临床指南之危急诊重症心律失常PPT课件.ppt

2020 1 18 1 急诊危重心律失常的处理 2020 1 18 2 2020 1 18 3 2020 1 18 4 ConductionSystem 2020 1 18 5 S ANode A VNode BundleofHis RightBundleBranch LeftBundleBranch PurkinjeFibers PosteriorFascicle AnteriorFascicle 2020 1 18 6 CoronaryCirculationDistributiontotheConductionSystem 2020 1 18 7 S ANode A VNode BundleofHis RCA Cx 2020 1 18 8 LAD RightBundleBranch PurkinjeFibers PosteriorFascicle AnteriorFascicle 2020 1 18 9 心率判定 300法则 心率 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数 2020 1 18 10 心率判定 2020 1 18 11 心率意义 HR为60 100正常HR 100 心动过速HR 60 心动过缓 2020 1 18 12 节律 节律 如房律或室律 是否规整P波或QRS波群的间距是否相等 每个QRS之前是否有P波 PR间期是否正常 0 12sec 0 20secQRS波群的时限是否正常 0 04sec 0 12sec 2020 1 18 13 QRS波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体方向正常电轴为 30到 90度 2020 1 18 14 两步法 首先使用I和aVF划分电轴的象限 直观方便如果电轴位于 左偏象限 再分析II导联 2020 1 18 15 2020 1 18 16 I和aVF均为 电轴正常I和aVF均为 西北电轴无人区电轴I导联为 和aVF为 电轴右偏I导联为 和aVF为 II导联为 正常电轴II导联为 ve 电轴左偏 2020 1 18 17 2020 1 18 18 西北电轴 无人区电轴 的原因 肺气肿高钾血症导联错接心脏起搏室性心动过速 2020 1 18 19 无人区电轴 2020 1 18 20 窄QRS波群心动过速 2020 1 18 21 频率分类 2020 1 18 22 鉴别诊断 2020 1 18 23 节律不规整 常见于多源性房速或多源性室速包括 心房结游走心律多源性房速心房颤动 2020 1 18 24 心房游走节律 有P 波 不是起源于窦房结 起搏点在窦房结和心房之间游走 P波形态不一 直立和倒置出现在同一导联 节律不规整心房率小于100 分 2020 1 18 25 多源性房速 紊乱性房速 非窦性的心房P 波 P 形态不一 房率超过100P P 间期 P R间期和RR间期不等常见于 COPD和心脏疾患 要与心房游走节律鉴别 2020 1 18 26 2020 1 18 27 心房颤动 P波消失 众多冲动同时发放 难以形成完整的冲动 心室率不规整常见于 心脏疾患 CAD CHF 甲亢心包积液饮酒 2020 1 18 28 房颤 窄QRS波群 2020 1 18 29 急诊房颤的评估焦点 4个临床特征1 临床上病情是否稳定 2 是否存在心脏功能障碍 3 是否有WPW 4 房颤是否超过48小时 2020 1 18 30 房颤室率评估 房颤时心房率为350 500次 分 在房室结功能正常时心室率可以达到200次 分 心室率超过200次 分 提示心房通过旁路下传 心室率可达到300次 分 从而导致心肌缺血 血流动力学受损 室颤和猝死的危险 2020 1 18 31 2020 1 18 32 预激综合症伴房颤恶转为室颤 2020 1 18 33 房颤治疗焦点 4个需要考虑的问题1 病情不稳的病人要紧急电复律治疗2 控制心室率3 转复心律4 指征明确开始抗凝治疗 2020 1 18 34 房颤率控制 治疗目标 静息时心室率 100bpm 运动时心室率 120bpm药物选择 钙通道阻滞剂 维拉帕米或硫氮卓酮 和 阻滞剂 艾司洛尔或美多洛尔 低血压和心力衰竭时推荐洋地黄 电转复不能成功的患者 可使用胺碘酮注意事项 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂 可以选用心律平或 和胺碘酮 2020 1 18 35 心房扑动 2020 