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临床肠外营养 消化科 1 营养支持二大问题 要不要给 指征 时机怎么给 方式 肠内 肠外途径给什么 给多少 2 营养支持的指征和时机 取决于对营养状况的估价和目前的疾病程度 3 营养评价 营养评价代谢评价氮平衡和整体蛋白质更新率的测定重要脏器功能 肝 肾葡萄糖和脂肪的代谢 4 营养评价内容 膳食调查 人体组成人体测量 体重 皮褶厚度 上臂围 上臂肌围生化指标 营养成分的血液浓度营养代谢产物的血尿浓度 5 营养评价内容 临床检查恶液质 肌肉萎缩 传统的综合营养评定微型营养评定 MNA 综合性营养不良风险筛查方法营养不良通用筛查工具 MUST 营养风险评价法2002 NRS2002 6 营养评价内容 人体测量 体重 最重要实际体重占理想体重 IBW 体重改变 体重指数 BMI 7 体重 实际体重占理想体重 120 肥胖 8 体重 体重改变 平常体重 实际体重 平常体重 100 时间中度体重丧失重度体重丧失1周1 2 2 1月5 5 3月7 5 7 5 6月10 10 9 体重 体重指数 BMI 体重 Kg 身高2 m2 WHO标准正常值18 5 25 10 营养评价 人体测量 三头肌皮褶厚度 TSF 男8 3mm 女15 3mm上臂围与上臂肌围 AC AMC AMC AC 3 14 TSF男24 8cm 女21cm90 以上为正常 80 90 轻度亏损 60 80 为轻度亏损 60 重度亏损 11 12 营养评价 生化指标 血浆蛋白ALB PA 转铁蛋白 TFN 视黄醇结合蛋白 RBP 氮平衡肌酐身高指数 CHI 血浆氨基酸谱免疫功能测定微量元素和维生素检测 13 营养评价 生化指标 氮平衡 摄入氮 排除氮蛋白质6 25g 1g氮排出氮 24小时尿氮 3g或4g 粪 体表 体液丢失 肌酐身高指数 CHI 是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标 每日经尿排除量一致 水肿不影响3天24小时尿液平均值 与相同性别及身高的标准肌酐值相比较 14 营养评价 生化指标 血浆氨基酸谱一般总氨基酸值下降 必需氨基酸比非必需氨基酸下降明显 正常时必需 非必需 2 2如果必需 非必需 1 8说明存在中度以上营养不良 15 营养评价 生化指标 免疫功能测定总淋巴细胞计数 皮肤迟发超敏反应TLC虽然容易得到 但与营养关系不敏感不特异 已少用到SDH对预测脓毒症的发生灵敏 但对营养不良特异性不高微量元素和维生素检测能说明营养不良存在 但大多半衰期长 不敏感 16 营养不良的诊断 任何一种营养素的失衡均称营养不良 包括营养不足和营养过剩须将所得的人体测量和生化指标结果经综合分析后才能明确 17 营养不良的诊断 正常值轻度中度重度 体重与IBW 9080 9060 799080 9060 799080 9060 799585 9470 84 70白蛋白35g L28 34g L21 27g L 21g转铁蛋白 g l 2 5 2 01 8 2 01 6 1 8 1 6淋巴细胞总 20001200 2000900 1200 900免疫皮肤试验十十十 氮平衡测试 1 5 10 10 15 15g 18 营养不良的分类和特征 成人消瘦型低蛋白血症型混合型 19 成人干瘦型或单纯饥饿型常见于慢性疾病或长期饥饿 主要因热量摄入不足 表现为严重的脂肪 肌肉消耗 体重 皮褶厚度 上臂围下降 白蛋白显著降低 但免疫 伤口愈合能力还好 精神食欲好 与SIRS无关 20 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型见于长期蛋白质摄入不足或应激状态 可有摄入不足表现白蛋白明显下降 淋巴计数下降 但体重 肌肉脂肪可正常 毛发脱落 水肿 伤口愈合延迟 免疫力受损 易感染 由SIRS引起 21 混合型营养不良 恶病质 蛋白质和能量摄入均不足 是最严重的类型 常见于晚期肿瘤和消化道瘘 SIRS不重 白蛋白下降轻微 而低摄入高消耗直到耗竭 22 营养支持的指征和时机 已有重度蛋白质热量营养不良已有中度蛋白质热量营养不良合并中度SIRS 如体重丢失10 并肺炎 胰腺炎 消化道出血重度SIRS 如3度烧伤 闭合性颅脑损伤 多发伤 严重脓毒症原来营养良好或轻度不良将合并7 10天中度SIRS 如常规外科手术 23 一个重度营养不良的病人合并严重外伤 其分解代谢水平原本就高 如果合成代谢再不足 就会面临MODS 