抗菌药物合理应用进展.ppt

2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 1 抗菌药物合理应用进展 界首市人民医院感染科张学武副主任医师 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 2 提纲 1新型抗菌药物的研制与进展2抗菌药物使用方法的研究进展3抗菌药物临床合理应用原则及使用注意事项 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 3 一新型抗菌药物的研制与进展 一 内酰胺类抗菌药物的进展1 内酰胺类抗菌药物 内酰胺酶抑制剂的应用目前 内酰胺酶抑制剂主要与一些不耐酶的半合成青霉素 如阿莫西林 氨苄西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林等 和对 内酰胺酶不稳定的头孢哌酮组合成复方制剂 这样 内酰胺酶抑制剂就可以保护与其结合的 内酰胺类抗菌药物不被 内酰胺酶水解破坏而继续发挥抗菌作用 现在常用的 内酰胺酶抑制剂有克拉维酸 舒巴坦和他唑巴坦三种 其中他唑巴坦抑酶的强度和广度比克拉维酸和舒巴坦稍好 目前临床上已经投入使用的主要 内酰胺类抗菌药物 内酰胺酶抑制剂复合制有阿莫西林 克拉维酸 安美汀 氨苄西林 舒巴坦 舒敌 优立新 替卡西林 克拉维酸 特美汀 美洛西林 舒巴坦 派拉西林 他唑巴坦 他唑西林 头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 4 2头孢菌素类抗菌药物的临床应用进展 头孢菌素类抗菌药物的临床应用进展有以下四点 第四代头孢菌素 如头孢吡肟 的出现 发现了兼有免疫调节作用的头孢菌素 头孢地秦 出现了一批第三代口服头孢菌素 如头孢地尼 头孢布烯 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢托仑酯 头孢卡品酯等 性能优于已有品种的第一 二代口服头孢菌素陆续上市 头孢丙烯 头孢替安酯等 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 5 3碳青霉烯类抗菌药物的临床应用 碳青霉烯类抗菌药物是抗菌谱最广的一类 内酰胺类抗菌药物 其抗菌活性强 对革兰氏阳性菌的作用点为PBP1和2 对革兰氏阴性菌的作用点为PBP2和3 对绿脓杆菌外膜的透过性强 MIC与MBC非常接近 对革兰氏阴性菌有一定的抗生素后效应 PAE 对多数 内酰胺酶稳定 目前在临床上应用的主要品种有亚胺培南 伊米培南 帕尼培南 美洛培南 它们对革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 需氧菌和厌氧菌都有强大的抗菌活性 对 内酰胺酶稳定 并有抑酶作用 亚胺培南在体内易受肾脱氢肽酶降解 需与该酶的抑制剂西司他丁 cilastatin 按1 1组合成复方制剂 泰能 帕尼培南与亚胺培南类似 抗菌谱大致相似 也需加入肾脱氢肽酶抑制剂 美洛培南则不需加入肾脱氢肽酶抑制剂 与亚胺培南相比 其抗革兰氏阴性菌的活性稍好 对革兰氏阳性菌的活性则相似或稍弱 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 6 这类抗菌药物存在的主要问题有 部分品种对肾脱氢肽酶不稳定 如亚胺培南 需与肾脱氢肽酶抑制剂合用 部分品种有一定的神经毒性 如亚胺培南易引起肌肉痉挛 排泄速度快 半衰期短 都在1小时以内 重症感染者需一天给药3 4次 部分细菌如嗜麦芽寡养单孢菌 绿脓杆菌 沙雷氏菌属可产生金属 内酰胺酶而分解碳青霉烯类抗菌药物而形成耐药 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 7 二 氨基糖苷类抗菌药物的临床应用进展 氨基糖苷类抗菌药物抗菌谱广 抗菌活性强 是一类常用的抗菌药物 目前该类药物的主要问题是细菌耐药性和其副作用耳肾毒性 近年来通过结构修饰已经明显改善了耐药性 依替米星 爱大 是庆大霉素的氨基乙基化产物 抗菌活性优于阿米卡星和奈替米星 乙基西梭霉素 对庆大霉素耐药菌的敏感性高于奈替米星 对MRSA亦有较强的抗菌活性 耳肾毒性相对较低 阿贝卡星 是地贝卡星的衍生物 不易受氨基糖苷钝化酶侵袭 对更多的氨基糖苷类抗菌药物耐药菌有作用 对革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌比阿米卡星强 特别是对MRSA有较强的抗菌活性 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 8 三 新大环内酯类抗菌药物的临床意义 与红霉素相比 新大环内酯类抗菌药物的抗菌谱没有明显扩大 但因其药代动力学改善而使其副作用减少是其明显的进步 大环内酯类抗菌药物与喹诺酮类抗菌药物类似 其用于支原体 衣原体 军团菌等在细胞内繁殖的病原体 由于某些新大环内酯类抗菌药物对导致社区获得性肺炎 CAP 的常见病原体 流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性 故目前多认为其可作为治疗CAP的第一选择 与 内酰胺类抗菌药物相比 新大环内酯类抗菌药物对导致CAP越来越常见的支原体 衣原体的抗菌活性较好 有一定的优越性 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 9 随着AIDS等机体免疫功能低下疾病的增多 由弓性虫 卡氏肺囊虫 PC 隐孢子虫 