绥化车务段调车事故案例分析及对策.pdf

哈尔滨铁道科技 借 鉴 与 应 用 摘要 对绥化车务段 10 年的调车事故进行详细剖析 提出 了有针对性的措施 使车务段调车事故率明显下降 关键词 铁路车务 调车事故 案例分析 对策 绥化车务段 中图分类号 U298 54文献标识码 B 调车是指除列车出发 到达 通过及在区间运行外 机车 车辆的一切有目的的移动 铁路列车编组 解体 甩挂及取送都 要由调车作业来完成 调车作业是确保实现列车编组计划 加 速车辆周转 提高运输能力 质量良好地完成运输生产任务的 重要环节 由于调车作业和参与调车作业人员 调车设备 调车 工作量及调车作业环境等都密切相关 因此 调车事故在铁路 行车事故中占有较大的比重 对其进行及时分析总结 并制定 相应的对策 是实现铁路运输安全的重要保证 在绥化车务段近 10 多年发生的各类运输事故中 调车事 故占 75 以上 所以 调车事故是我段安全控制的重中之重 1调车事故分析 1 1简化作业程序 推送作业中断瞭望 1 1 1事故概况 2005 年 7 月 17 日 16 点 20 分 海伦站调车机车作业到第 3 号调车作业通知单 作业计划共 16 钩 当作业至第 11 钩推 进 6 辆经 1 道去北专时 一名连结员站在推进车辆前部第 1 位 敞车熟料上负责领车 另一名连结员站在前部第 4 位敞车熟料 上 调车长站在调车机车左侧脚踏板上 监控干部站在机车左 侧走行台上 机车从货 2 线返回 1 道站内过程中 1 道北侧出 站兼调车信号没有开放 机车车辆进入 1 道后没有停车 领车 连结员仍在推进车辆的前端领车往 1 道北侧行驶 运行中不确 认信号开放状态 导致机车车辆越过关闭的 X1 出站兼调车信 号机和 20 号道岔 行至 12 号脱轨道岔处 导致 12 号道岔被挤 坏 构成调车挤道岔一般事故 1 1 2事故原因分析 1 作业精力分散 未确认调车信号 1 号连结员作业过程 中违反 GB T7178 1 1996 铁路调车作业标准基本规定 中 4 3 1 及 技规 第 202 条第 4 款关于 参加调车作业的人员应 做到 认真执行作业标准 保证调车有关人员的人身安全及行 车安全 的规定 违反 技规 第 214 条第 2 款的规定 被调车长 指派确认前方进路 而未认真确认 身为车列前部瞭望人员 违 反 GB T7178 8 1996 铁路调车取送车辆作业标准 中程序一 送车 去程 项目 2 运行作业内容 1 要道动车中技术要求第 1 项 车列前部瞭望人员 应确认调车信号开放正确后 向调车长 显示起动信号 车列运行中进行瞭望 及时显示信号 的规定 在进入 1 道后只顾注意了横越 1 道旅客情况 精力不集中 推 进车辆作业中不认真确认信号开放状态 在 1 道北头出站兼调 车信号未开放的情况下 盲目显示手信号领车推进 致使将进 路上 12 号道岔挤坏 是造成这起事故的主要原因 2 调车长作业盲目 违反 GB T7178 1 1996 铁路调车 作业标准基本规定 中 4 3 3 的规定及 技规 第 208 条第 3 款 的规定 推进车辆运行时 前方进路的确定由调车指挥人负责 的规定 X1 出站兼调车高柱信号机在机车推 6 辆运行时恰好 调车长所在位置确认前方进路没有任何困难 同时对组内人员 缺乏监督控制和教育不到位 作业中未起到监督控制作用 3 车站值班员违反 站细 第 48 条 2 道接发客运列车旅 客上下和通行时 禁止穿越 1 道调车作业 的规定 违章作业 开放货 2 对 1 道的调车信号 将机车车辆放入 1 道 给这起事 故埋下了隐患 绥化车务段调车事故案例分析及对策 武中凯 哈尔滨铁路局绥化车务段 黑龙江绥化152000 图1 海伦站线路平面示意图 收稿日期 2013 08 05 18 哈尔滨铁道科技 1 2非集中区不确认道岔位置 盲目显示开通信号 1 2 1事故概况 2011 年 6 月 13 日 0 时 09 分 绥化站调车机执行第 2 号 调车作业通知单 计划共计 5 