抑郁障碍的教育计划.doc

International committeePTDFor Prevention & Treatment of Depression躯体疾病与抑郁障碍核心手册 WORLD PSYCHATRIC ASSOCIATIONINTERNATIONAL COMMITTEE FORPREVENTION AND TREATMENT OFDEPRESSIONWPA/PTD世界精神病学协会抑郁症防治的国际委员会抑郁障碍的教育计划世界精神病学协会（WPA）抑郁症防治（PTD）国际委员会WPA/PTD抑郁障碍的教学计划躯体疾病与抑郁障碍这些资料是世界精神病学协会（WPA）抑郁症防治国际委员会（PTD）提供抑郁障碍教育计划的教材。在翻译这些资料前，北京回龙观医院临床流行病学研究室征得了WPA的同意和授权。在这些资料的翻译和出版过程中，美国礼莱亚洲公司提供了赞助。在此一并致谢。译者：孙仕友 审校：张培琰、梁红、王翠玲核心手册2001WPA/PTD EDUCATIONAL PROGRAM ON DEPRESSIVE DISORDERSMODULE IOVERVIEW AND FUNDAMENTAL ASPECTSCORE BOOKLET 1998世界精神病学协会以及抑郁病防治国际委员会。 保留所有版权。在美国印刷。在没有许可的情况下，本书的任何部分不得以任何方式复制。 请寻问地址：NCM Publishers, Inc; 200 Varick Street, New York, NY10004. 该计划得到礼莱公司（Eli Lilly and Company）未加限定的教学资金的资助。WPA/PTD抑郁障碍的教学计划躯体疾病和抑郁障碍核心手册世界精神病学协会（WPA）抑郁症防治国际委员会（PTD）译者：孙仕友 审校：张培琰、梁红、王翠玲 2001WPA/PTD抑郁障碍的教育计划 计划的描述WPA/PTD教学计划，目的是培训初级保健医师和其他卫生专业人员，包括非精神科专家、护士、社会工作者、临床心理学家、咨询师和传统医学执业者，来更加有效地识别和处理抑郁障碍。该计划包括：核心部分，提供流行病学、病因学、诊断和治疗的概况；处理各种人群中的抑郁障碍，如躯体疾病和其他特定形式（如,慢性抑郁症）或抑郁障碍的结果。除课本之外，该计划每一部分包括，一系列的幻灯片和演讲记录（为指导老师），发放给参加者的材料以及一张软盘，并可以做透明胶片投影。该计划也包括病人教育材料的指南的例子，这应适合该计划所用国家的言语和文化。从某种意义上说，该教学计划是综合性的，因为它能组成培训课题的基础，而不需另外材料。但是，希望该计划的使用者，一旦熟悉之后，将更灵活地使用它来补充和支持其他教育活动。也希望本计划的资料要和特定国家的抑郁障碍的发病率、临床表现和治疗所用文字和幻灯相结合加以使用。这些指南与任何训练持续时间无关联。教员们可能发现它的方便性，例如对组织一系列的短期讲座，每一个讲座包括了在相关模式描述的一个课题，或在一次讲座中包含了这些资料。iiiWPA/PTD抑郁障碍的教育计划核心课文该教学计划的制定是由WPA及PTD的一个指导委员会协调下进行。该计划每一部分的内容由课程委员会制订，然后由审查委员检查。参与该核心部分的协作专家列在前言之中。参加本书工作的指导委员会成员和个人列在下文：指导委员会主席Prof Costas N. Stefanis, University Mental Health Research Institute, Eginition Hospital, and Athens University Medical School, Athens, Greece; President of the International PTD Committtee成员Prof Lewis L. Judd, Department of Psychiatry, University of California, San Diego, School of Medicine, La Jolla, California, USAProf Norman Sartorius, Department of Psychiatry, University of Geneva, Geneva, Switzerland; President of the World Psychiatric Association顾问委员会Prof Juan J. Lopez-Ibor, Jr, Hospital