非结核分支杆菌等条件性病原体引起的感染越来越多 大环内酯类抗菌药物也可用于治疗上述感染 近年来大环内酯类抗菌药物的一些抗感染以外的用途引人注目 如 对博莱霉素所致肺纤维化有抑制作用 支气管哮喘治疗作用 抑制和破坏生物被膜作用 抗绿脓杆菌 支气管扩张 对DBP 弥慢性支气管炎 的特殊治疗作用 目前常用的新大环内酯类抗菌药物有罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素和地红霉素等 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 10 生物膜 Biofilm BF 组成 由细菌胞外多糖复合物 主要为藻酸盐 或 和纤毛共同作用粘附在生物材料或人体组织表面而形成作用 BF阻滞抗菌药的渗入BF内细菌对抗菌药不敏感BF上的酶破坏抗菌药主要致病菌 铜绿假单孢菌 克雷白菌属 肠杆菌属 沙雷菌属 肺炎链球菌 葡萄球菌等易发生BF有效抗菌药 红霉素 阿奇霉素 环丙沙星 麦迪霉素无效 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 11 喹诺酮类药物的新分类方法 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 12 四 新喹诺酮类抗菌药物的评价 传统方法将喹诺酮类抗菌药物分为三代 第一代为临床已经不再应用的萘啶酸 第二代为应用于治疗尿路和胃肠道感染的吡哌酸 第三代则囊括了所有的氟喹诺酮类抗菌药物 由于此种分类方法明显过时且意义不大 现已经被新的分类方法所代替 新的分类方法是将原来的第一代 二代合为第一代 将比较早期开发的氟喹诺酮类抗菌药物总称为第二代 第三代则是在第二代的基础上增加了抗革兰氏阳性菌的活性 第四代又在第三代基础上增加了抗厌氧菌的活性 这种分类方法更符合喹诺酮类抗菌药物的现状 也便于临床应用 第三 四代与第二代相比主要增加了对革兰氏阳性菌 厌氧菌 支原体 军团菌 结核杆菌的活性 而抗革兰氏阴性菌活性并没有增加 对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性 可作为治疗CAP的一线药物 氟喹诺酮类抗菌药物的优点是口服吸收好 抗菌谱广 组织浓度高 过敏反应少 对某些非特异性病原体有较好疗效 有很好的发展前景 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 13 第一代喹诺酮类抗菌药物的特点 主要抗革兰氏阴性菌主要作用于泌尿系统 胃肠道感染不良反应明显已基本废除代表药物 萘啶酸 西诺沙星 吡哌酸 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 14 第二代喹诺酮类抗菌药物的特点 抗菌谱扩大 对革兰氏阳性 或阴性菌均有效体内分布较广泛适用于多脏器感染的治疗代表药物 诺氟 氧氟 环丙 培氟 氟罗 依喏 洛美 左氧氟 芦氟沙星 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 15 第三代喹诺酮类抗菌药的特点 抗菌谱和抗菌活性进一步提高组织渗透好具有抗细胞内繁殖的病原体作用除一般细菌外 对结核菌 肺炎衣原体 支原体也有效对革兰氏阳性球菌和厌氧菌作用更强代表药物 替马 那氟 司帕 托氟 依洛 格帕 加替 帕珠 阿拉曲沙星 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 16 第四代奎诺酮类抗菌药的药理特点 超广谱抗感染药 对MSSA和MRSA 肠球菌作用更强对结核菌等分枝杆菌 军团菌 HP等也有良好的作用代表药物 曲伐沙星 莫西沙星 克林沙星 基米沙星 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 17 氟喹诺酮类抗菌药物有以下问题值得注意 虽然对多数细菌的MIC比较理想 但血药峰浓度不够高 有时临床结果与实验室报告不一致 某些药物毒副作用比较严重 可表现在神经系统 肝脏 心脏传导系统等 近年来已投入临床应用的曲伐沙星 格帕沙星分别被发现偶有较严重的肝脏和心脏毒性作用发生而需进行重新评价 动物实验发现 此类药物可能有潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育 故孕妇和18岁以下的青少年 儿童不宜应用 某些细菌对氟喹诺酮类抗菌药物的耐药发展很快 且有交叉耐药性 氟喹诺酮类抗菌药物直接影响细菌的DNA合成 但其大多数又以原形从尿中排出 生态学家担心会对生态环境造成潜在的不良影响 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 18 五 值得关注的研究动向 1抗生素增强剂原来的磺胺增效剂 TMP 大家都已经熟知 目前人民开始探索 内酰胺类抗菌药物的增效剂 如MC270252 MC200616 与 内酰胺类抗菌药物合用可使 内酰胺类抗菌药物对绿脓杆菌的MIC下降500倍 对其他抗生素如万古霉素与喹诺酮类则无增效作用 2抗生素灭活酶抑制剂 内酰胺酶抑制剂克拉维酸 舒巴坦和他唑巴坦可以保护与其结合的 内酰胺类抗菌药物不被 内酰胺酶水解破坏而继续发挥抗菌作用 西司他丁可保护亚胺培南免受肾脱氢肽酶的破坏 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 19 3渗透促进剂磷霉素分子小 可通过主动转运在菌体内形成高浓度 对MRSA的PBP2等青霉素结合蛋白亲和力强 