人工关节置换围手术期感染的预防PPT课件.ppt

人工关节置换围手术期感染的预防 文献综述与我们的经验 人工关节置换术后感染 灾难性的并发症 THR TKR术后感染发生率 0 2 1 患者身心痛苦经济负担增加翻修 影响假体的寿命和关节功能严重感染者 可能因需截肢而残疾 报道者总结髋数感染率预防性抗生素手术室Charnley作THR初期6836 8 Willson 北美 全髋10011 0 未用北美某中心全髋42 32151 3 常规应用普通Charnley全髋骤减单向层流超净其他作者全髋仅减少0 5 0 8 单向层流超净Lidwell 1982 全髋 膝63 41331 5 普通23 39220 6 单向层流超净Lidwell全髋34 58310 6 应用52 22212 3 未用Lidwell全髋3 4 降至0 8 应用普通 1 2 降至0 3 应用单向层流超净 人工关节感染发生率 一 THR感染的病因学 一 THR感染的病因学 1 术前因素 戒烟 控制糖尿病 停用免疫抑制剂 镰状红细胞贫血 类风湿性关节炎 牙周炎 尿路感染 BMI 35 5 手术部位皮肤状况 疤痕 淋巴细胞计数 血清蛋白浓度 3 5g dl 存在有局部和全身的感染灶 毛囊炎 皮肤溃疡 牙周炎 泌尿系感染和肺炎等 以往手术次数和类型 手术部位曾有感染 软组织条件不佳 患肢血液供应差 闭塞性外周动脉疾病 2 医源性因素 1 术中污染 切口细菌污染是导致感染发生的直接因素 引起感染的细菌主要是金葡菌和表皮葡萄球菌 细菌来源主要包括患者的皮肤 手术室环境 手术室人员 感染主要来源于手术室空气中的细菌和术中违反无菌操作原则 手术创伤过大 术野暴露时间过长 创面冲洗不够等因素 也会增加感染机会 2 预防性应用抗生素 未应用或剂量不足 3 术后管理 术后引流不畅 深部血肿 或伤口裂开 加之不严密观察 未能及时发现和处理伤口变化 3 假体因素 假体消毒不严格等等 4 术后感染的细菌学特征 二 THR感染的分类 1 感染的时间 1 早期感染 术后3个月内出现 感染和血肿或伤口愈合问题有关 发生在术中或是术后立即出现的外源性细菌种植 2 迟发感染 术后3个月 2年延迟出现的感染 多为低毒感染 常常导致假体松动 并造成负重时疼痛 3 晚期感染 术后2年以上 有血源性的细菌植入存在 晚期感染首先以脓毒症为表现形式 导致患髋的急性表现 或可能以其他形式逐渐开始并导致深部脓肿 2年内感染率明显高2年后者 2 感染的途径 1 外源性感染 是指病原菌从外部渗入到假体区域而引起的感染 手术切口 局部的褥疮和开放伤口是其入口 外源性感染可在术后几天内出现 或者 特别是低毒性感染 可能在术后几个月到2年内出现 2 血源性感染 是由于身体其他部位的原发感染影响到置换手术部位所引起 趋向于术后2年内出现 血源性感染的扩散主要源于皮肤 丹毒 感染性褥疮 泌尿生殖系统和呼吸系统 典型的致病菌包括链球菌 金葡菌 皮肤 大肠埃希氏杆菌 泌尿生殖系统 肺炎双球菌 呼吸道 3 感染的范围 浅层感染 未累及假体 深层感染 累及假体 预防比治疗更重要 Charnley人工髋关节置换的感染率为7 1966年Charnley首先使用了空气层流净化手术间以预防术后感染 使感染率降低至1 2 围手术期感染的预防措施 预防应包括 术前 术中和术后预防 术前预防措施 1 真确评估患者的身体状况 纠正营养不良 治疗內科全身性疾病 要求近期体重降低不超过5kg 血清白蛋白 35g L 淋巴细胞计数 1 5x109 L 2 做好心理护理 消除病人对手术的心理恐惧 3 排除或消灭局部和全身的感染灶 如毛囊炎 皮肤溃疡 牙周炎 泌尿系感染和肺炎等 4 对有血象升高 血沉增快 CRP增高者 应查明原因并进行相应处理 5 缩短术前住院时间 6 注意手术区域的皮肤情况 7 术前半小时备皮 术前清洗皮肤再消毒 8 术前用药避免在术侧肌注 9 预防性抗生素应用 要求切皮前30分钟静脉输完抗生素 术中预防措施 一 手术人员二 动作三 服装四 口罩五 无菌手套 刷手六 手术室空气质量七 空气过滤技术八 脉冲灌洗九 皮肤的准备和消毒十 患者运送十一 手术室人员相关因素十二 成本效益 一 手术人员 人数 MRC试验发现当手术室内人数为15人时 患者手术创口污染率明显高于人数为6人的情况 近40 