1 18 36 心房扑动 2020 1 18 37 心房扑动HR 300bpm 2020 1 18 38 BIX法则1 2020 1 18 39 BIX法则2 2020 1 18 40 BIX法则3 2020 1 18 41 节律规整 阵发性房性心动过速阵发性交界性心动过速原因起源于心室之上的异位节律点窄QRS波群有P 波 常隐藏于QRS波群之中 2020 1 18 42 室上性心动过速 2020 1 18 43 预激综合征 PR间期缩短 0 12sec Delta波可引起严重的快速性心律失常 包括室上速 房扑和房颤 2020 1 18 44 预激综合征的心电图 A型 2020 1 18 45 预激综合征的心电图 B型 2020 1 18 46 病例1 男性 46岁 突发性心悸2小时 2020 1 18 47 心动过速发作 2020 1 18 48 心动过速发作 2020 1 18 49 ATP心动过速终止 2020 1 18 50 病例2 女性 54岁 突发性心悸2小时既往 心动过速 发作史 2020 1 18 51 心动过速发作 2020 1 18 52 食道心电图 2020 1 18 53 既往心电图 2020 1 18 54 ATP 2020 1 18 55 终止后心电图 2020 1 18 56 病例3 女性 42岁 突发性心悸1小时余既往有 预激综合征 2020 1 18 57 心动过速发作 2020 1 18 58 心动过速终止 2020 1 18 59 终止后心电图 2020 1 18 60 病例4 女性 65岁 突发性心悸2小时 2020 1 18 61 心动过速发作 2020 1 18 62 ATP7mg 1 心动过速是否终止 2 怎么办 2020 1 18 63 ATP10mg 心动过速是否终止 2020 1 18 64 心动过速终止后 2020 1 18 65 病例5 2020 1 18 66 心动过速发作 2020 1 18 67 ATP 1 心动过速是否终止 2 怎么办 2020 1 18 68 地尔硫卓 2020 1 18 69 病例6 女性 74岁 突发性心悸1小时 年三十 2020 1 18 70 心动过速发作 2020 1 18 71 ATP6mg 1 心动过速是否终止 2 原因 2020 1 18 72 ATP 怎么办 2020 1 18 73 病例7 2020 1 18 74 2020 1 18 75 怎么会这样 2020 1 18 76 宽QRS波群心动过速 2020 1 18 77 常见类型 室上性心动过速伴差异性传导束支阻滞室性心动过速电解质紊乱所致的QRS波群形态改变起搏心律 2020 1 18 78 阵发性室性心动过速 一群奔跑的室性早搏 呈宽QRS波群的心动过速心室率过快 持续时间过长可导致心脏功能受损 2020 1 18 79 持续性单形性室速 在结构性心脏病患者 大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返 2020 1 18 80 特发性室速 心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常 未发作时 通常对钙通道阻滞剂有效 2020 1 18 81 起源部位 2020 1 18 82 右室流出道特发性室速 2020 1 18 83 左室心尖部特发性室速 2020 1 18 84 病史 患者 男性 42岁因突发性心悸1小时余 于2010 12 192 15急诊救治既往有一次类似发作史 具体不详 2020 1 18 85 查体 BP120 80mmHgP200bpmR20rpm神清 急性病面容 自主体位 颈静脉无怒张 双肺呼吸音清晰 HR200bpm 律齐 心音可 无杂音 肝脾 双下肢不肿 2020 1 18 86 就诊心电图 2020 1 18 87 处理过程 ATP6mg快速推注 2无反应胺碘酮150mg静脉推注 2020 1 18 88 胺碘酮之后 2020 1 18 89 怎么办 电生理专家会诊异搏定3mg室速终止 2020 1 18 90 异搏定之后 2020 1 18 91 急诊处理 药物治疗血流动力稳定直流电复律 DCC 低灌注症状 血流动力学不稳定或血流动力学稳定 2020 1 18 92 药物选择 左室功能障碍 胺碘酮 利多卡因左室功能正常 胺碘酮 利多卡因 心律平纠正可逆的因素 如缺血 电解质紊乱和心动过缓 治疗低血压去除激惹因素 必要时使用解毒剂 2020 1 18 93 直流电复律 有脉稳定的患者 初始能量为100J 