并能作用于多重耐药性铜绿假单孢菌 MDRP 使其外膜出现破裂 近年来报道了多种磷霉素的协同疗法 如合用磷霉素与诺氟沙星 或氧氟沙星 头孢他啶等 治疗MRSA或铜绿假单孢菌感染 静脉注射磷霉素后再点滴头孢哌酮 舒巴坦 或阿贝卡星 头孢哌酮 舒巴坦 万古霉素 头孢哌酮 舒巴坦 治疗晚期癌症患者重症MRSA或混合感染 都获得了良好的疗效 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 20 4外排泵抑制剂细菌主动外排进入菌体内的药物是其获得耐药性的重要机制之一 近年来外排泵抑制剂的研究颇受药理学界和医学界的重视 在6位上连有亲脂性烷硫甲基的四环素类衍生物具有抑制外排作用 与多西环素等合用对耐四环素的大肠埃希氏菌 金黄色葡萄球菌有明显协同作用 外排泵抑制剂MC04124可增强大环内酯类对革兰氏阴性菌的活性 喹诺酮类抗菌药物外排泵抑制剂MC207110是由苯丙氨酸 精氨酸与3氨基喹啉组成的二肽酰胺 能使左氧氟沙星抗绿脓杆菌的活性增加8倍 MC510027为真菌外排泵抑制剂 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 21 5生物体防御机能调节剂免疫增强剂可增强机体生体防御机能 多种与免疫相关的细胞因子与抗菌药物有协同作用 磷霉素亦有免疫增强作用 6细菌生物被膜抑制剂克拉霉素等大环内酯类可抑制细菌生物被膜的形成 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 22 抗菌肽及其临床应用前景 抗菌肽是生物体内天然免疫防御系统中的重要组成部分 可组成性表达 如人的 防御素1 Humanbetadefensins HBD 亦可在创伤或感染后诱导表达 如LL237 HBD22 HBD23 HBD24等 目前不同类型的抗菌肽已从各种生物包括细菌 真菌 植物 昆虫 两栖类动物 鱼类 鸟类 哺乳类动物和人体中分离出来 并得到鉴定 抗菌肽通常由12 45个氨基酸组成 因其富含精氨酸和赖氨酸残基 主要以阳离子形式存在 大部分抗菌肽是由相应基因编码 经糖基化 羧基末端酰胺化等修饰而成 少部分则是蛋白质经蛋白酶作用后形成 如来自组蛋白2A的buforin 以及来自乳铁蛋白的lactoferricin 1 鉴于抗菌肽能广谱杀伤包括耐药菌株在内的细菌 某些真菌 寄生虫 部分病毒以及肿瘤细胞等 并且有结合脂多糖 中和内毒素等作用 因此引起了科学家和医务工作者的广泛关注 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 23 2抗菌机制 目前认为可将抗菌肽对菌细胞的破坏过程分为两个阶段 即二阶段模式 第一阶段是指抗菌肽与菌细胞膜脂质成分含量比值较低时 抗菌肽通过静电引力和疏水作用与细菌胞膜富含脂类区域结合的阶段 第二个阶段是指募集结合的抗菌肽与菌细胞膜脂成分的含量达到一定比值时 在菌细胞膜上形成 孔道 使菌细胞裂解破坏的阶段抗菌肽除具上述抗菌作用机制外 还可通过如下作用机制发挥抗菌作用 抑制细胞呼吸作用 抑制细胞外膜蛋白的合成 抑制细胞壁的形成 干扰细胞内DNA和 或蛋白质合成 诱导细胞凋亡等 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 24 3协同抗菌作用和其它生物学功能 研究发现 抗菌肽与抗生素联合应用或多种抗菌肽联合应用可产生协同作用 Minahk 6 等发现enterocinCRL35与四环素 红霉素 氯霉素联合应用时 可使上述抗生素最低抑菌浓度显著下降 其原因可能与菌细胞膜 孔道 形成有助于抗生素进入菌细胞内有关 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 25 4临床应用 抗菌肽具有广阔的临床应用前景 目前已经有近十余种抗菌肽进入了临床试验阶段 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 26 二抗菌药物使用方法的研究进展 一 抗菌药物的后效应 Postantibioticeffect PAE PAE是指与抗生素短暂接触 当药物浓度下降低于MIC或消除后 细菌的生长仍受持续抑制的效应 根据PAE理论 确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低杀菌浓度的时间加上PAE的持续时间 从而可延长给药时间 减少药物剂量 起到既不影响药物疗效又可降低药物不良反应的作用 目前PAE已经成为评价新的抗菌药物 设计合理给药方案的重要参考指标 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 27 抗生素后效应 post antibioticeffect PAE 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 28 PAE的作用机制可能包括 细菌与抗菌药物接触后 产生了非致死性损伤或抗菌药物与细菌靶位结合 导致细菌恢复再生长时间延长 抗菌药物后促白细胞效应是指细菌与高浓度抗菌药物接触后 菌体发生变形 易被吞噬细胞识别和杀伤 产生了抗菌药物与吞噬细胞协同杀菌效应 使细菌恢复再生长的时间延长 适应性耐药细菌与抗菌药物接触后 可出现短暂的对第二次接触药物杀菌作用减弱的效应 影响PAE的因素有病原体种类 细菌量 抗菌药物的种类 药物浓度与暴露时间等 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 29 