的人鼻腔携带凝固酶阳性金黄色葡萄球菌 12 的人会阴部带菌 正常人的手部 头发和耳部 喷嚏可以播散39000单位的细菌 而咳嗽只播散710单位的细菌 当语速为100词 min时 从口中向外播散的细菌数为36单位 二 动作 动作幅度越大 皮肤脱屑的数量也越多 静止状态 人每天的皮肤脱屑量为109片 其中大多由腰部以下的皮肤与衣物摩擦产生 脱屑能够碎裂成更小的颗粒 其中10 小于或等于l0um 大部分在12 14um之间 每块碎屑能够携带4个单位的细菌 三 服装 传统棉质手术衣表面平均孔径为80um 无法阻挡皮肤碎屑 现代棉质 合成纤维 涤纶材料手术衣能够起到很好的阻挡作 据估算 这些材料使手术衣阻挡细菌的效能提高了1000倍 洗涤超过70次应该更换 手术帽 四 口罩 口罩的使用可以使感染率降低近7倍 口罩阻挡呼吸道细菌的有效率为95 但一旦口罩潮湿 细菌可以通过 灯芯效应 穿过口罩 接台手术时 应更换新的口罩 五 无菌手套 刷手 Davis等发现在进行术区消毒铺巾后 有29 的无菌手套被污染 50 67 的外层手套在关节置换术中穿破 穿戴两层手套或棉手套可以使这一概率降低3 9倍 常规穿戴两层手套 而且还会频繁更换外层手套 在英国 手术者普遍采用聚维酮碘或4 的洗必泰刷手 至少2min使用4 的洗必泰刷手可以减少几乎80 的手部污染 六 手术室空气质量 19世纪初 Pasteur认为了污染的空气是重要的造成感染的风险1867年Listerl3采用了Pasteur的观点 他喷洒石碳酸以消毒空气 使截肢死亡率下降31 空气消毒技术的主要进展之一就是紫外线灯 uV 的使用 由美国率先开始杜克大学报道 感染率11 3 0 24 Lowell发现使用25 30u瓦 cm强度的紫外线灯照射 能够使THR和全膝关节置换术 totalkneearthroplasty TKA 的感染率分别下降5倍和30倍 近年来 越来越多的作者报告中提到使用强度达300u瓦 cm的紫外线灯 并未见明显的不良反应Berg等的研究结果更有说服力 他们发现 在使用紫外线灯 209u瓦 cm 灭菌的手术室空气中 其菌落计数比使用Charnley Howarth垂直层流密闭系统的手术室空气更少 与层流系统比较 紫外线灯更明显的优势还在于其廉价 较容易安装和使用 紫外线的使用也存在健康和安全方面的隐患 皮肤保护 2层手术帽 护目镜 目前一些欧洲和北美的医学中心在使用这一方法 使用紫外线的成本效益经验主要集中在每年开展关节置换术不足200例的医学中心 七 空气过滤技术 早年间 手术室内空气是从与之毗连的走廊通风获得补充的 高压通气成为了基准措施 该技术使手术室内空气每小时更新20次 等于或少于35CFU m 3 Lidwell等 提出使用高压通气时的感染率为3 4 这一数据与Charnley使用其高压通气系统的个人经验相似 手术室垂直层流系统 每小时近300次的空气循环更新 层流区菌落计数小于10CFU m的超清洁空气 Charnley的研究中 这一技术使感染率进一步降低至1 Taylor和Bannister一项研究 术者头部至于层流中 头部水平面下的气流中CFU升高27倍Salvatil4的研究提示 尽管使用了水平层流系统 感染率却从1 4 上升到了3 9 此外 层流系统的安装和维护费用都较为昂贵 Charnley发现同时使用超洁净空气系统与封闭式手术衣 预防效果最好 全身排气手术衣 1 0 6 术前预防性使用抗生素 抗生素骨水泥的应用 八 脉冲灌洗 Hope等报道 脉冲式灌洗能够去除创口处近87 的细菌 Taylor等对动物组织模型的研究发现 使用脉冲式灌洗能够去除脂肪和肌肉组织中79 和57 的细菌 当联合使用0 05 的洗必泰时 可以清除近98 的细菌 洗必泰对暴露的软骨组织和脑脊膜有害 九 皮肤的准备和消毒 O Shaugnessy等发现 在术前让患者接受两次抗菌液淋浴 与手术部位感染的发生率无关 对照组11 7 洗必泰为9 肥皂为12 8 Webster和Osborne回顾分析了超过10000例患者的研究结果 所有患者均在术前接受4 洗必泰淋浴 结果显示该方法与安慰剂组或使用肥皂液组的感染率无显著差异 十 患者运送 最易忽视的污染途径 患者进入手术室应换上统一清洁的手术服 以免污染手术室空气 