美国航空A320遭鸟击双发失效迫降哈德逊河.doc

美国航空A320遭鸟击双发失效迫降哈德逊河 发布日期：2013-04-05来源：中国民航大学民航安全科学研究所作者：内容提要：2009年1月15日，美国东部标准时间约15:27，一架美国航空公司空客A320214客机（注册编号N106US）执行US-1549航班，在突然遭到一群鸟类的撞击后两台发动机推力几乎完全丧失，随后在距离纽约拉瓜迪亚机场（LGA）8.5英里的哈德逊河上迫降。这次航班原计划飞往北卡罗来纳州夏洛特道格拉斯国际机场，在离开拉瓜迪亚机场约两分钟后发生了这起飞行事故。包括一个被抱在怀里的婴儿在内的150名乘客和5名机组成员都通过客舱前端和机翼上的紧急出口安全撤离，一名乘务员和四名乘客重伤，飞机严重损坏。这次国内定期客运航班按照联邦法典第14卷121部执行仪表飞行规则航班计划，在事故发生时天气符合目视气象标准。事故调查认定：1.根据联邦条例，飞行机组的全体成员具有合适的证书和资格。没有证据表明在这次事故飞行期间有对飞行机组人员表现产生不利影响的预先存在的药理或生理的状况。2.事故飞机的装备、放行及维护均符合联邦法规的要求。3.拉瓜迪亚机场离场管制员使其雷达显示屏上只显示相关一次雷达目标的决定是适当的。4.对复原的组件的检查发现，没有任何事先存在的发动机、系统或结构失效的证据。该机符合在它适航取证时生效的水上迫降结构适航标准。发动机符合在它适航取证时生效的吸鸟适航标准，也符合当时还没有生效的预期要增加的条款。5.后机身的高能量撞击以及飞机随后在水中向前的运动造成了机身损坏。6.两个发动机工作正常，直到它们每个至少吸入两只大型鸟类（每只重约8磅7.25斤），其中一只被吸入到发动机的核心，造成机械损坏，使得发动机无法提供足够的推力以维持飞行。7.如果事故发动机的电子控制系统能够通知飞行机组人员发动机的持续运行状态，他们就会意识到推力已经不可能恢复了，也就不会花费宝贵的时间来设法重新启动发动机，发动机的损坏太严重了，飞行员的任何努力都不会使它们工作起来。8.事故发动机吸入的鸟类的大小和数量远远超出了目前的鸟吸入合格审定标准。9.目前联邦法典第14卷33.76（c）中要求的小型和中型鸟类吸入测试，如果采用对应最小爬升率的最低预期风扇转速代替100%风扇转速，将提供涡扇发动机核心机抵御鸟击的更严格的测试，因为这将使大量的鸟的质量被吸入核心机。10.其他需要阐明的因素与目前联邦法典第14卷33.76（d）大型鸟群合格审定测试标准有关，因为他们不要求小型运输类飞机发动机进行大型鸟类测试（例如这次事故的发动机），或对发动机核心机进行大型鸟类测试；事故发生的情况表明大型鸟类能够被吸入小型发动机的核心机并造成重大损害。11.虽然改变的发动机设计和保护屏作为防止鸟吸入的手段已经在一些发动机或飞机设计中采用或者考虑采用，但是这两种方法都不能证明在这类事故飞机的涡轮风扇发动机上是可行的。12.虽然双发失效检查单并不完全适用于事故发生时，但它是包含于解决事件的快速参考手册中的最实用的检查单，飞行机组人员使用这个检查单的决定是符合美国航空公司程序的。13.如果为飞行机组成员提供一个可用的描述了在低高度发生双发失效事件的检查单，他们将更可能会完成这个检查单。14.尽管无法完成双发失效检查单，但是机长启动了辅助动力装置，通过确保飞机主要电力来源以及使飞机保持正常控制律并维持飞行包线保护（其中的一项是失速保护），从而改善了水上迫降的结果。15.机长选择在哈德逊河上迫降而不是试图降落在某个机场的决定，提供了最高的事故可能生存概率。16.