各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有不同程度的PAE 而只有氨基甙类 喹诺酮类对革兰氏阴性菌有满意的PAE 碳青霉烯类抗菌药物和第四代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌有中等强度的PAE 而青霉素类药物及第一 二 三代头孢菌素则几乎没有PAE 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 30 抗菌药物的投药时间间隔取决于药物的半衰期 有无PAE及时间长短 以及杀菌作用是否有浓度依赖 根据抗菌药物的后两个特性 近年来国外学者提出将抗菌药物分为浓度依赖性抗菌药物和时间依赖性抗菌药物两大类的观点 现已逐渐被我国医生接受并开始实践于临床 原则上浓度依赖性抗菌药物 应将一日量集中使用 适当延长投药间隔时间 提高血药峰浓度 而时间依赖性抗菌药物的杀菌效果 主要取决于血药浓度超过MIC的时间 与血药峰浓度关系不大 此类药物的投药原则应缩短间隔时间 使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达40 60 10个小时以上 二 抗菌药物在药效学上的分类及应用 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 31 1时间依赖性抗菌药物 非浓度依赖 无PAE或很短 青霉素类 第一 二 三代头孢菌素及氨曲南等 建议投药时缩短间隔 尽量延长血药浓度超过MIC的时间 头孢曲松的半衰期可达8小时 一般每日给药一次即可 2浓度依赖性抗菌药物 有较好的PAE 氨基甙类 喹诺酮类 建议提高血药浓度 适当延长投药间隔时间 3介于时间 浓度依赖之间的抗菌药物 非浓度依赖 有一定的PAE 碳青霉烯类抗菌药物 第四代头孢菌素 大环内酯类 林可霉素类 万古霉素等 投药时间介于两者之间 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 32 除药效学以外 投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度之间的关系 虽然氨基甙类抗生素的杀菌作用属浓度依赖 但却与血药浓度并不直接相关 国外研究表明 此类药物相同剂量每日一次应用与分成2 3次应用相比 其药效不变或更好 而其肾毒性和高频耳毒性反而降低 而同样属于浓度依赖性抗菌药物的喹诺酮类 因其毒性与血药浓度有关 除T1 2很长的药物外一般不建议每日一次给药 最近研究表明 左氧氟沙星每日一次给药也收到较好效果 尽管理论如此 但临床情况比较复杂 如典型的青霉素在低剂量时无效 再增大剂量也可收到良好效果 其机理可能是在大剂量情况下 一部分剂量用于消耗 内酰胺酶 剩余剂量足以发挥杀菌作用 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 33 时间与浓度依赖抗菌药物的区分 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 34 三抗菌药物临床合理应用原则及使用注意事项1抗菌药物的过敏反应及其应用注意事项抗菌药物的过敏反应包括过敏性休克 药物热 药物性皮疹 血清病样反应 血管神经性水肿 嗜酸粒细胞增多症 接触性皮炎 感光反应 再生障碍性贫血 溶血性贫血 白细胞减少及血小板减少等 所有抗菌药物在应用前都应详细询问有无该类药物的既往过敏史 若能够确定则应禁用 若难以确定 或有其他药物过敏史 或有过敏性疾病史 则应谨慎应用 并需严格观察 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 35 2青霉素类药物的应用注意事项青霉素是最早应用于临床的抗生素 有 抗生素之父 之称 青霉素的常见不良反应是过敏反应 与青霉素制剂中的青霉噻唑蛋白 青霉烯酸等青霉素降解产物和6 青霉烷酸高分子聚合物有关 青霉素水溶液不稳定 临床应用需新鲜配制 温度升高 遇酸碱 氧化剂 还原剂 重金属离子均可出现药物降解 灭活或出现沉淀 因此临床上青霉素的溶解用水应为注射用水和生理盐水更为适宜 青霉素不宜口服和鞘内注射 大剂量静脉应用可导致青霉素脑病 青霉素为时间依赖性抗菌药物 每天用药2 4次 当大于MIC的维持时间超过总时间的40 时 疗效较高 除新生儿外 应用青霉素前必须皮试 皮试方法应正确 青霉素可通过乳汁导致小儿过敏 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 36 3头孢菌素类抗菌药物临床应用注意事项禁用于对任何一种头孢菌素抗菌药物有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者 本类药物多数主要经肾脏排泄 中度以上肾功能不全患者应根据肾功能调整剂量 氨基甙类与第一代头孢菌素合用是可能加重前者的肾脏毒性 应避免合用或注意监测肾功能 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症和出血 合用维生素K可预防出血 头孢哌酮也可引起戒酒硫样反应 用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精的饮料 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 37 戒酒硫样反应 临床表现 反应一般在用药与饮酒后15 30分钟发生表现为面部发热 潮红 眼结膜充血 