尤其是房间内有手术器械和植入物或通风较差的时候 十一 手术人员相关因素 手术经验 手术时间 手术近1h感染率为2 6 1 2h的手术为4 9 超过3h的手术为8 5 十二 经济学问题 最昂贵措施的包括垂直层流系统 全身排气式手术衣 抗生素骨水泥和静脉用抗生素 其他花费较少但有效的方法包括 紫外线灯 4 洗必泰备皮消毒和刷手 注射器和用以灌洗的断针 这些方法的效果都与昂贵的脉冲灌洗系统 使用无菌防护面罩明显降低术中散落物的细菌阳性率 cost effectiveness 3 术后预防措施 1 早期拔除引流管 导尿管 2 及时更换伤口敷料 3 注意老年人或肥胖者术后切口的脂肪液化 一旦发生 及早处理 可给予微波治疗 避免造成浅层感染 4 关节内血肿 可无菌下穿刺抽除积血 5 关节内出血 进入手术室严格无菌下止血 6 术后预防性抗生素的应用 首选一代或二代头孢菌素 对青霉素或头孢菌素过敏者 可选择万古霉素或克林霉素 也应针对自家医院院内感染的常见细菌给予相应的敏感抗生素 抗生素的应用时限 一般24小时内应用即可 必要时可延长至48小时 超过48小时的应用并不能降低感染率 局部抗生素的应用 局部应用抗生素骨水泥有助于降低感染率 尤其对应用骨水泥假体的翻修病例是一种值得考虑的选择 10 2 Charnley 9 5 瑞典0 3 英国1 4 Thepreventionofinfectionintotalhiparthroplasty ORTHOPAEDICSANDTRAUMA 2009 23 1 8 14 不同备皮方法与感染无差异 感染率 庆大霉素生理盐水 洗必泰 活力碘 Guidelines CentersforDiseaseControlandPrevention s CDC GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfection 1999 BritishOrthopaedicAssociation s BOA PrimaryTotalHipReplacement AGuidetoGoodPractice 2006 NationalInstituteofClinicalExcellence s NICE SurgicalSiteInfection PreventionandTreatmentofSurgicalSiteInfection 2008 NationalHealthandMedicalResearchCouncil s NHMRC AustralianGuidelinesforthePreventionandControlofInfectioninHealthCare 2010 British US Australia Interviews 11expertsfrom6Queenslandhospitals Nostrategieswereadded Preoperativeantimicrobialprophylaxis 100 incisioncareandmanagement 91 skinpreparationofpatient 91 skinpreparationofstaff 82 maximalsterilebarrierprecautions 82 oxygenadministration 82 AmericanJournalofInfectionControl 2013 41 221 6 Interviews shoecovers 64 UVlight 55 bodyexhaustsuits 36 unsureabout warmingthepatient 45 UVlight 27 antibiotic impregnatedimplantabledevices 27 AmericanJournalofInfectionControl 2013 41 221 6 Survey Atotalof19experts 12 63 2 orthopedicsurgeons 5 26 3 infectioncontrolpractitioners 2 10 5 infectiousdiseasephysicians AmericanJournalofInfectionControl 2013 41 221 6