Clnico Universitario San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, Spain (Curricular Committee matters)Prof Eugene S. Paykel, Department of Psychiatry, University of Cambridge, Addenbrooke,s Hospital, Cambridge, UK (Review Committee matters)躯体疾病中的抑郁障碍部分的课程委员会主席Prof Cornelius L.E. Katona, Department of Psychiatry and Behavioural Sciences, University College London Medical School, London, UK副主席Prof Mary M. Robertson, Department of Psychiatry and Behavioural Sciences, University College London Medical School, London, UK成员 Prof Mohammed Abou-Saleh, Faculty of Medicine and Health Sciences, UAE University, Al Ain, UAEProf Santosh Chaturvedi, National Institute of Mental Health and Neurosciences, Bangalore, IndiaProf Lidia Harmati, National Institute for Psychiatry and Neurology, Budapest, HungaryProf Louise Howard, Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, London, UKProf Matcheri Keshevan, University of Pittsburgh School of Medicine, Western Psychiatric Institute and Clinic, Pittsburgh, Pennsylvania, USAProf Channi Kumar, Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, London, UKProf Driss Moussaoui, University Psychiatric Centre Ibn Rushd, Casablanca, MoroccoProf Gordon Parker, Department of Psychiatry, The University of New South Wales, The Prince of Wales Hospital, Randwick, AustraliaProf Zoltan Rihmer, National Institute for Psychiatry and Neurology, Budapest, Hungary躯体疾病中的抑郁障碍部分的审查委员会主席Prof Felice Lieh-Mak, Department of Psychiatry, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Pokfulam, Hong Kong成员Prof Francis Creed, School of Psychiatry and Behavioural Sciences, Manchester Royal Infirmary, Manchester, UKProf Sylvia Kaaya, Department of Psychiatry, Muhimbili University, College of Health Sciences, Dar es Salaam, TanzaniaProf Charles Pull, Service de Psychiatrie, Centre Hospitalier de Luxembourg, Luxembourgiv目录前言viii.