钩 当作业至第 3 钩 推送 7 辆去 二货场 2 线时 在二货场走行线 1 号加锁道岔处 运行前方第 1 辆前台车轮对在二货场走行线上 后台车轮对在四粮库专用 线上 造成第 2 轴 4 位轮和第 4 轴 8 位轮悬空脱离轨面 第 2 辆前台车全轮脱轨 构成一起调车脱轨事故 1 2 2事故原因分析 1 违反作业标准 制动员违反 技规 第 229 条规定 推进 车辆运行时 前方进路的确认由调车指挥人负责 如调车指挥 人所在位置确认前方进路有困难时 可指派调车组其他人员确 认 的规定 负责在前部领车时 对前方进路瞭望不彻底 对于 加锁的油 1 号道岔未认真确认 导致推进的车辆运行中脱轨 是事故发生的主要原因 2 班组控制不到位 调车长对作业情况不清楚 没有提示 和督促制动员对加锁的 1 号道岔进行认真的检查和确认 并且 人员分工不合理 连结员没有在推进车列的中部中转信号 而 是站在机车上 没有起到互控作用 是事故发生的又一原因 1 3作业人员严重违章 盲目乱干 导致事故发生 1 3 1事故概况 2013 年 3 月 5 日 23 时 30 分 绥化站二班二调执行第 4 号调车作业通知单 计划共 10 钩 计划为 6 道单机出 12 31 辆 16 5 辆 18 4 辆 22 1 辆 18 1 辆 16 12 辆 20 5 辆 16 3 辆 19 道待工 3 月 6 日 0 时 14 分 当作业至第 7 钩 16 12 时 推送车列运行经过 154 号道岔时 扳道员误将 154 号道岔当做 156 号道岔 在第一台车经过 154 号道岔后 掏档 扳动了 154 号道岔 致使运行车列第 1 辆车后台车 二位端 和 第 2 辆车前台车 一位端 全轮脱轨 构成一起调车脱轨事故 如图 2 所示 1 3 2事故原因分析 1 扳道员作业时精力不集中 违反 技规 278 条和 站 细 第 71 条 扳动道岔时未执行 一看 二扳 三确认 四显示 制度 在准备完第 7 钩进路后即盲目准备第 8 钩 20 5 调车进 路 应该扳动 156 号道岔定位 误认 154 号道岔为 156 号道岔 在推进车列第一辆车前台车刚刚越过 154 号道岔的情况下 盲 目扳动 154 号道岔 是造成事故发生的直接原因 2 基础管理缺失 站细 第 57 条虽对扳道员作业的范围 有分工 但在实际作业中经常出现作业量不均衡现象 但 站 细 对此无规定 致使作业中三名扳道员扳道靠默契扳道 该现 象长期存在 车务段 车站干部无人检查发现 致使 站细 的漏 洞长期存在 也使该安全风险长期存在 3 调车作业安全控制乏力 154 道岔是跨线道岔 也是 全局仅有的一组跨线道岔 该道岔在夜间作业中不跨线很难确 认 同时在作业中存在人身安全风险 但车务段 车站的业务干 部都未发现该组道岔存在的安全风险 也未纳入调车作业控制 重点 特别是绥化站认为扳道员已有 20 多年未出过事故 放松 了对扳道员管理与作业控制 致使该事故的发生成为必然 4 教育培训流于形式 扳道员业务素质差 用习惯性违章 代替作业标准 作业中改变作业方法不明确要道还道 更为严 重的是对 一看 二扳 三确认 四显示 制度的规定不清楚 车 站不组织扳道员对有关扳道作业方面的适应性业务培训 致使 干了 20 多年的老扳道员都不清楚 站细 的规定 用习惯性违 章代替作业标准 1 4防溜铁鞋漏撤除 导致轧鞋脱轨 1 4 1事故概况 2005 年 3 月 23 日 22 时 55 分 绥棱站 40172 次作业到林 二线摘 2 辆时 1 道挂 5 辆去林二线 作业完毕后对前端的铁 鞋没有撤出 头钩连结员就盲目显示推进信号 调车车列在走 行 75 米 30 号道岔处前端第一辆车脱轨 构成调车脱轨一般事 故 1 4 2事故原因分析 1 连结员违反 GB T7178 1996 铁路调车作业标准 中 挂车时 挂妥后 再撤出防溜措施 的规定 没有及时撤出铁 鞋 又违反了 推送车辆必须试拉 的规定没有试拉 盲目显示 推进信号 是造成这起事故的主要原因 