机长难以在最后进近阶段维持预定空速造成了大迎角，这导致了飞机难以拉平、接触水面时高的下降率以及机身损坏。17.机长难以在最后进近阶段维持预定空速，在某种程度上，是由于高工作负荷、压力和任务饱和。18.机长根据其经验和对情势的认识，决定使用2档襟翼进行水上迫降是合理的，与有限的可用的民航和军航关于大型航空器无动力迫降的指导材料相一致。19.在事故期间，飞行机组人员的专业技巧和他们优秀的机组资源管理，使得他们具有了维持对飞机的控制并使飞机尽可能达到在这种情况下的最优构型的能力，并按照增加撞击后生存率的方式操纵飞机。20.设计和开发紧急情况和非正常检查单的最佳方法的综合指导，将促进操纵标准化，并提高这类事件圆满的结果的可能性。21.训练飞行员如何应对在低高度发生的双发失效情况，将激发他们利用临机思考和任务分流、决策制定的实践技巧，以及适当的工作负荷管理以达到圆满的结果。22.如果他们接受过关于在水上进近着陆时会产生视觉错觉，以及在有发动机动力和无发动机动力情况下水上迫降的接地技术的培训和指导，该飞行机组人员将会对飞机水上迫降做更好的准备。23.发动机双发失效检查单水上迫降部分的指导与单独的水上迫降检查单不一致，它包含抑制近地告警系统和地型警告的步骤。24.训练飞行员当飞机处于-保护模式下操纵杆的输入可能被削弱，这将使他们更好的了解进入-保护模式将会对飞机的俯仰响应造成怎样的影响。25.在A320飞机水上迫降合格审定过程中实施的对空客操作程序的审核和确认，并没有评估飞行员是否能够达到所有空客水上迫降参数，空客也没有被要求实施这种评估。26.在实际水上迫降过程中，飞行员达到所有空客水上迫降参数是可能的，但这种可能性是很小的，因为当无可用发动机动力时飞行员遇到这种恰好的情况是极其困难的，而这种困难则会导致机身损坏。27.这次事故不是典型的鸟击事件，因此，这次事故表明，并不是只有典型的鸟击事件才是危险的。28.这起鸟击事故发生的距离和高度超出了拉瓜迪亚机场（LGA）野生动物风险责任范围，因此，鸟击的风险不会因拉瓜迪亚机场（LGA）对野生动物管理的实践而缓解。29.联邦法典第14卷139部认证机场采用的前摄的野生动物风险缓解方法，将比通常的等待严重事件发生再开展野生动物风险评估的策略，提供更大的安全利益。30.虽然目前没有关于野生动物风险缓解的任何技术上的、规章上的或操作上的改变，包括鸟类探测雷达的使用，能够使得类似鸟击事件的发生概率减少，但是在这个领域有相当多的研究正在开展。31.对诸如脉冲灯、激光、气象雷达在飞机系统上的应用研究，可能找到阻止鸟类进入飞机航迹的有效方法，从而减少鸟击事件发生的可能性。32.由于应急人员就在事故地点附近，他们立即对事故做出响应，并且在事故发生前，他们接受过培训，因此应急反应是及时有效的。33.乘务员B由于在撞击中框架65部分的纵梁刺穿座舱地板而受伤，并且由于纵梁的位置在后舱乘务员的下方，正对着乘务员座椅，在水上迫降或机腹式着陆过程中，任何人坐在这个位置上，都会由于飞机结构的挤压和/或倒塌而有受重伤的危险。34.FAA目前建议的安全姿势没有考虑最近新设计的座椅，新座椅不具有过力折断特性，并且在这次事故中，FAA建议的安全姿势可能造成两名乘客的肩部骨折。35.乘务员开展疏散迅速，尽管他们在各自的安全通道处都遇到了困难，但他们仍组织了有效及时的疏散。36.尽管FAA条例并未要求这架飞机配备延伸跨水飞行装备来实施这次事故飞行，但这架飞机如此装备的事实，包括前置紧急滑梯/救生筏的可用性，使得这次事故没有造成死亡，并且只有少数人受到严重冷水浸泡伤害，因为在水上迫降后约64名乘客使用了前置紧急滑梯/救生筏。