心脏支架勿滥用.doc

心脏支架勿滥用阅读提示2010年3月10日，国际权威的临床医学杂志新英格兰医学杂志报道，美国有近半数不该放心脏支架的人被放了支架。我国权威心血管专家胡大一教授也指出，中国同样存在心脏支架被滥用的问题，相当一部分放支架的患者被“过度医疗”了。这是为什么呢？治病救人的心脏支架心脏支架手术自诞生以来，就被医学界视为一个治病救人的良方。在近20年的时间里，心脏支架以其创伤小、痛苦小、安全系数高而备受患者和医生青睐。对于急性心梗患者来说，心脏支架的出现，为他们的生命提供了强大的保障。相对于需要全身麻醉、开胸的心脏冠状动脉搭桥手术来说，心脏支架手术治疗的过程可谓简单便捷。患者仅仅需要在局部麻醉的情况下穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，撑开已经被堵塞的血管，保持血流的畅通。病人一般在手术后24小时就可以下床。心脏支架的简单、便捷，使它在冠心病患者中备受欢迎，但是也并不是所有的冠心病患者都适合用心脏支架。半数心脏支架“非必须”3月10日，国际上最权威的临床医学杂志美国新英格兰医学杂志刊登一项最新研究，美国有近半数不该放心脏支架的人被放了支架。这是全球关于过度医疗的一项最新数据。对此，中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授说，“我国滥用心脏支架问题并不比美国乐观。国外，很少有病人需要3个以上支架，可国内，不少病人被放了510个支架，这是明显的过度医疗。”2009年，我国共实施心脏介入治疗23万例，如果按人均两个支架计算，仅耗材费就至少50亿元。其中，无效和无益的支架有多少？医学新技术的滥用，已经成为一个全球普遍现象。病人不仅承担了不必要的痛苦和风险，而且支付了昂贵的医疗费用。泛滥使用的心脏支架心脏支架手术的适应证有严格界定。首先，只有心血管堵塞70以上才能使用支架。其次要看患者病情的稳定程度，而病情稳定与否，可以通过患者的自我观察和心脏内超声来判断。患者的自我观察是针对冠心病临床症状来说的。大体可以从四个方面来判断，即心绞痛的发作是否越来越频繁；心绞痛的时间是否越来越长；诱发心绞痛的方式是否越来越接近日常动作，比如原来上三楼会诱发心绞痛，现在上二楼就有明显的不适感；心绞痛的缓解方法是否越来越复杂，比如原来吃一片药就能有效缓解心绞痛，现在要吃两片药才见效。心脏内超声是近几年来才运用到心脏支架手术领域的一项技术，通过血管内超声，可以判断出血管内斑块的面积大小以及斑块是否稳定。如果患者的病情稳定，血管内斑块也是稳定斑块的话，吃药治疗明显比放置支架的风险小。在冠心病患者中，如果患者的心脏左主干仅有50的堵塞，是不能安放心脏支架的。如果患者年纪大、病情也很稳定、吃药控制的效果又好，这样的患者也是不需要放置心脏支架的。胡大一举过一个例子：他的老师是一位著名心脏科医生，70岁出现心绞痛，却没去做冠造、放支架，而是在保持健康生活方式基础上，坚持口服他汀和冠心病药物，现在87岁高龄，仍能轻松爬上二楼。如果患者的病情不稳定，又比较年轻，经常做一些比较剧烈的活动时，就建议使用心脏支架。新加坡医保规定，只要病人需要安放的心脏支架数目超过三个，就需要几科医生会诊，并向专门委员会陈述理由，但是记者曾在省会某三甲医院蹲点了两个下午，发现体内植入四个支架的有2人；体内植入三个支架的有1人；体内植入两个支架的有3人；体内植入一个支架的有1人。为什么国内植入心脏支架超过三个，也不需要医生会诊呢？难道国人的心脏不比外国人金贵，不需要慎重？支架配套药物有副作用“心脏支架虽是一次性的，但放进不该放的支架，却是终身性的，它给患者带来的精神压力、药物副作用、进行其他手术时的不便，不会随时间而消失。”胡大一说。我国目前用的心脏支架几乎都是药物支架，与裸支架相比，不仅价格更高，安放后更要吃一年的氯吡格雷，终身服用阿司匹林对抗血栓，这两种药物会刺激胃肠道，还会带来出血风险。