第I部分：一般问题1 内科疾病中的抑郁障碍的患病率和重要性.3n 参考文献32 病理机制.5n 躯体疾病是抑郁障碍的一种原因5n 抑郁障碍和躯体疾病的交互作用6n 药物遗传学因素6n 非药物治疗7n 参考文献73 识别、诊断和治疗.9n 诊断的障碍.9n 治疗的选择10n 参考文献13第II部分：特定躯体疾病或状况的抑郁障碍4 神经病学中的抑郁障碍.17n 癫痫17n 卒中18n 帕金森氏病19n 头颅损伤19n 多发性硬化20n 其他神经系统疾病21n 参考文献215心血管病中的抑郁障碍.23n 心血管疾病作为抑郁障碍的一个危险因素23n 抑郁障碍作为心血管疾病的发病率和死亡的一个危险因素23n 诊断的困难24n 抑郁障碍和头颅外科24n 治疗的选择24vn 参考文献25目录（续）6妇产科中的抑郁障碍27n 经前紧张综合症(PMS)和经前烦躁不安27n 口服避孕药使用.27n 停经.27n 怀孕.27n 产后抑郁综合症(母性忧郁).28n 产后抑郁障碍.28n 产后情感性精神病.29n 特定的生殖情况下的抑郁障碍.30n 参考文献.307内分泌科的抑郁障碍.33n 柯兴氏综合症.33n 糖尿病.33n 阿狄森氏病.34n 甲状腺功能亢进病.34n 甲状腺功能低下症.34n 甲状旁腺机能障碍.34n 高催乳素血症.34n 内分泌疾病的治疗和抑郁障碍.35n 参考文献.358肿瘤科的抑郁障碍.37n 癌症疼痛37n 诊断的考虑37n 临床特征 /症状学37n 处理的考虑38n 参考文献399其他特定的躯体疾病中的抑郁障碍 .41风湿性关节炎.41消化性溃疡.41功能性肠疾病.42艾滋病毒艾滋病.43肝脏疾病.43肾脏疾病.43慢性疼痛.43vi参考文献.44目录（续）附录附录：病人和家属的资料.47附录：讲义模式：抑郁障碍和躯体疾病共存.49附录：推荐读物.51附录：列表.53附录：幻灯片的列表.55viiWPA/PTD 抑郁障碍的教育计划前言本课本是WPA/PTD关于抑郁障碍教学计划的一部分，其前是核心部分。该核心部分包括对抑郁障碍的流行病学、影响、概念和分类以及病因学的概况和在初级保健中的识别、诊断和处理。这部分主要针对躯体疾病中的抑郁障碍，并且包括与抑郁障碍确实相关的一些主要的疾病。我们希望这将促进对躯体疾病中的抑郁障碍更好的理解，改善医院中的医师和初级保健医师对抑郁障碍的识别、诊断和处理。第I部分概述躯体疾病病人中抑郁障碍的患病率、原因和处理。第II部分描述了普通内科和专科所遇到的特定的疾病中的抑郁障碍。本课本的内容反映了所有编写人员的观点，其特点是指导、课程和审查委员会成员的密切合作。我们邀请了Katona教授和Robertson医师编写该文的初稿。列于课程委员会中各个作者，对此初稿进行了审查和修定。该小组利用2天的时间对每一章进行了认真的检查并提出修改的意见。第二稿由最初的作者和审查委员会成员合作编写。其后，由一名教授编辑改为第三稿。在第二次会议中这个改编的文件由指导委员会和审查委员会的成员以及WPA/PTD编辑细阅。传阅包含修改的建议的最终的稿件以便进一步评论。由指导委员会批准后定稿。WPA的情感性精神障碍部分的成员在这个过程中提供了特别的帮助，对他们的贡献谨表衷心的感谢。viii重要的是要记住，目前对躯体疾病中的抑郁障碍的绝大多数研究是在发达国家进行的。我们注意到，把这些研究结论推广到不同的医学、社会文化背景下的内在的局限性，显然需要更多世界范围的研究。与此同时，目前可得到的这些研究表明，世界范围的良好的临床实践可以与当地的经验和研究相结合，以改善对抑郁障碍病人的护理。这里提供的教学资料应不断发展，以反映使用者的经验。如有任何评论或建议，请写信给指导委员会的任何成员、WPA的教育处秘书、或NCM出版公司。（假如你写信给指导委员会成员或教学处秘书，请寄一份给NCM出版公司） Professor Costas N. Stefanis University Mental Health Research Institute Eginition Hospital74 Vas. Sophias Avenue115 28 Athens, Greece或Professor Norman SartoriusDepartment of PsychiatryUniversity of Geneva16-18 Bd. de St. Georges1205 GenevaSwitzerland或Professor Lewis L. JuddDepartment