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文档简介

挡土墙基础模板 工程报验申请表工程名称： 编号： 01 致： *监理有限公司 （监理单位）我单位已经完成 工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查验收。附件：1. 工程质量控制资料 2. 安全和功能检验（检测）报告 3. 观感质量验收记录 4. 隐蔽工程检查验收记录 5. 挡土墙基础模板检验批质量验收记录 承包单位（章） ： 项目经理： 日 期 ： 审查意见： 所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。 所报验检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。 检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下到工序施工，待砂浆/混凝土试块强度试验报告补报后，予以质量评定。 所报分项工程的各项检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，经现场检测、核查合格/不合格。 所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。 纠正差错后再报项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期 ： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位，监理单位、承包单位各存一份。隐蔽工程检查验收记录年 月 日工程名称 施工单位 隐检项目挡土墙地基隐检范围 隐检内容及检查情况主控项目隐检内容及检查情况:隔离剂 不得污染钢筋和混凝土接槎处模板及支撑不得有松动、跑支模 模或下沉现象，接缝严密、 不得漏浆，模内必须清洁一般项目隐检内容及检查情况:检测项目 允许偏差 实测偏差值断面尺寸宽度 10断面尺寸高度 10断面尺寸杯槽宽度 +20；0轴线偏位杯槽中心线 10杯槽底面高程(支撑面)+5；-10预埋件高程 5预埋件高程 15验收意见处理情况及结论复核人： 日期：建设单位监理单位施工项目技术负责人施工员质检员挡土墙基础模板检验批质量检验记录编号：名称分部工程名称分项工程名称挡土墙基础模板施工单位施工员项目经理工程数量验收部位（或桩号）项目技术负责人交方班组接方班组检查日期年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差(规定值或偏差值)检验频率检查结果/实测点偏差值或实测值范 围点 数应测点数合格点数合格率()主控项目1隔离剂不得污染钢筋和混凝土接搓处全数2支模模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁全数一般项目1相邻两板表面高差刨光模板、钢模板220m2不刨光模板42表面平整度刨光模板、钢模板320m4不刨光模板53断面尺寸宽度1020m2高度10杯槽宽度+20；04轴线偏位杯槽中心线1020m15杯槽底面高程(支撑面)+5；-1020m16预埋件高程5每个1偏位15施工单位检查评定结论项目专业质量检查员:(签字) 年 月 日 监理单位意见监理工程师:(签字) 年 月 日 注:(发生此项时使用)本表由施工
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