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健康评估方法 第一章 1 教学目标 了解交谈的目标和方式 熟悉交谈 健康资料收集的方法及注意事项 重点掌握交谈 健康史 的内容 2 教学内容 健康资料的来源交谈健康史内容 3 1资料的主要来源 评估对象2资料的次要来源 评估对象的家庭成员或关系密切者目击者其他卫生保健人员目前或既往的健康记录或病历 健康资料的来源 4 健康资料的类型 客观资料 主观资料 护理评估 5 护理评估 是病人对其健康问题的感觉 这些感觉只有病人本人才能描述与证明 主观资料 评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受 如恶心 头晕 腹胀 症状symptom 评估对象对身心健康 社会关系的感受或看法的描述 6 检查者通过交谈 体检 实验等方法所获取的有关评估对象健康状况的结果 可证实或补充主观资料的真实性 客观资料 评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变 如黄疸 肿块 发热 体征sign 7 主观资料 客观资料 相互支持 指导 证实或补充 8 收集健康资料的方法 注意事项 身体评估 主要的影响因素 问诊 方法与技巧 辅助检查 内容 目的 9 最常用 最基本的方法 交谈 问诊 身体评估 体格检查 收集健康资料的方法 10 一 交谈的概念与重要性交谈概念 是指评估者通过向被评估者及有关人员询问 借以了解被评估者目前的健康状况和患病情况以及由此带来的身体上 心理上 社会活动上的反应或潜在反应 重要性 是护理人员与被评估者接触的第一步 所获得的资料是护理诊断的依据 也为身体评估和辅助检查提供了线索和导向 第一节交谈 问诊 11 一 按交谈形式分类 如入院评估 有目的 有计划地进行交谈 利用查房 日常护理与病人交流随时掌握情况的动态变化 2 非正式会谈 1 正式会谈 绪论 概念 内容 二 交谈的方法 12 正式交谈的几个阶段 准备阶段确定交谈目的 知道病人一般资料 参阅相关资料 知道该病新进展 安排好交谈环境 注重让对方舒适 安排好交谈时间 空间 个人位置空间 精神空间 介绍阶段 会谈开始前 应先向对方作自我介绍 引导交谈阶段提出问题 回应或复述为确保资料的准确性 对含糊不清 存有疑问的内容要进行核实 其核实方法 澄清 复述 反问 质疑 解析 结束交谈阶段 为下次交谈留下好印象 正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功 而获得对方信任是收集资料的关键 内容 13 二 按提问方式分类 直接提问式交谈启发式交谈 14 交谈 问诊 闭合式问题 简单 直接回答是或不是或时间 地点 年龄等 护士 病人 开放式问题 叙述病史更客观 更全面 15 提问方式 一般采取开放式提问 运用复述 附加语 有利于激发进一步交流 语言技巧 非语言技巧 绪论 概念 内容 概论 面部表情 身体姿态 目光接触 触摸 沉默 有助于护患关系的协调 获得更细致的信息 人是心身整体 评估时护士不仅要注意身体症状更要注意心理反应 学会沟通技巧 在工作中展示你的风度与魅力 16 三 交谈目的 了解疾病的发生 发展情况 诊治经过 既往健康状况等 医疗交谈 诊断疾病所需的病史资料 了解评估对象的健康观念 功能状况 社会背景 与健康状况 治疗和疾病相关的因素等 护理交谈 诊断评估对象对健康状况 健康问题现存的或潜在的反应的病史资料 收集 收集 17 四 交谈的方法与技巧 1 交谈过程中 要怀有高度的同情心和强烈的责任感2 交谈过程中 要注意语言通俗 防止暗示 避免使用有特定意义的医学术语 隐血 谵妄 心绞痛 铁锈色痰 里急后重等 避免暗示性提问和逼问 18 3 交谈过程中 要全面了解 重点突出 问诊一般由主诉开始 逐步深入 有目的 有层次 有顺序询问 避免重复提问系统性 目的性和必要性 倾听 4 交谈过程中 要注意健康史的可靠性 及时核实可疑情况5 交谈过程中 要注意病人基本情况的差异6 交谈过程中 对危重病人不能按常规状态进行 19 五 交谈内容 概述 目前及既往的健康状况影响健康状况的有关因素对自己健康状况的认识与反应 问诊 20 交谈的具体内容 健康史的内容 基本资料主诉现病史既往史生长发育史家族史系统回顾1qw23e4r5789754 21 基本资料 generaldata 姓名 性别 年龄 出生地 民族 婚姻 文化程度 职业 医疗费用支付形式 住址 资料来源及可靠程度 会谈日期等记录年龄应填写实足年龄 小儿要写到月份 因年龄本身也具有参考意义 如咳嗽 咯血 22 主诉 chiefcomplaint 主要症状或体征 持续时间 被评估者感觉最主要 最明显的症状或体征及其性质注明主诉发生到就诊的时间 畏寒 发热 右胸痛 咳嗽3天 活动后心悸气短2年 下肢水肿2周 呕吐咖啡样胃内容物1次 约200ml 伴头晕3小时 23 用被评估者的语言 