of PsychiatryUniversity of California, San Diego, School of Medicine9500 Gilman AvenueLa Jolla, CA 92093-0603United States或Professor Roger MontenegroWPA Secretary for EducationJuncal, 2425, 80.B1425 Buenos AiresArgentina或NCM Publishers, Inc.200 Varick Street, Suite 608New York, NY 10014United States请在信上注明“Concerns Educational Program on Depressive Disorders.第I部分： 一般问题1 2 WPA/PTD抑郁障碍的教育计划WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划第1章医学疾病中抑郁障碍的患病率和重要性初级保健中，抑郁障碍是最常见的情况，尽管统计数字不同，近来，很多国际研究表明，患病率的中位数超过10%(stn和Sartorius,1995)。在内科病人中患病率高达22%33%，不同疾病抑郁障碍患病率不同(见WPA/PTD核心手册)。医学病人中的抑郁障碍患病率，会在本手册的第二部分的相关章节看到。这里，也有很大的差异。主要是因为在此方面文献中的一些问题，例如，否认医学疾病中存在抑郁障碍、针对内科疾病人群缺少有效的评估措施。社会人口学术语的异质性，以及缺少合适的对照人群。这些缺陷不能掩盖这个明显的事实，即治疗医学疾病的医师非专科和专科医师一样都很可能遇到抑郁障碍和躯体障碍并发的病人，结果是，能显著加重躯体疾病的致残性。明确从躯体疾病中区分出抑郁障碍的症状的临床特点，能够帮助处理这些情形（见第3章）。抑郁障碍的一般危险因素也适用于躯体疾病。通常，女性、未婚成人和独居者患病率高。另一些危险因素包括：既往有抑郁发作、疾病对个人造成的影响以及躯体疾病所要求的治疗类型。毫不奇怪，在那些非常严重、痛苦的或致残的躯体疾病病人中，严重抑郁障碍发病率也较高。躯体疾病中的相当一部分并不出现抑郁障碍，这样就导致了患躯体疾病病人不必“理解抑郁症”这样重要的结论。躯体疾病中的抑郁障碍：要点n 躯体疾病中抑郁症状常见。n 随着预期寿命的增加，抑郁障碍的可能性也增加。n 躯体疾病伴发抑郁障碍总是增加了相关的心理社会损害，并常使疾病的康复和治疗复杂化。n 在社区躯体疾病人群中的自杀率比一般人群要高，在一些疾病中尤其高如晚期肾脏疾病、癌、癫痫、爱滋病（AIDS）。n 躯体疾病中抑郁障碍（不论在何时诊断）能且必须给予治疗。拖延治疗使躯体疾病和抑郁障碍的预后恶化。 参考文献stn TB, Sartorius N, eds. Mental Illness in General Health Practice: An International Study. Chichester: John Wiley and Sons; 1995.WPA/PTD. Overview and Fundamental AspectsCore Module. WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. New York, NY: NCM Publishers, Inc; 1998.4 WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划发病机制同WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划其他许多疾病一样，一些神经生物、发育和心理社会因素影响抑郁障碍的发生和进程。遗传和家族因素，与人格以及负性生活事件（如失业或社会地位改变）均起着一定作用(见WPA/PTD核心课本)。 研究显示，某些内科疾病伴发有抑郁障碍；内科疾病使抑郁障碍易感，反之亦然，或者一些常见的原因遗传和/或环境因素，容易导致两种疾病的发生。当一个人同时也患有内科疾病时，如神经科疾病、心血管或内分泌障碍，因果关系很难判定。躯体疾病作为抑郁障碍的原因躯体疾病能通过躯体/生物或心理社会机制引起抑郁障碍。生物机制已提出不同的假说，解释躯体疾病诱发抑郁障碍的生物学机制。