头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛 头晕严重者可出现恶心 呕吐 出汗 口干 胸痛 心跳加快 血压下降 视觉模糊 呼吸困难等剧烈者可致呼吸抑制 心律失常 心肌梗死 急性充血性心力衰竭 意识丧失 惊厥 休克 甚至死亡其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系 用药量加饮酒量大者情况更严重老年人 儿童 心脑血管病及对乙醇敏感者反应更为严重 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 38 发生机制 双硫仑 又称戒酒硫 双硫醒 可阻止乙醇在体内代谢 服用该药的人即使喝少量酒 也会出现严重不适 使好酒者对酒产生厌恶而达到戒酒目的 其作用机制是抑制肝脏中的乙醛脱氢酶 导致乙醇的中间代谢产物乙醛的代谢受阻 乙醛在体内蓄积引起一系列中毒反应 双硫仑样反应便由此得名 许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用 与乙醇犯冲 用药后若饮酒 同样会导致双硫仑样反应 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 39 能引起双硫仑样反应的药物 头孢菌素类药物 头孢哌酮 头孢美唑 头孢米诺 拉氧头孢 头孢甲肟 头孢孟多 头孢曲松 头孢氨苄 先锋 号 头孢唑林 先锋 号 头孢拉定 先锋 号 头孢克洛等 其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多 最敏感 硝咪唑类药物如甲硝唑 灭滴灵 替硝唑 奥硝唑 塞克硝唑其他抗菌药如呋喃唑酮 痢特灵 氯霉素 酮康唑 灰黄霉素白酒 黄酒 啤酒 各种果酒 酒芯巧克力 藿香正气水 氢化可的松注射液 75 外用消毒酒精 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 40 5头孢菌素的皮试问题 头孢菌素与青霉素有一定的交叉过敏性 2000年版药典规定 对青霉素过敏病人应根据病情权衡利弊使用头孢菌素类药物 有青霉素过敏性休克或即刻反应者 不宜再选用头孢菌素 即青霉素过敏者原则上仍可以使用头孢菌素 对此时所用头孢菌素也无皮试要求 上海华山医院抗生素研究所李光辉 汪复等专家曾撰文指出 临床应用头孢菌素不需要进行皮肤过敏试验 因为目前尚无任何资料显示皮肤试验可准确预测是否发生过敏反应 亦无国际公认的皮肤试验操作方法及判断标准 无需皮试的其他佐证资料 头孢菌素类引起的过敏反应经临床统计并不高于喹诺酮类抗菌药和大环内酯类抗生素 皮试假阳性和假阴性结果多 我院在既往做过的皮试中未见有过敏表现者 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 41 6碳青霉烯类抗生素临床应用注意事项本类药物不宜应用于轻症感染 更不可作为预防用药 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾病的患者及肾功能减退患者未减量用药者 因此原有癫痫等中枢神经系统疾患者应避免应用本类药物 肾功能减退者和老年人应用本药时要根据肾功能减退情况减量应用 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 42 7氨基甙类抗生素临床应用注意事项任何一种氨基甙类抗生素均具有肾毒性 耳毒性 耳蜗 前庭 和神经肌肉阻滞作用 因此用药期间应注意监测肾功能 听力及前庭功能和观察神经肌肉阻滞症状 一旦出现先兆症状 呼吸肌抑制 应及时停药 氨基甙类抗生素对CAP的主要病原菌 肺炎链球菌 溶血性链球菌 作用差 又有明显的耳肾毒性 因此门急诊中长久的社区获得性上 下呼吸道感染不宜选用此类药物治疗 肾功能减退者应用本药要减量 并注意个体化给药 新生儿 婴幼儿 老年患者应避免使用本药 妊娠期应避免使用 哺乳期应避免使用或用药期间停止哺乳 本类药物不宜与其他肾毒性药物 耳毒性药物 神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用 与注射用第一代头孢菌素合用时可能增加肾毒性 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 43 8大环内酯类抗生素的临床应用注意事项禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者 肝功能损害患者如有指征应用时 需适当减量并定期复查肝功能 肝病患者和妊娠患者不宜应用红霉素酯化物 妊娠患者有明确指征用克拉霉素时 应充分权衡利弊 决定是否采用 哺乳者用药期间应暂停哺乳 乳糖红霉素粉针使用时必须首先以注射用水完全溶解 加入生理盐水或5 葡萄糖溶液中 药物浓度不宜超过0 1 0 5 缓慢静脉滴注 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 44 9林可霉素类抗生素应用注意事项使用本类药物时 应注意伪膜性肠炎的发生 如有可疑应及时停药 本类药物有神经肌肉接头阻滞作用 应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 有前列腺增生的老年男性患者应用大剂量时 偶可出现尿潴留 妊娠期患者确有指征时方可慎用 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 肝功能减退者宜减量应用 静脉制剂应缓慢滴注 不可静脉推注 