37.A320飞机上客舱安全设备位置的确定没有考虑在水上迫降期间遭受的可能的结构损坏和泄漏，其中包括机身尾部严重破裂以及随后水进入飞机尾部区域，这使得尾部紧急滑梯/救生筏在撤离时无法使用。38.鉴于这次事故，并且大量机场临水以及航班跨水飞行的情况，在实施非延伸跨水飞行时需要像实施延伸跨水飞行一样考虑乘客浸水保护。39.如果应急救生索被找到，他们可以用来协助两翼上的乘客，可能防止乘客落水。40.为所有航班的飞机配置浮力坐垫和救生衣，无论航路如何，这将在落水事故中为乘客提供水的浮力和稳定性。41.无论航路如何，口头告诉乘客，并演示所有飞机上配备的浮力装置的用法，这在落水事故中将有机会提高这些装备的有效使用率。42.乘客对飞行事故的反应表明，大多数乘客不会等待7到8秒，即报告的平均救生衣寻找时间，就会放弃寻找的尝试而不带救生衣撤离。43.目前包含在技术标准令TSO-C13f中的救生衣设计标准，并不能确保乘客能迅速或正确地穿上救生衣。44.在这起事故飞行前，大多数乘客没有注意飞行前口头安全简报或阅读安全信息卡，这表明，由于与乘客不知道安全装置有关的风险存在，需要更有创意的和有效的给旅客传递安全信息的方法。可能的原因：国家运输安全委员会确定，这次事故的可能原因是两台发动机都吸入了大型鸟类，这导致发动机的动力几乎完全失去并随即在哈德逊河上迫降。造成机身严重损坏以及由此造成的尾部紧急滑梯/救生筏失效的因素包括：（1）FAA的水上迫降合格审定没有判断飞行员是否能够在没有发动机推力的情况下达到水上迫降相关参数；（2）行业上缺乏对机组水上迫降技术方面的培训和指导，以及（3）由于情况紧急引起的机长任务饱和造成了他在最后进近阶段维持预定空速困难。为事故生存率做出贡献的是:（1）在事故发生期间，飞行机组人员的决策和他们的机组资源管理；（2）这架飞机偶然配置的延伸跨水飞行的设备，包括可用的前置紧急滑梯/救生筏，尽管并未要求这架飞机必须如此装备；（3）在加快完成撤离飞机期间客舱机组人员的表现；（4）应急救援人员在事故现场附近，以及他们对事故的及时恰当的响应。新发布的安全建议：给联邦航空局：与军方、航空器制造商和国家航空航天局合作，共同完成能够告知飞行员发动机持续运行状态的技术的开发。（A-10-62）一旦完成如安全建议A-10-62所要求的发动机技术的开发，就要求在装备全数字化发动机控制的运输类飞机上应用。（A-10-63）将联邦法典第14卷33.76（c）小型和中型鸟类吸入合格审定测试标准修改为，要求用最小爬升率的最低预期风扇转速代替100%风扇转速来测试。（A-10-64）在鸟吸入规则制定数据库（BRDB）工作组对现有发动机鸟吸入合格审定规章的重新评估过程中，特别要重新评估联邦法典第14卷33.76（d）大型鸟群合格审定测试标准来确定它们是否（1）适用于进气道面积小于3,785平方英寸的发动机，（2）包括对发动机核心机鸟吸入的要求。如果BRDB工作组的重新评估认为需要这样的要求，将其纳入联邦法典第14卷33.76（d），并要求新通过合格审定的发动机按照这些要求进行设计和测试。（A-10-65）要求涡轮动力航空器制造商开发在低高度发生双发失效的检查单和程序。（A-10-66）一旦安全建议A-10-66要求的在低高度发生双发失效的检查单和程序的制定完成，要求按照联邦法典第14卷121部，135部和91部K分部运营的涡轮动力航空器运营人实施该检查单和程序。（A-10-67）制定对紧急和异常情况检查单的设计和开发的全面指导材料并加以验证，这个指导材料应该考虑检查单中关键条目的次序（如，启动辅助动力装置），通过“条件退出或跳转”来最小化机组人员陷入不恰当的检查单或检查单部分的风险，检查单的长度、检查单的详细程度、完成检查单所需的时间以及飞行机组的脑力工作负荷。