而不是诊断用语 心脏病2年 心悸 气短2年 主诉按发生的先后顺序排列 咽痛3天 发热1天 目前无临床症状 诊断资料和入院目的明确 发现胆囊结石2月 入院接受手术治疗 24 练习 最近3个月以来我一直感到口很干 水喝得很多 尿也多 胃口特别好 原来每餐吃一小碗 现在要一大碗 但人却越来越瘦 上班挤公交车的力气都没有了多饮 多尿 多食伴乏力 消瘦3月 25 某病人自述头昏 乏力 失眠 记忆力减退 食欲不振 右上腹痛 腹胀1月右上腹痛 腹胀 食欲不振1月 26 判断主诉书写正误 发热3天 咳嗽1月关节痛10年 心悸5年 双下肢水肿糖尿病3年反复上腹痛2年 黑便1天 27 现病史某一疾病自发生至就诊时的全过程 围绕主诉详细描述患病后健康问题的发生 发展及应对全过程 28 现病史 内容如下 1 起病时情况包括起病时的地点环境 时间 起病急缓 原因及诱因2 主要症状及伴随症状注意主要症状发生的部位 性质 程度持续时间等特点 29 3 病情的发展与演变疾病发生后 病情是呈进行性还是间歇性 是逐渐加重或是反复发作 缓解与加重的因素 主要症状如何变化 又出现哪些症状或表现 这是询问重点 4 诊疗与护理经过发病后 曾到何处诊疗 做过何种检查 结果怎么样 诊断是什么 用药与护理情况 诊疗与护理后反应等 30 5 一般情况病人发病以来的精神状态 饮食 睡眠 体力 体重的变化及对心理与社会活动的影响 31 过去史 pasthistory 病人从出生到这次发病为止的健康状况既往健康状况所患疾病情况 包括传染病史 预防接种史手术 外伤史 中毒史过敏史食物 药物或其他物品过敏史特别是与现病有密切关系的疾病 流水账 32 生长发育史1 身体发育月经史初潮年龄行经期 天 末次月经日或绝经年龄月经周期 天 2 心理发育3 生活习惯及方式 33 婚姻生育史 婚姻史 婚姻状况 结婚年龄 性生活情况等 生育史 妊娠与生育次数 有无人工或自然流产 有无早产 手术产或死胎等 计划生育情况 34 家族史 父母 兄弟姊妹及子女健康状况特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病 如血友病 白化病 糖尿病等 有无传染病 35 入院病历 姓名刘德华性别女年龄32岁民族汉婚姻已职业工人工作单位上海橡胶公司住址上海市蒙古路202号病史陈述者本人入院日期1999 5 30病史记录期1999 5 30 36 病史主诉 怕热 多汗 多食 消瘦5年 心悸1月 现病史 患者于1994年1月始乏力 怕热 多汗 时有心悸 气促 多食 易饥 每餐主食200 240g 每日进4 5餐 同年3月起 失眠 性情急躁 激动时全身发抖 在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治 诊断甲状腺功能亢进 给予他巴唑每日30mg 2个月后好转出院 继续服药8个月 病情稳定 自行停药 自1987年开始月经紊乱 量少 周期延长 今年4月劳动时胸闷 气急 心悸 无心前区痛 4月4日在本院急诊体检 心率140 min 甲状腺较前增大 门诊诊断为甲亢而入院 37 过去史 平素身体健康 4岁时患麻疹二周痊愈 否认肝炎 结核等急性传染病史 幼年曾种牛痘苗 1986年接种四联菌苗一次 无青 链霉素等药物过敏史 五官 呼吸 循环 消化 血液系 内分泌 泌尿生殖 神经精神系统回顾 均无重要病史 个人史 生于江苏盐城市 10岁来沪 20岁当工人 未去过外地 无血吸虫疫水接触史 无烟酒嗜好 月经132 3 28 301999 4 5 无痛经 22岁结婚 怀孕3胎 流产一胎 足月顺产2胎 现一子7岁 一女5岁 已行绝育术 家族史 丈夫体健 子 女均健康 父母早亡 死因不明 一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎 38 39 特殊情况的问诊 涉及患者敏感话题 患者不愿回答不同文化背景导致沟通困难认知障碍愤怒焦虑与抑郁儿童与老年人危重或临终患者 出现以下情况你怎么办 40 十问歌 一问寒热二问汗 三问头身四问便五问饮食六问胸 七聋八渴俱当辨九问旧病十问因 更参服药观机变 41 一 A型题1 下列哪项属现病史内容 A 社会经历B 职业及工作条件C 习惯 嗜好D 生育E 诊疗经过2 下列哪项属于既往史 A 病因与诱因B 预防注射C 诊疗经过D 工业毒物接触史E 生活习惯3 关于主诉的叙述 下列哪项不恰当 A 患者感受最主要的痛苦B 最明显的症状或体征C 本次就诊最主要的原因D 主要症状加其持续时间E 医生对患者的诊断用语 42 二 X型题4 下列哪些属现病史内容 A 预防接种史B 起病的情况与患病的时间C 主要症状的特点D 病因与诱因E 手术外伤史5 关于主诉的叙述 下列哪些是正确的 A 咽痛 发热2天B 畏寒 发热 右胸痛 咳嗽 食欲不振 头昏 乏力3天C 活动后心悸 气促2年 下肢水肿10天D 患糖尿病1年 多饮多尿多食 消瘦明显2个月E 头昏头痛3年 右侧肢体无力1小时 43 1 E2 B3