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 45 10林克霉素与伪膜性肠炎林克霉素类抗生素包括林克霉素和克林霉素 该类药物的主要特征为能有效杀灭厌氧菌和骨髓药物浓度高 但在临床上长期应用本类药物则可发生由一种厌氧菌 难辩梭菌引起的伪膜性肠炎 表现为发热 腹痛 腹胀 黏液脓血便 镜检可见红细胞和白细胞 直肠镜检查见结肠黏膜有蚀斑和溃疡 口服者较静脉应用者高出3 4倍 其发生机制为尽管该类药物对绝大多数厌氧菌有良好的抗菌活性 但却对难辩梭菌耐药 用药后导致了难辩梭菌的大量繁殖产生外毒素所致 治疗可用万古霉素或甲硝唑 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 46 11利福霉素类抗生素应用注意事项妊娠3个月内患者应避免应用利福平 妊娠3个月以上的患者有明确应用利福平的指征时 应充分权衡利弊后决定是否采用 肝功能不全 胆管梗阻 慢性酒精中毒的患者应用利福平应适当减量 用药期间 应定期复查肝功能 血常规 服药期间应避免饮酒 结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 47 12万古霉素类临床应用注意事项该类药物不宜用于预防用药 MRSA带菌者 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 局部用药 具有一定耳肾毒性 用药期间应定期复查尿常规和肾功能 监测血药浓度 注意听力变化 必要时监测听力 有用药指征的肾功能不全 老年人 新生儿 早产儿或原有肾 耳疾患者应根据肾功能减退程度调整剂量 同时监测血药浓度 疗程一般不超过14天 妊娠期间应避免应用本类药物 哺乳期间应暂停哺乳 避免与肾毒性药物合用 主要用于球菌的治疗 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 48 13磷霉素临床应用注意事项磷霉素与 内酰胺类 氨基甙类抗生素联合时多发挥协同作用 由于磷霉素主要经肾脏排泄 肾功能减退患者和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用 每克磷霉素钠盐含0 32克钠 心功能不全 高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需慎重 静脉滴注应注意静脉炎的发生 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 49 14甲硝唑和替硝唑的应用注意事项妊娠早期 3个月内 患者应避免应用 哺乳期应停乳 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等 神经系统疾患者或血液病患者慎用 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而致药物体内蓄积 因此肝病患者应减量应用 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 50 15喹诺酮类抗菌药的临床注意事项制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收 应避免同用 妊娠期和哺乳期避免应用本类药物 本类药物偶可引起抽搐 癫痫 神志改变 视力损害等严重中枢神经系统不良反应 在肾功能减退者和原有CNS疾患者更易发生 本类药物可能引起皮肤光敏反应 关节病变 并偶可引起心电图QT间期延长等 用药期间应注意观察 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 51 16磺胺类抗菌药应用注意事项本类药物引起过敏反应多见 有过敏史者慎用 可致粒细胞减少 血小板减少及再障 用药期间应定期检查血象变化 可致肝脏损害 引起黄疸 转氨酶升高 严重者可发生肝坏死 本类药物可致肾损害 用药期间应监测肾功能 肾功能减退 失水 休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害 应避免使用 新生儿及2月龄以下婴儿应用本类药物可引起脑性核黄疸 妊娠期 哺乳期患者应避免应用本类药物 用药期间应饮水 保持充分尿量 以防结晶尿的发生 必要时可服用碱化尿液的药物 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 52 17异烟肼临床应用注意事项本类药物与乙硫异烟胺 吡嗪酰胺 利福平等其他抗结核药物合用时 可增加本药的肝脏毒性 用药期间应注意监测肝功能 避免饮用含酒精饮料 本类药物可引起周围神经炎 服药期间出现轻度手脚发麻头晕者可服用维生素B1或B6 严重者需停药 可引起抽搐和癫痫发作 妊娠期谨慎应用 哺乳期停乳 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 53 18乙胺丁醇临床应用注意事项本类药物可引起球后视神经炎 一旦出现视力障碍或下降 应立即停药 用药期间应定期监测血清尿酸 痛风患者慎用 妊娠期慎用 哺乳期停乳 19吡嗪酰胺临床应用注意事项肝功能减退者不宜应用 原有肝脏病 明显营养不良和痛风患者慎用 服药期间应避免曝晒阳光 因可引起光敏反应或日光皮炎 一旦发生光敏反应 应立即停药 糖尿病患者服用本类药物血糖较难控制 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 54 20对氨水杨酸临床应用注意事项禁止用于咯血的患者 