2 调车长对连结员是否撤出止轮没有监督 互控 对 推 送车辆必须试拉 的规定不执行 连结员显示推进信号也盲目 显示推进信号 是造成这起事故的重要原因 3 调车监控人员监控不负责任 抓不住重点 对铁鞋是否 撤除没有检查把关 监控流于形式 1 5停留车不按规定止轮 造成车辆溜逸 1 5 1事故概况 2004 年 7 月 28 日 40172 次货物列车在海北站于 2 时 0 分开始作业 作业计划为 3 道 4 粮专 1 货 4 1 1 道 2 货 4 2 1 道 2 转头 货 4 2 农专 2 货 4 3 农专 1 1 道转头 货 4 2 3 道挂本列 2 时 21 分当作业到第 5 钩货 4 2 时 连结员提钩后向调车长显示信号牵出 车列牵出返回 1 道时连结员回头发现货 4 线停留的 2 辆车溜逸 追赶不及 溜 逸车辆将 6 号道岔挤切销挤坏 第 1 辆车 P62 3101296 在 2 号道岔尖轨处全轮脱轨 2 号道岔没有挤坏 车辆越过尖轨后 脱线 构成调车脱轨一般事故 如图 3 所示 图2 事故现场线路平面示意图 借 鉴 与 应 用 19 哈尔滨铁道科技 1 5 2事故原因分析 1 连结员违反 技规 第 227 条 中间站停留车辆 无论停 留的线路是否有坡道 均应连挂在一起 拧紧两端车辆的手制 动机 并以铁鞋 止轮器 防溜枕木等 牢靠固定 的规定 未拧 紧车辆的手制动机 并未用铁鞋止轮 是发生这起事故的主要 原因 2 调车长违反 技规 第 208 条 在作业中负责调车人员 的人身安全和行车安全 的规定 不履行调车长职责 对组内人 员违章不予制止 是发生这起事故的重要原因 3 当班连结员技术薄弱 作业时间是在凌晨 2 点 作业时 又下雨 车站站长没有针对这些不利因素抓住作业监控重点 没有到调车作业现场监控作业情况 现场控制不到位 1 6结合部管理不到位 导致调车事故 1 6 1事故概况 2009 年 6 月 22 日 15 时 38 分 呼兰站 1707 调车机在去 哈工大专用线送车作业 当作业到第 22 钩哈工大 8 时 轧上 带脱轨器防护信号后造成推进车辆前部第一辆车一位台车全 轮脱轨 构成一起调车脱轨事故 1 6 2事故原因分析 1 货运员擅自进行手推调车 工大 1 线监卸货运员违反 站细 第 84 条规定 在专用线内因货位关系进行手推调车 时 须经调车区长准许 该线的货运员负责监督 由指定的装卸 工组长制动 手推调车完了后 货运员向调车区长汇报停留车 位置情况 导致原停留车位置和防护信号的发生变化 2 领车连结员领车时违反 技规 第 228 条 推进车辆 时 车列前部应有人瞭望 及时显示信号 的规定 没有进行不 间断的瞭望 加之曲线 对线路上有无障碍物不能及时发现 盲 目领车推进 3 调车区长在编制计划前违反 站细 第 60 条 调车区长 亲自向调车长 连结员 车站值班员 信号员传达调车作业计 划 指出作业关键环节 确认所有参加调车作业人员均已明确 计划内容后 方可出场作业 的规定 明知装卸车没有作业完 了 在向调车组布置计划时 没有进行提示 4 调车长违反 GB7178 8 铁路调车取送车辆作业 中送 车时的岗位作业标准 进入货物线 岔线 段管线前应派人检 查线路及停留车 确认道岔开通位置正确 由调车人员扳动的 道岔 货物装载无异状 车门关闭 装卸停止 防护信号及装卸 机具已撤除 车下无障碍 的规定 未能发现线路上安设的防 护脱轨器 是事故发生的主要原因 1 7溜放作业控制不当 导致调车事故 1 7 1事故概况 2009 年 1 月 11 日 14 时 45 分 绥化站四班二调 调车机 执行第 6 号作业通知单 作业至第 4 钩 16 道 6 平面溜放时 由于基本鞋滑行中摩擦系数增大 使溜放车组第 1 辆车在轧上 基本鞋滑行 5 17 米后 车轮踏面爬上铁鞋头部 将挡板上部轧 坏变形 车轮跳过铁鞋后 造成第 1 辆前台车 一位端 脱轨 构 成一起调车脱轨事故 1 7 2事故原因分析 1 由于铁鞋底平面末端侧磨深度达 