还有一部分患者放入支架后，会觉得心脏局部不舒服，一年后才能适应。胡大一就遇到过一些“回炉”患者，他们有些并不符合介入治疗的适应症，却被置入一个甚至多个支架，由于术后未按时服药，出现血栓，导致更严重的心肌梗死。为什么出现心脏支架的滥用？一些医院把它当作了经济增长点、摇钱树，医生也非常重视支架带来的利益。一枚小小的支架，直径24毫米，重量不足万分之一克，国产的就需12万元，进口的价格更要翻倍，其背后的利益可见一斑。另一个原因，是医生过度迷恋技术。胡大一说：“医学离人文和服务对象渐行渐远，医生很快就进入一个具体的操作领域，忽视了对患者病情的全面分析。表面上伤害的是患者，实际上最大的受害者却是医生，最终将失去患者、社会对他们的信任。”放完支架，仍可能发生狭窄少数心脏病患者有一个误区，认为只要做了心脏支架手术，心脏就相当于上了双保险。有的人甚至坚持在手术中使用进口支架，认为这样才有质量保障。其实，心脏手术支架进口与否并不重要。专家说，不论支架质量经过多少次改进，它始终不能解决最终的问题，因为做心脏支架术不是病因治疗，虽然解决了心血管的疏通，但不能保证其它网络血管的畅通无阻。因此从某种意义上说，心脏支架手术后的疗养，以及对整个冠状动脉粥样硬化的二级预防，才是心脏病患者真正开始面对的挑战。最近一项临床实践显示，支架置入后，即使在充分抗血小板的基础上，其血栓形成发生率仍偏高。为什么会出现这种情况呢？因为放置支架对血管内皮有轻微的损伤，损伤的内皮会沿着支架慢慢自我修复，但是这需要一个过程。在这个过程里，损伤的地方血小板就会堆集起来，再次形成血栓。众所周知，血栓造成的后果常常十分严重，会重新造成再次堵塞甚至引起急性心肌梗死。心脏支架滥放，原因在哪里？1.术前检查仍有缺陷在做心脏支架植入之前，患者都会先做心脏冠状动脉造影(以下简称冠造)。冠造显示的结果可以说是医生判断患者是否需要植入心脏支架的依据。通过冠造，医生可以直观看到心脏血管的大致情况，并判断是否需要植入心脏支架，但是冠造只能从外观上笼统地显示血管的大致情况，无法提供具体的血管斑块面积、稳定性之类的数据。因此，仅仅依靠冠造的检查结果，很难精准判断血管内斑块的具体大小，而心脏血管直径本身有限，70和60并无太大的差别。因此在一定程度上，冠造的不精准性，是心脏支架滥用的一个因素。另外，虽然血管内超声弥补了冠造的不足，但河南省人民医院急诊医学部主任医师楚英杰告诉记者，血管内超声检查费用过于昂贵，使用一次花费近万元，性价比太低，因此血管内超声的应用范围并不广泛，很多医院都没有开展此项检查。2.背后利益推动心脏支架被滥用的一个很直接的原因在于，一些医院把它当做了经济增长点、摇钱树，一枚小小的支架，虽然直径24毫米，重量不足万分之一克，但国产的支架就需1万2万元，进口的价格更要翻倍，其背后的利益可见一斑。一位从事医疗器械销售工作多年的业内人士告诉记者，每植入一枚支架相关人员就会获得相应的提成。3.患者盲目迷信“我妈一直说心口疼，可老查不出原因。这次带她来医院看看，要真是心脏血管有问题就给她放支架。”来自鹤壁的周先生这样告诉记者。周先生一家都对心脏支架了解甚少，甚至不知道有禁忌证，当记者问他:“如果医生说可放可不放，要怎么办呢？”周先生想都没想就回答了记者:“那还是放，这放支架肯定比不放强。万一没放支架，俺妈有个三长两短，俺该被人戳脊梁骨了。不能为了省钱，让人说俺不孝顺。”对于安放支架的后遗症，周先生更是听都没听说过。“这放支架怎么还有后遗症呢？不是说小手术吗？治总比不治强。”记者发现像周先生这样对心脏支架术不太了解的病人及家属不在少数。大多数医生也未向他们提及植入心脏支架会出现的后遗症。在某医院的病房里，记者随意问了7名患者，他们均未听医生讲过放心脏支架还有后遗症。