注意静脉炎的发生 静脉滴注需新鲜配制 应用时需避光 用药期间应注意肝 肾功能监测 本类药物大剂量可能抑制肝脏凝血酶原的生成 可用维生素K预防出血 本药可引起结晶尿 蛋白尿 管型尿及血尿等 碱化尿液可减少对肾脏的刺激和毒性反应 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 55 31部分抗菌药物临床应用的年龄分水岭 氟喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下的未成年人 四环素类抗菌药不可用于8岁以下的儿童 内酰胺类抗菌药物 内酰胺酶抑制剂不推荐应用于新生儿和早产儿 哌拉西林 三唑巴坦也不推荐在儿童中应用 氯霉素不可应用于新生儿和早产儿 林可霉素不推荐应用于新生儿 妊娠早期应避免应用利福平 甲硝唑和替硝唑 磺胺类药物禁用于新生儿及2月龄以下的儿童 呋喃类抗菌药不宜应用于新生儿 乙胺丁醇不推荐应用于13岁以下的儿童 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 56 适宜空腹服用的抗菌类药物 头孢氨苄 先锋4号 头孢羟氨苄 头孢拉定 先锋6号 诺氟沙星 氟哌酸 环丙沙星 环丙氟哌酸四环素 林可霉素 洁霉素 副作用较多 现已较少应用异烟肼 雷米封 利福平 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 57 32抗菌药物的降阶梯疗法Kollef等的研究发现 如果起初治疗不当 再换用对致病菌敏感的抗菌药物 并不能提高生存率 这些研究表明 在经验性治疗的开始即选用覆盖面广的广谱抗生素 具有极其重要的意义 降阶梯疗法是降低死亡率的主要办法 一旦明确了致病菌且有了药敏结果 即可有针对性地换用窄谱抗生素 即降阶梯疗法 适用降阶梯疗法的患者主要有 ICU中疑是耐药菌感染者 具有死亡危险者 如 老年人 合并多脏器功能衰竭及有休克表现者 降阶梯疗法的依据 一本地区细菌流行病学及药敏试验结果为基础 还要充分考虑到具体情况 即当前状况 危险因素来选择适当的广谱抗生素作为起始治疗 抗生素选择原则 一般应选择的抗生素具备 对病原体有高度活性 在感染部位可达有效治疗浓度 对细胞微生物有作用 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 58 33抗菌药物的序贯疗法序贯疗法目前尚无明确的定义 通常是选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法 它是同一药物不同剂型间的转换 序贯疗法的转换时机 临床治疗严重感染性疾病通常分三个阶段 第一阶段为治疗最初的2 3天 这时感染尚不明确 凭临床经验选择抗菌药物并予静脉内给药 以求感染部位达到有效浓度 第二阶段始于治疗的4天左右 此时致病菌的药敏结果已明确 可选择针对性强的药物 若能口服即可开始口服药物 第三阶段一般从治疗的第7天开始 此时患者病情已经稳定 可出院 在家中服药即可 序贯疗法主要用于治疗CAP 泌尿系感染 骨髓炎 盆腔炎 皮肤和软组织感染等病征 多选用头孢菌素类和氟喹诺酮类药物 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 59 34抗菌药物的时间攻击差疗法有研究表明 联合用药的给药顺序和间隔时间对抗菌作用有重要影响 如对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 合用磷霉素 FOM 与氟氧头孢时 先给磷霉素 1小时后在给氟氧头孢 出现的杀菌效果最强 PAE持续时间也最长 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 60 后抗生素时代的抗菌治疗 优化抗生素治疗策略 Optimalantibiotictherapystrategies 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 61 1928年弗莱明发明青霉素 1935年钱恩和弗罗里对之进行分离 提纯和强化 1941年青霉素药物上市 标志着人类进入抗生素时代 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 62 1944年发现金葡菌对青霉素耐药 怀疑在青霉素前时代就存在 但未证明抗生素 包括抗菌药物磺胺类 上市以来的耐药 1920 60 G 葡萄球菌耐药 1960 70 G 铜绿假单胞菌耐药 1970 末 今天G G MRSA E 耐甲氧西林葡萄球菌VRE SA 耐万古霉素肠球菌 金葡菌 PRSP耐青霉素肺炎链球菌ESBLsAMPC金属酶耐碳青酶烯类部分G 杆菌其他MDR TB 多重耐药G 杆菌 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 63 信号和警示 抗生素时代 1941 1975 已经结束 我们将回到 抗生素前时代 多重耐药预示我们进入了 后抗生素时代 Post antibioticera 我们将经历一段 脆弱期 面临着开创征服细菌感染的 第二个新时代 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 64 现实 第二个新时代 尚未到来 可能尚需20 30年 感染性疾病面临新局面 新出现的感染 已经控制的感染 死灰复燃 医院感染 细菌耐药 宿主的变化 老年人 免疫抑制宿主增加 