举例如下：n 调节情绪的神经化学通路受损： Alexander等(1986)假设平行的机能神经网络连结了基底神经节和前额叶皮质；功能性或结构性的阻断网络影响了情绪、认知过程和运动功能。(Parker和Hadzi-Pavlovic,1996)。这可发生在神经科疾病，如帕金森氏病，亨廷顿氏病、多发性硬化或脑卒中（见第四章）。脑瘤和其他损伤可直接切断这些通路。n 神经递质的影响：例如在胰腺癌中，尿五羟吲哚乙酸（5-HIAA）增高，这是突触部位可利用的五羟色胺（5-HT）减少的标志物。一种理论认为胰腺肿瘤代谢色氨酸，且在外周竟争5-HT前体；另一种理论认为，癌细胞释放的一种蛋白质能诱发同5-HT受体结合的抗体；还有一种理论认为抗特异型抗体是5-HT选择性的受体。第2章第2章n抑郁障碍伴发躯体疾病的相关模式n 共同的原因n 躯体疾病引起抑郁障碍n 抑郁障碍引起躯体疾病n 偶独发n 免疫功能受损：抑郁症状通常发生于感染后，也许因为细胞介素的释放或其他免疫机能紊乱。n 内分泌功能紊乱：抑郁症状继发于甲状腺功能低下或柯兴氏综合症之后。心理社会机制疾病对病人的影响躯体疾病常伴有疼痛、痛苦、健康及社会地位的丧失。不能从事日常活动（如角色功能），病人必须面对能力的降低。如果住院，必须面对一个新的且有潜在威胁的环境。也可能有严重的经济压力、失业威胁、重度残疾，甚至威胁生命。 Cassell(1979)用如下心理动力学术语来描述这些反应：“不可破坏”感丧失，这种感觉作为行使正常功能使个体离开虚弱感和失去防御的主要盾牌；同世界相连系的社会和存在感觉的丧失；以“魔术般的思维”为特征的逻辑紊乱（例如深信疾病并不真正存在或者即将消失）；控制个人命运感的丧失，结果导致无助感。 当躯体疾病有健康、控制、当今或未来前途的丧失感时，病人可能经历了类似于失去亲人后的悲伤状态；而且将经历否认、抗争、愤怒、讨价还价、最终接受的时期。然而，发生在躯体疾病中的忧伤，并不总是以感到明显抑郁为特征，后者也许仅发生在三分之一的病人中。在没有复杂化的悲伤中，病人可能描述一种失落感而不是患抑郁障碍，他们也许憎恶患病、憎恶疾病-但并不憎恶自身。6 WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划已提到疾病和抑郁情感的相互关系，为什么仅一部分躯体疾病病人发展成抑郁障碍呢？除了遗传倾向外，病人可能是对丧失的悲伤反应以适应这种疾病，如前面所提述。相反地，当疾病及其结局较严重，或者在其躯体状况或外观上自我感觉脆弱者，可能对抑郁障碍的发生具高特殊危险性，尤其当疾病牵涉到明显的残疾或容貌受损、破坏了病人自控能力时。由于身体感受是自我心理意识的前提，并可能形成人一生的自我体验。个体对他身体关心的程度是决定疾病产生情绪反应严重程度的关键。社会支持抑郁障碍社会支持的作用比原先认为的更加复杂。社会支持差也许是抑郁障碍的决定因素，并且由于躯体疾病增加了个体对支持的需要，缺少这些支持能导致抑郁障碍。足够的社会支持能够通过部分缓解压力而减少个体发展成抑郁障碍的可能性。 此外，个体对社会支持的需要差异很大，人格因素在很大程度上影响了这些需要(Brugha,1995)。病人认为其亲人或医护抑郁障碍是躯体疾病的原因抑郁症首先出现，并可能引起躯体疾病，可能的机制如下：n 免疫机制减少的自然杀伤细胞活性或其他生理改变，例如高皮质醇血症，能引起免疫抑制而致免疫损伤。n 自我疏忽这能导致新的躯体疾病或加重原有躯体疾病。n 抑郁障碍本身的治疗在一些情况中，这种治疗可以引起内科问题，例如肝脏或心脏功能障碍（见第三章和在单元的第二部分）l 自杀企图 这种企图即使不成功，也可以产生躯体后果。 人员能够给予其支持帮助是非常重要的，无论这些人实际为其提供支持、帮助的程度如何。 不论内科疾病发展成抑郁障碍的原因如何，重要的要记住，在大多数病例中，抑郁障碍是能被成功治疗的。没有任何理由使那些患内科疾病的个体再忍受由抑郁症状引发的额外痛苦。抑郁障碍和躯体疾病的相互作用抑郁障碍和躯体疾病的共同存在可以相互作用。表现为增加对彼此的影响。例如，Mayou等(1988)提出在内科病房中，抑郁病人比非抑郁病人在随访期间结局更坏；另一些研究证实，伴发抑郁障碍的癌症病人更可能死亡或早死，(见第八章) (Spiegel,等1996)并且抑郁病人有更差的术后病程。Rodin等（1991）提出，在重性抑郁中的异常的激素系统可的松的高分泌，血浆儿茶酚胺升高可以在胰岛素依赖型糖尿病人拮抗胰岛素的作用从而对结局不利。人格可以对抑郁障碍和躯体疾病的不良结局有易感性。