（A-10-68）要求按照联邦法典第14卷121部，135部和91部K分部运营的运营人将低高度双发失效的情形列入到飞行员的初始训练和复训中，包括地面训练和模拟机训练，以提高飞行员的临机思考、任务分流、决策制定和工作负荷管理的技能。（A-10-69）要求按照联邦法典第14卷121部，135部和91部K分部运营的运营人为飞行员提供训练和指导，告知他们在水上降落时可能出现的视觉错觉，以及在有发动机动力和无发动机动力的情况下，在水上迫降期间采用的进近和接地技巧。（A-10-70）与航空业界共同工作，确定是否需要为飞行员提供关于无动力水上或陆上紧急迫降的推荐操作规程和程序。（A-10-71）要求航空器合格审定申请人演示，在无发动机动力的情况下飞行员无需特殊的技巧或力量就可达到其水上迫降参数。（A-10-72）要求空客飞机的运营人修改发动机双发失效检查单和其他适用检查单的水上迫降部分，使其包括在最后下降阶段关闭近地告警系统和地型警告的步骤。（A-10-73）要求空客飞机运营人拓展迎角包线保护限制地面课堂培训，使飞行员明确-保护模式的特性，在正常控制律下它对飞机俯仰响应的影响。（A-10-74）要求所有通过联邦法典第14卷139部合格审定的机场实施野生动物风险评估（WHA）以主动评估野生动物撞击的可能性，如果WHA表明需要野生动物风险管理计划（WHMP），则要求机场在其机场合格审定手册中纳入WHMP。（A-10-75）与美国农业部合作，开发和推广能够安装在飞机上的减少鸟类撞击的可能性的新型技术。（A-10-76）要求空客公司重新设计A318、A319、A320和A321型飞机的框架65部分的纵梁，以减少它在水上迫降或机腹式着陆过程中刺入客舱的可能性，并要求空客飞机运营人在其飞机上落实这些改进。（A-10-77）进行研究以确定配置非过力折断座椅的飞机上最有利的乘客安全姿势。如果研究认为有必要的话，则应对乘客安全姿势发布新的指导材料。（A-10-78）要求所有新的和已投入使用的运输类飞机的座舱安全设备安装在合适的位置，以确保在水上迫降后，救生筏和/或滑梯/救生筏容易获取，并且有足够的能力容纳所有乘客。（A-10-79）要求所有撤离滑梯和滑板/滑梯组合配备快速释放绳套（girt）和把手。（A-10-80）要求按照联邦法典第14卷121部，135部和91部K分部运营的运营人在装配了救生索的飞机上应为乘客提供救生索的信息，以确保救生索能够被快速有效的获取和使用。（A-10-81）要求按照联邦法典第14卷121部，135部和91部K分部运营的运营人的飞机，无论航路如何，都要为所有航班的每位旅客装备浮力坐垫和救生衣。（A-10-82）要求按照联邦法典第14卷121部，135部和91部K分部运营的运营人在执行航班任务前，无论航路如何，都对乘客进行飞机上配置的飘浮设备的简令，包括正确获取和穿戴救生衣过程的完整演示。（A-10-83）要求修改救生衣的存放隔间或存放隔间内的位置，以改善所有乘客获取救生衣的能力。（A-10-84）修订技术标准程序TSO-C13f中的救生衣性能标准，以确保救生衣能够被乘客迅速正确的穿上。（A-10-85）在研究的基础上，要求按照联邦法典第14卷121部，135部和91部K分部运营的运营人应用吸引乘客注意的、有新意的有效的方法为乘客传递安全信息。（A-10-86）给美国农业部：与FAA合作，开发和推广能够安装在飞机上的减少鸟类撞击的可能性的新型技术。（A-10