因此对已经存在重度营养不良的外伤病人应尽早给予营养支持 24 48小时内 24 对一个中等营养不良的病人 在合并SIRS时 应在未进食阶段最长不超过5 7天内开始营养支持 一般在48 72小时内开始但对危重病人 尤其可能长期进食不足或无法进食的 就应该在抢救复苏术成功后就立即开始营养支持 25 对营养状况良好或轻度不良的 合并轻到中度SIRS 如常规外科手术 部分小肠梗阻造成不能进食 营养支持可在发病后第5天开始 如能进食 在10天后可进食营养物质 病人完全可以承受短时间内的营养摄取不足而不发生器官功能衰退 但在10天后还无法口服进食的则抗感染和创伤修复能力下降 26 掌握时机的原则 应激 创伤初期 1 3天 营养支持不可能扭转和防止体内的分解代谢 反而会加重器官负担 应避开这一阶段水 电解质 酸碱平衡紊乱基本纠正 休克复苏后循环 呼吸功能趋于稳定血糖控制平稳或在胰岛素控制下平稳无较大量出血 肝肾功能衰竭初步处理或血液净化趋于稳定 27 营养支持的原则 1 最大限度地促成蛋白合成 提供代谢功能可承受的营养物质2 限制但不是阻止肌肉蛋白的降解3 为免疫反应及创伤愈合提供营养物质4 恢复糖原贮存 支持重要脏器功能5 提供多种维生素 矿物质 微量元素 纠正酸碱电解质紊乱6 补充必需的氨基酸 脂肪酸 精氨酸 谷氨酰胺 半胱氨酸 3脂肪酸 28 营养支持的目的 对纯消耗的病人营养支持是基本手段 延续生命 改善生存质量对大部分创伤打击的病人 营养支持大多只是短时间的 而且在原发病得到控制前无法实现无脂肉质增加和正氮平衡 目的只是在于阻止营养状态恶化 对存在严重分解代谢 厌食 卧床不动 合成代谢不足 分解代谢上升 的病人 热量平衡不是目的也难以达到 也不一定有益 很多证据显示过度支持可造成胃内残留增多 高血糖 高血脂 加重脏器负担 29 营养支持途径 肠内营养肠外营养 30 肠道内营养 优点简便安全 经济高效符合生理功能多种肠道营养剂可选可能保护肠粘膜结构功能完整 防止细菌移位 刺激消化性激素分泌 缺点恶心 呕吐腹痛 腹胀 腹泻误吸肠道血供障碍糖代谢紊乱导管异位 31 肠道外营养 优点可调节补液配方以纠正水电解质紊乱可靠的途径容易忍受 没有胃肠不适相对方便不会误吸 缺点插管损伤 气胸 出血 感染和污染血栓和栓塞高血糖和肝脂肪变性及肺功能抑制价格昂贵 32 肠外营养的历史 1952年开创了锁骨下静脉插管至上腔静脉输液 解决了高渗液体的输入途径 1959年提出了热氮比150kcal 1g的理论 1967年证实了临床肠外营养的有效性 1970年以后开始了 静脉高营养 80年代发展为 完全胃肠外营养TPN 90年代称为 肠外营养PN 把PN EN结合科学应用 目前提出代谢支持 修改了热氮比 按需要营养 33 PN的适应证 任何原因导致的一周以上不能经胃肠摄入足够的蛋白质 能量或其他营养素的病人若存在部分肠功能 可考虑EN PN 34 PN的适应症 效果显著的强适应症 1 胃肠道梗阻 贲门癌 幽门梗阻 高位肠梗阻 新生儿肠道闭锁 2 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征 小肠疾病 多发肠瘘 广泛克隆氏病 SIE等 放射性肠炎 严重腹泻 顽固呕吐 原因未明前 症状未控制前 3大剂量放化疗或骨髓移植 35 效果显著的强适应症 4 中重症胰腺炎 未能证实可改变早期病程 对脂肪供给有争议 5 严重营养不良伴胃肠功能障碍 轻中度有望短期内恢复 可暂时饥饿3 5天 6 严重分解代谢状态 严重复合伤 大面积烧伤 大范围手术 SEPSIS等 36 有效的中适应症1 大手术及复合创伤 预计肠道一周不能恢复的 全结肠切除 全胃切除 胰十二指肠切除 盆腔清扫 前路脊髓融合术等 术后48h内给PN 直到肠道部分恢复 但近来有报道术后6 12h给EN有效的 2 中度应激 如一周胃肠不能恢复的3 肠瘘 PN与EN结合可对无法手术的病人应用 4 肠道炎性疾病 对部分药物控制不好的可PN2 4周 利于恢复 尤其对儿童 37 有效的中适应症5 妊娠剧吐或神经性拒食 超过5 7天的 6 中度营养不良要接受大手术或强烈化疗 术前7 10天和化疗时PN 7 入院后7 10天内仍未建立充足肠内营养的 PN与EN结合 8 炎性粘连性肠梗阻 术前4 6周的PN可使肠道休息 软化粘连 缓解梗阻 38 PN无肯定疗效的弱适应症1 营养良好的病人处于轻度应激及创伤下 而胃肠道功能10天内可以恢复 例如轻度胰腺炎 20 烧伤 局限软组织损伤等 2 肝脏 小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 