像周先生这样的患者对心脏支架手术过分相信，对心脏支架手术可能带来的弊端不甚了解，也在一定程度上导致心脏支架滥放现象的发生。有调查数据显示，2008年，中国接受冠心病介入治疗的患者有18万人。国际上，支架和搭桥手术的比例是7:1到8:1，但在中国，这个比例高达12:1。心脏支架术能一劳永逸吗？1.风险与希望并存的心脏支架“治比不治强”是很多患者对心脏支架的认识，但实际上，心脏支架并非十全十美，没有任何风险。心脏支架植入人体后，会有一定几率出现再度狭窄。普通支架再狭窄的几率为30左右。为对抗再狭窄，出现了药物涂层支架，药物涂层有效地将血管再狭窄的几率降低至5。但是，药物涂层又会引发新的问题。由于植入心脏支架会在一定程度上损伤血管内壁，而药物涂层则会延迟破损内壁的自我修复过程，因此会导致血栓形成。但是，药物涂层又会引发新的问题。由于植入心脏支架会在一定程度上损伤血管内壁，而药物涂层则会延迟破损内壁的自我修复过程，因此会导致血栓形成。研究表明，药物涂层支架会造成3%的血栓形成率，一旦形成血栓，很容易出现急性心梗。为应对心脏支架带给患者的种种问题，患者常常需要在支架手术后，服用较多种类和数量的药物。这些药物也可能会给身体带来副作用。河南省胸科医院心内科主任医师关怀敏指出，为应对心脏支架带给患者的种种问题，患者常常需要在支架手术后，服用较多种类和数量的药物。这些药物可能会给身体带来副作用，如果患者出现皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上出院总结和所服用药物的资料尽快去医院就诊。如果支架术后，病人接受其他治疗，需要停用所服药物时，需要与心脏科医生商议后决定。在种种风险存在的情况下，医生不经过慎重思考就在患者血管内安放一些不是十分必要的支架，对患者的身体非但没有好处，反而会造成不必要的伤害。因此在植入心脏支架之前，患者和医生都要慎重考虑。2.按时服药、健康生活才是冠心病患者最好的治疗方式55岁的龚先生，满脸懊悔地躺在病房里，他已经是“二进宫”了。2009年3月，龚先生因为冠状动脉狭窄，来到郑大一附院心内科放置了两个支架。出院后，龚先生“老实”了一段时间:烟也戒了，酒也不喝了，每天早上还早起散散步什么的，一直都不耐烦吃的药也按时服用，连老伴每餐饭都少油少盐也隐忍下来了。可是好景不长，9个月过后，龚先生看自己病情稳定了，也渐渐松懈了下来。加上年关将至，亲朋之间的应酬也多了，每天酒不离口，大鱼大肉，已经戒的烟又重新吸了，吃药也断断续续，有一搭没一搭的。为这老伴没少说他，龚先生开始还听劝，时间久了干脆说:“天天这也不能，那也不让，活活憋屈死。天天吃饭也少油少盐的，牢饭都比这强。”在逍遥了四个多月后，龚先生尝到了恶果，心绞痛发作越来越频繁。到医院一检查，需要再放两个支架。这一结果，让龚先生无比郁闷，他放纵了四个月，又多了两个支架，这代价也太大了。心脏健康重在养护郑大一附院心内科主任李凌告诉记者，心脏支架术只是一个医疗方式，就相当于扩建一段堤坝，让原本狭窄的河道宽敞起来，这样水流才能通畅，但上游环境并没有治理好，还是会夹杂泥沙而下，如果在别的地方淤堵了，还是会决堤的。因此心脏支架术只是治标而已。只有从源头上解决问题，才能保证患者的健康。按时服药、加强身体锻炼、注意日常饮食、戒烟戒酒，这些才是保证冠心病患者健康的重要因素。在日常饮食上也要选择有益于心血管的食物。中国医学科学院阜外心血管病医院心内科顼志敏教授推荐麦芽、玉米。麦芽是小麦种子发芽后形成的。对于心脏病患者的康复来说，麦芽的蛋白质优于其他任何动物蛋白。有条件的支架术后患者，每天早晨食用一碗麦片粥，将大有益处。 玉米能清除人体内多余的胆固醇，并具有预防动脉粥样硬化的作用。血脂高的人，可以通过经常吃一些豆腐、豆芽菜以及各种豆类食品来降低血胆固醇，对预防动脉粥样硬化和冠心病是大有好处的。研究发现，每天服用每公斤体重1克生大蒜或2克生洋葱即可起到上述预防作用，如