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 65 历史和现实的启示 抗生素耐药严重 并呈发展趋势 感染性病并未控制 并显示新的特点 面对感染 细菌 人们仍需要依赖抗生素 克服耐药需要 综合治理 就抗生素应用与防止耐药而言 目前需要的是 优化抗生素治疗 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 66 控制耐药的两大目标 预防耐药菌的发生减少已经存在的耐药 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 67 抗生素控制 监管 两大环节 限制不合理用药优化抗生素治疗 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 68 优化抗生素治疗策略目标 提高疗效减少和预防耐药节药医疗费 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 69 已经提出或正在推广的策略 Tarragona策略 降阶梯 治疗策略 抗生素干预策略 循环或轮换用药 转换治疗策略 同类药物 降级治疗策略不同药物 序贯治疗短程治疗 尚待研究 减量治疗 尚待研究 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 70 一 Tarragona策略亦称 猛击 原则或 降阶梯 治疗 de escalation 策略 NP最初经验治疗与病死率研究者诊断治疗足够组治疗不足组PLuna et al VAP37 5 16 91 2 34 0 01AlvarezVAP NP16 2 284 24 7 146 0 04Lerma taLRello et alVAP41 4 58 63 0 27 0 06Kollef et alVAP26 7 79 60 8 51 0 01Kollef et alCAP NP23 5 486 52 1 169 0 01 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 71 欧洲的研究 西班牙 Alvarez Lerma等 IntensiveCareMed 1996 ICU内530例565次NP 91 9 接受MV 根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否 标本包括经气管吸引或咳痰 血或胸水 BAL或PSB 定量培养可供评价430例次 其中214例次更改抗生素治疗 更改指征 未覆盖分离菌 62 1 临床疗效提示治疗失败 36 0 治疗中出现细菌耐药 6 5 其他11 7 病死率 足够组16 2 Vs不足组24 7 p 0 04 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 72 南美的研究 阿根廷 Luna Cuest 1997 内外科ICU132例VAP 全部病例行BAL 49 2 细菌阳性 细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别 尽管阳性组大多数病人随后根据BAL培养结果调整治疗 给予了足够抗菌药物 病死率 71 4 Vs69 6 p 0 899 治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB ESBLetc MRSA的存在有关 BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关 0 05 病死率 足够组37 5 Vs不足组91 2 P 0 01 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 73 美国的研究 Kollef等 Chest 1998 130例内科ICU内VAP mini BAL阳性46 2 细菌阳性60例中73 3 44 60 为抗生素治疗不足 病原体对经验性使用的抗生素显示耐药 7例未予经验性治疗 70例细菌培养阴性者经验性治疗足够 N 9 病死率 足够组26 7 Vs不足组60 8 多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 74 最初经验性抗菌治疗不足VAP NP的病原体 金黄色葡萄球菌 MRSA10 63 不动杆菌 50 绿脓杆菌 55 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 75 猛击 首先 在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP VAP患者的预后 延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAP将增加其死亡危险 广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据 KollefMH 2020 1 18 界首市人民医院感染科 张学武 76 猛击 其次 最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体 最初治疗的基本原则 猛击 HittingHard 最初治疗应针对G 和G 包括MRSA Gram涂片发现G 球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致 故涂片见G 菌应加用万古霉素 KollefMH 2020 1 18 界首市