39 PN的禁忌症 1 无明确治疗目的 不可治愈的 2 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正控制的 3 病人的胃肠道功能正常或可适应EN的 对所有PN都应观察胃肠功能恢复情况 适时安全过度到EN 4 一般情况好 只需 5天营养支持的 不妨不给 5 原发病需立即手术的 不宜强求术前营养 以免延误 6预计PN危险大于益处的 7 某些大脑切除或不具有人性的 40 肠外营养途径 外周静脉 2周 渗透压 1200mOsm LH2O中心静脉插管锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股和颈内静脉经外周静脉插入中心静脉导管 PICC 并不能减少导管相关性感染 41 肠外营养配方原则 营养支持底物由葡萄糖 脂肪 氨基酸混合组成 降低非蛋白质热量中葡萄糖负荷 40 由脂肪供给 每日提供的非蛋白能量一般为25 30Kcal Kg 一般不超过2000Kcal热氮比为100 150kcal 1gN 42 常用计算 1kcal 4 184kJ按正常吸收算1g葡萄糖 4 0kcal1g脂肪 9 0kcal1g蛋白质 4 0kcalBEE 66 47 13 75W 5H 6 8A 男 kcal 655 9 6W 1 85H 4 68A 女 43 肠外营养成分的组成 水 正常状态下 成人需水30ml Kg体重 婴儿需水100 150ml Kg每提供1Kcal能量需水1ml 44 肠外营养成分的组成 葡萄糖 葡萄糖是静脉营养的主要热能供源 是大脑和红细胞的能量底物 机体对葡萄糖的利用率为0 5g Kg 每天最大利用率为750g 但实际用量每天以200 300g为宜 应激时机体对糖的利用率下降 应用时要及时监测血糖 随时调整 45 肠外营养成分的组成 脂肪乳 脂肪乳供能值高 容易满足高分解代谢病人对能量的需求 是体内最大的能源EFA 亚油酸 亚麻酸 花生四烯酸细胞膜的重要成分 磷脂 游离胆固醇甾体和性激素的前体 胆固醇人体内转运 各种脂蛋白 46 脂肪乳剂 长链脂肪酸 14 24碳原子 提供能量和必须脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 进入线粒体氧化需肉毒硷辅助 创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少 中链脂肪酸 6 12碳原子 快速氧化成酮体供能 很少引起器官和网状内皮系统沉积 快速大量输入后 中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障 引起神经系统毒性反应 临床上物理混合中 长链脂肪乳剂 结构脂肪乳剂 化学混合LCT MCT W 3 脂肪乳 含VIT E脂肪乳剂 47 脂肪乳剂 长链脂肪乳10 20 英脱利匹特中长链脂肪乳 MCT LCT 力能10 20 力保肪宁20 大豆油 中链甘油三酯各一半 W 3脂肪乳剂 尤文 治疗型 重症患者 降低炎症反应结构脂肪乳剂 化学混合LCT MCT 48 氨基酸制剂 氨基酸的组成必须与优质蛋白组成相似必须包括蛋白质合成所必须的所有氨基酸溶液中必须氨基酸至少要占总供氮量40 溶液中某种氨基酸含量不可过高 49 氨基酸制剂 平衡氨基酸乐凡命 8 5 氮量14g L 11 4 氮量18g L 专用氨基酸肝用 安平10 氮量15 3 L 肝安 氮量12 2g L 肾用氨基酸 必需氨基酸 50 维生素和微量元素 在长期完全静脉营养的状况下 如无维生素的补充 2 3周就会出现维生素缺乏症 处于应激状态下的危重病人 对维生素的需要量可能会显著增加水乐维他 维他利匹特生物体内的元素含量占0 01 以下者称为微量元素 虽然需要量少 但具有重要的生理功能 可影响DNA RNA的合成 抗体的生成 肠外营养1个月以上必须补充安达美 51 肠外营养成分的组成 电解质 病人对电解质的需求量变化很大 没有计算公式可依 主要根据临床分析钾和磷与营养底物的代谢关系最为密切 热量与钾的关系为每给予1000KCAL热量 应给予以30 50mmol的钾 磷15 25mmol镁缺乏在临床并非少见 但容易被忽视 52 特殊营养底物 谷氨酰胺 是人体重要的代谢介质 是体内多种成份 嘌呤 嘧啶 合成的前体 也是代谢快的组织细胞 肠粘膜细胞 及免疫细胞的主要能源近年来研究显示在保持肠粘膜完整 维持肠道淋巴组织功能等方面具有重要意义创伤 应激后体内Gln下降 应及时补充 2