单相 或双相波转复有脉不稳定单形性室速使用同步电复律 200J 无脉室速按室颤治疗不稳定多形性室速 不论有脉或无脉 都按室颤治疗 2020 1 18 94 2020 1 18 95 2005复苏指南 2020 1 18 96 2020 1 18 97 2020 1 18 98 2020 1 18 99 2020 1 18 100 尖端扭转性室速 TorsadesdePointes Tdp 频率为250 350次 分QRS波群的振幅逐渐增加 其后又逐渐减小 极性扭转 呈 纺锤形 原因 严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病 长QT综合征 2020 1 18 101 纺锤 麦浪 2020 1 18 102 病例1 赵金凤 女 50岁 自幼诊断 先天性发育迟滞 服用氯丙嗪等药物治疗 本次因在外院查TNI升高 而拟诊 急性心肌梗死 而于2010 12 19转入我院急诊治疗入院当天夜间Tdp反复发作 如图所示 查血钾低 2020 1 18 103 Tdp发作 2020 1 18 104 发作间歇期 2020 1 18 105 病例2 患者王守娥女69岁 因 乏力恶心两周 加重伴意识障碍半天 在外院输液治疗治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失 做心电图示QT间期延长 于2010 5 11转入我院急诊 诊断为低钙血症补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失 心电图如下 2020 1 18 106 2010 5 1518 18血清钙0 83mmol L 离子钙0 58mmol L 发作之前的心电图 2020 1 18 107 2010 5 16 2020 1 18 108 病例3 患者 女性 75 因 肾盂肾炎 肾盂积脓 到急诊入院治疗使用莫西沙星抗感染 治疗第二天反复晕厥发作 心电监护示 室速发作 2020 1 18 109 2010 4 23 2020 1 18 110 治疗 2020 1 18 111 药物诱导的QT间期延长 停药 对服用延长QT间期药物的患者 如果QTc 500ms或比基线延长60ms 尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测 监测心动过缓和电解质 2020 1 18 112 电复律 除颤 不稳定多形性室速 不能自行终止时不论有脉或无脉 或恶转为室颤 立即除颤硫酸镁 静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物 如不能终止则重复一次提升心率 避免长间歇起搏维持心率 70bpm 90bpm 异丙肾 2020 1 18 113 多形性室速药物治疗 补钾 维持血钾4 5 5mmol L抗心律失常 Tdp反复发作 可以考虑苯妥因钠和利多卡因禁忌 普鲁卡因胺 心律平 为使用禁忌 2020 1 18 114 室颤 正常QRS波群消失 代之以不规则的QRS波群频率350 450次 分分为粗颤和细颤 2020 1 18 115 2020 1 18 116 传导阻滞 窦房 SA 阻滞房室 AV 阻滞束支阻滞 BBB 2020 1 18 117 窦房阻滞 窦房结发放的冲动不能正常起搏心房常见于 病态窦房结综合征 SSS 窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏常见于老年心脏病患者慢 快综合征SSS患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作 2020 1 18 118 一度房室阻滞 PR间期固定 并 0 2sec 2020 1 18 119 二度房室阻滞 莫氏1型 文氏型 PR间期逐渐延长 然后QRS波群脱落通常为非病理性莫氏2型PR间期固定 但QRS波群脱落无规律可表现为2 1或3 1常为永久性 可进展为完全性房室阻滞 2020 1 18 120 二度房室阻滞 莫氏1型 文氏型 2020 1 18 121 二度房室阻滞 莫氏2型 2 1 3 1 2020 1 18 122 2 1房室阻滞 莫氏一型还是二型 迷走神经按摩 可改变房室传导比例对莫氏一型 使文氏型阻滞更容易识别 2 1下传比例可变为3 2或4 3 莫氏二型 可变成1 1房室传导 2020 1 18 123 三度房室阻滞 PR间期不固定 房室分离P波的频率快于QRS波群的频率可出现