肿发生在肺内，可呈孤立性结节性阴影，CT表现为边缘清楚的肿块，密度均匀，CT值在20HU，但当囊肿内蛋白成分丰富时，CT值可达20HU以上，增强扫描无强化表现。有时病变内有空气进入形成空泡状气体密度影，需与细支气管肺泡癌鉴别。G2eQqjl6x（7）球形肺不张、球形肺不张表现为边缘不清的圆形或类圆形肿块，易误为肺癌，但其表现具特征性，与肺癌不难鉴别。主要表现有a.圆形或卵圆形肿块，大小不等，常见于胸膜下，以下叶后外基底段或背段多见。b.进入肿块的支气管和血管呈扭曲状，形成“慧星尾”。c.肿块近肺门缘模糊；d.可见支气管充气征；e.邻近外围胸膜增厚，伴有或不伴钙化；f.病变部分肺容积缩小，周围肺呈代价性肺气肿。G2eQqjl6x（8）机化性肺炎：是一种尚未形成假包膜的肺内慢性局限性炎症。其形态以不规则居多，边界大多模糊，可有长毛刺及尖角；有的可有支气管充气征；增强后一般有明显的强化；邻近胸膜可明显增厚粘连，病人可有不同程度的发热及呼吸道症状。积极抗炎治疗的基础上病变大小会有某些改变。G2eQqjl6x弥漫型肺癌的CT鉴别诊断：以肺段型或肺叶分布的DBAC其边缘模糊，可有支气管充气征