或者是直接的，即病人拒绝对治疗依从时；或者是间接的，损害了康复的能力。积极的一面，Parker和 Wright(1995)证实，抑郁障碍的积极治疗能改善疾病（如风湿性关节炎）的结局（见第九章）药物遗传学因素文献报道，处方药物和抑郁症状之间因果关系是含糊不定的。尽管这些症状归因于许多药物（见表2.1和本单元第二部分），但这些诱发障碍的描述常使用如下可互换的术语，如昏睡、淡漠、疲劳、嗜睡、迟钝和抑郁障碍；尽管所有的术语均指相同的状态(Edwards,1989); 但很难从这些研究得出结论。有密切的联系仅见于少量药物，如利血平，安非他明、苯巴比妥及类固醇的撤药时。大多数证据来自个案报道，而药物诱发的情绪效应即使发生，更可能是抑郁症状水平，而不是抑郁障碍。也有一些证据表明，苯二氮卓类药物和神经阻滞剂如利培酮，可以辅助抗抑郁剂治疗焦虑。但在同时服用时也可能产生药物的相互作用，或在撤药时可能产生抑郁症状。表2.1概括了能伴发抑郁症状的药物种类。在第二部分相关章节中作了详细描述。这些药物与治疗抑郁障碍的药物潜在的相互作用，在第三章加以描述。本课本中未涉及继发于物质滥用（包括酒精）的抑郁障碍，但将在未来的WPA/PTD系列课本中提到。非药物治疗在外科及药物干预的情况下，可出现抑郁障碍。这已在妇科手术中作了具体研究。例如长期认为子宫切除术可致精神科的问题(Richards,1973)。现代的前瞻性研究已经提出，事实上精神病患病率在子宫切除术前较高，而术后降低了(Oates和Gath, 1989)。术后精神病性障碍的最重要的预测指标是术前己有这种障碍(Martin等1980)。甚至在缺少术前障碍情况下，精神病的发病可继发手术并发症，如严重膀胱、肠道功能障碍（Taylor,1997）。参考文献Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annu Rev Neurosci. 1986;9:357-381.Brugha TS, ed. Social Support and Psychiatric Disorder: Research Findings and Guidelines for Clinical Practice. Cambridge: Cambridge University Press; 1995.Cassell EJ. Reactions to physical illness and hospitalization. In: Usdin G, Lewis JM, eds. Psychiatry in General Medical Practice . New York, NY: McGraw-Hill Book Company; 1979.Edwards GJ. Drug-related depression. In: Herbst KR, Paykel ES, eds. Depression. Oxford: Heinemann; 1989:81-108.发病机理 7表2.1可能与抑郁症状相关的药物抗心律失常药 癌症化疗药物洋地黄类天冬酰胺酶普鲁卡因干扰素抗生素氨甲喋呤二性霉素B盐酸甲基苄肼环丝氨酸他莫西分氨苯砜长春新碱乙硫异烟肼 H2阻滞剂抗胆固醇药甲氰咪呱消胆胺 激素药物（撤药）思他汀合成类固醇抗惊厥药皮质类固醇*费巴美太口服避孕药苯巴比妥 精神活性药物维加巴汀巴比妥类抗高血压药苯二氮卓类*阻滞剂（亲脂）安眠酮可乐定精神兴奋剂*甲基多巴利血平*注：抑郁症状与抑郁障碍不同 * 文献上的相关性发病机理 7Martin RL, Roberts WV, Clayton PJ. Psychiatric status after hysterectomya one year prospective follow up. JAMA. 1980;244:350-353. Mayou R, Hawton K, Feldman E. What happens to medical patients with psychiatric disorders. J Psychosom Res. 1988;32:541-549 Oates M, Gath D. Psychological aspects of gynaecological surgery. Clin Obstet Gynecol. 