3 mm 长度 30 mm 车轮轧上铁鞋由于摩擦系数加大 滑行 5 170 mm 造成铁鞋偏 移卡滞 车辆轮缘与踏面爬上铁鞋档板右上方 铁鞋脱落 车辆 轮缘落在轨面后脱轨 是主要原因 2 由于冬季铁鞋和钢轨摩擦系数大 粘着力过强 经常造 成铁鞋与钢轨卡滞现象 是重要原因 3 作业层安全预想不到位 没有针对天气寒冷容易产生 跳鞋的情况采取合理的铁鞋制动方法 4 车站干部职工安全意识淡化 冬季铁鞋制动发生跳鞋 现象近两年很少出现 对此缺少警惕性 作业中没有防范意识 也没有制定切实可行的安全控制措施 2调车作业风险控制措施 2 1加强风险研判 日常检查的安全问题和上报的安全信息 安全科综合环 境 设备 人员等相关因素及时进行分析 动态纳入问题库进行 整治 车务段和车站通过周 月 季度安全工作会议 从管理 控 制 作业的角度 阶段性地对影响运输生产的安全风险进行梳 理 分析 研判 预测 特别是针对影响现实安全的惯性问题及 倾向性安全问题 找出问题的根本原因 挖掘潜在的安全风险 并及时纳入问题库管理 严重的安全问题重点挂牌督办 2 2突出技能培训 图3 海北线路平面示意图 部分 借 鉴 与 应 用 下转第 26 页 20 哈尔滨铁道科技 按照路局要求 安全科 技术科及时完善细化相关模拟演 练方案 严格按照预定时间推进落实 安全科组织绥化 铁力等 19 个车站完成调车脱轨救援模拟演练任务 技术科组织 47 个 车站完成防洪应急演练任务及轨道电路红光带应急处置模拟 演练任务 通过模拟演练 各站查找应急处置漏洞 强化了应急 处置意识 提高了应急处置能力 百日内我段管内共发生 55 起 应急事件 从处置过程看 各站应急处置基本妥当 保证了行车 安全 2 3强化作业标准落实 围绕 管理规范化 作业标准化 的工作主线 深入推进标 准化作业的落实 降低发生安全风险问题的几率 对惯性问题 和倾向性问题要指导帮教 对违标 脱标问题要做到心中有数 制定措施 加强控制 同时 强化现场作业标准的落实 以客车 安全为中心 抓好旅客列车接发车安全标准的落实 客车底取 送安全标准落实 调车作业 多方向接发车 施工 新职人员人 身安全标准等关键环节加以控制 2 4加强现场指导与检查 2 4 1加强调车源头检查 检查绥化站 呼兰站调车作业计划 存在指挥质量低 重复 作业多 职工反感严重 现场作业盲目图快 简化作业过程 违 章频发的安全生产现状 组织相关人员进行深入剖析 做出了 重点要求 并纳入问题库管理 经后续跟踪落实 上述两站计划 指挥的质量有所提高 计划不清 指挥混乱的调车源头风险得 到初步控制 2 4 2加强调车关键环节检查 对雨天调车作业线路检查 调车信令显示 夜间作业控制 专用线车辆双面检查 中间站本务机车调车作业停车上下等关 键环节进行卡控 防止了多次险情 如石长站采石线站台溜坍 险情 朗乡站采石线泥石流掩埋线路险情 由于作业关键环节 卡控得力 都得到及时发现 控制 2 5着力调车风险专项整治 加强安全风险整治 贯彻 全覆盖 零容忍 严执法 重实 效 的安全大检查要求 加大安全问题整治力度 一批影响运输 安全的风险得到根本整治 如长期影响绥化站安全的一调岔区 反坡回溜问题 呼兰站物流专用线调车作业混乱 违章指挥问 题 绥化站二调扳道员道岔分工不清 责任不明等 63 件安全风 险问题得到整治 强化了安全管理基础 3结束语 通过对以上调车事故的分析可以发现 在各种调车事故中 认为因素是主要的 主要表现在人员素质不高 不按照规章办 事 沟通机制不健全 缺乏培训机制等 针对这些问题 绥化车 务段进行了安全生产整治活动 侧重加强调车相关人员培训 在安全教育 业务学习等方面进行强化 在职工中牢固树立起 安全第一 的企业文化氛围 对安全风险及时进行整治 同时 加强制度建设 通过各种制度措施对全体员工进行有效管理 张晓方 3数据准确性评析 该装置随车检测到的增压器转速 增压压力 节流孔油压 排气温度 惰转时间 都十分准确 而且是实时记录 想查看哪 一时刻都可以 其中惰转时