1989;3:729-774.Parker G, Hadzi-Pavlovic D. Melancholia: A Disorder of Movement and Mood. New York, NY: Cambridge University Press; 1996.Parker JC, Wright GE. The implications of depression for pain and disability in rheumatoid arthritis. Arthritis Care and Research. 1995;8:279-283.Richards DH. Depression after hysterectomy. Lancet. 1973;2:430-432.Rodin G, Craven J, Littlefield C, eds. Depression in tbe Medically Ill: An Integrated Approach. New York, NY: Brunner/Mazel; 1991.Spiegel D. Cancer and depression. Br J Psychiatry. 1996;30:109-116.8 WPA/PTD抑郁障碍的教育计划Taylor RW. Depression and gynaecological disorders. In: Robertson MM, Katona CLE, eds. Depression and Physical Illness. Chichester: John Wiley and Sons; 1997:133-144.WPA/PTD. Overview and Fundamental Aspects core module. WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. New York, NY: NCM Publishers, Inc; 1998.识别、诊断和治疗WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划临床会谈是躯体病人伴有可疑抑郁障碍的诊断的基础。使病人放松后，并问几个开放性问题(例如，“今天感觉怎么样？”)。会谈者采集完整的病史，然后作一些特异性的询问和规范的筛选是有用的。在核心部分中，参看关于临床会谈的一般指南。有助于内科病人抑郁障碍诊断的临床特点如下：n 抑郁障碍/躁狂/轻躁狂的家族史n 自杀/自杀企图的家族史n 既往的抑郁发作/过去对抗抑郁剂反应n 既往的躁狂或轻躁狂发作n 既往的自杀企图n 酒精中毒或酒精滥用史和/或物质滥用障碍n 抑郁症状的季节性变化和/或昼夜的变化均与内科疾病不平行n 自责、自罪、精神病症状（妄想）、自杀观念 筛选工具可辅助临床会谈或在临床会谈之前使用。表3.1列举了专门设计用来发现抑郁障碍的工具。请注意，并不是所有的筛查量表已把英文翻译成其他语言，或适用于其他文化背景。决不能单用筛查量表作为诊断的决定标准，根据相关的特定内科疾病的症状（而不是抑郁障碍），可能需要调整分数。诊断的障碍开放性的医患关系，对抑郁障碍的迅速发现和治疗相当重要。在会谈和病史采集过第3章程中，意识到下面的潜在混淆因素是十分重要的：n 内科症状学：如第二章所述，存在严重的内科疾病能够使抑郁障碍变得模糊不清，由于许多症状（例如：疲乏厌食）在这两种疾病中都常见。n 否认：可能因为害怕影响药物治疗，躯体疾病患者可能不愿意暴露其抑郁心境。相反地，躯体疾病引发的否认机制可以导致对心理症状的否认或压抑。当陪伴者或家庭成员要求达到乐观的气氛，并且轻描淡写症状时，否认尤其可能出现。当病人试着去讨论讲述抑郁心境的时候，家庭成员及医务人员不应打断病人或否认和淡化病人的症状。n 躯体化：有些病人可能否认抑郁心境，而用躯体术语来叙说他们的障碍。在不愿充分表达精神痛苦的文化和社会群体中，这是比较普遍的。n 心照不宣的串通：在讨论抑郁症状时可能会发生不舒服、有耻辱感、或者浪费时间这些情况。甚至当抑郁症状已被识别时他们可能将其淡化，而代之集中精力于内科疾病。为了明确抑郁症状与治疗躯体疾病的药物无关，搜集病人的用药史是必要的。这涉及到决定个体是否以前出现过药物诱发的抑郁发作。目前病人是正在服用新药，或近来调整常规药物剂量。询问病人那些可能认为不重要的药物的使用情况（如避孕药丸及滴眼液）也是必要的，以及可引起类抑郁症状副作用的药物，如镇静催眠药物。表3.1有助于鉴别、诊断和测量继发抑郁障碍的工具量表描述 类型 Beck