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临 床 输 血 讲 座郴州市中心血站 谭明科1、Rh（-）RBC可以输给Rh（+）的病人吗？2、 Rh（+）的患者可以接受Rh（-）的RBC吗？3、Rh（-）FFP可以输给Rh（+）的病人吗？4、Rh（+） FFP可以输给Rh（-）的病人吗？5、 Rh（+） PLT可以输给Rh（-）的病人吗？临床输血中容易忽视的几个问题1、全血（或红细胞）在室温（26）放置小于3小时。 血站技术操作规程2012年版。实际工作中不能超过30分钟。2、血小板应当控制在20一24（6小时内输注）。 医疗机构临床用血管理办法（试行）1999.01。混合血小板汇集时须保持可追溯性，汇集后保存期6小时，且不超过原保存期。3、FFP融化后因故未及时输注的可在4冰箱暂存，但不超过24 小时。临床输血需知卫生部医政司1999.06。 解冻后26保存、应24 h内输注。 血液储存要求2013.6.14、FP（普通冰冻血浆）融化后因故未及时输注的10 不超过2小时。中国输血杂志2012年第11期1209页5、冷沉淀凝血因子，解冻后宜尽早输注。解冻后26保存，应24 h内输注。解冻并在开放系统混合后应4h内输注。血液储存要求2013.6.1 。融化后因故未及时输注的冷沉淀不宜在室温放置过久，最好不放4冰箱暂存，也不宜再冰冻，因为因子最不稳定，很容易丧失活性。临床输血需知卫生部医政司1999.06,英国标准在室温中不超过4小时。6、洗涤红细胞，26。添加液为0.9%氯化钠溶液的洗涤红细胞保存期为24 h。在密闭系统中洗涤且最后以红细胞保存液混悬，洗涤红细胞保存期与洗涤前的红细胞悬液相同。血液储存要求2013.6.1 7、冰冻解冻去甘油红细胞，储存温度：26。添加液为0. 9%氯化钠溶液的冰冻解冻去甘油红细胞保存期为24 h。冰冻解冻去甘油红细胞在保存期内宜尽早使用。 血液储存要求2013.6.1 8、输血顺序：输多种成分血时，PLt冷沉淀FFP保存期短的RBC保存期长的RBC。连续输注血液成分时，输血器应至少12小时更换一次，或每输4单位全血或红细胞更换一次，以减少输血并发症。发生阻塞时需要更换输血器，不可挤压输血管，避免将血栓挤入血管导致栓塞。 9、输血部位：常用的输血途径是静脉内输血，对成人，由于肘正中静脉、贵要静脉最暴露、最容易穿刺，因而是最常用的静脉；其次是手背静脉和大隐静脉。对婴儿和儿童，较常用的是手背静脉和大隐静脉，对1岁以下儿童可用头皮静脉。为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位的创面流失，故凡头颈部和上肢的手术，应选用下肢静脉输血；凡下肢、盆腔和腹部手术，应选择上肢或颈部静脉输血。对新生儿输血或换血可用脐静脉。10、输血剂量：（1）RBC：a、根据病情需要输注；b、新生儿患者10-20ml/Kg输注。（2）手工PLT：成人一次10-12个单位（200ml全血制备为1单位）；儿童每10Kg体重输2单位。每单位PLT约为2.0*1010个PLT。机采PLT：成人每次一人份， PLT 上升约20*109 /L ，儿童根据机采PLT一人份相当于10个单位手工PLT计算。（ 10Kg-1/5袋； 20Kg-2/5袋； 30Kg-4/5袋； 40Kg-4/5袋； 50Kg-1袋）（3）FFP：10-15ml/Kg，维持剂量5-10ml/Kg。（4）冷沉淀：2-3单位/10Kg。（100mlFFP制备的冷沉淀为1单位）11、输血速度：RBC：成人1-3ml/（Kg.h），新生儿患者、老年患者、合并各种严重病者小于1ml/（Kg.h）。FFP：5-10ml/minPLt及冷沉淀：患者可以耐受的最快速度。通常成人常温下2单位全血和悬浮红细胞液应在4小时内输注完毕；2单位FFP和1个治疗量的血小板应在20分钟内输完；急性失血患者大量输血时不受此限制。 外科输血 输血是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一，外科技术的发展使手术失血量大为减少，但输血仍是外科治疗必不可少的手段，因此正确掌握输血适应症，合理使用晶体、胶体液、成分输血及自体输血，有效减少输血可能出现的并发症，对保证患者的手术成功和患者的安全有重要意义。输血前的评估正确评估患者的临床状态、是否有输血的适应证，做出输血的决定是临床医生的首要任务。通过复审患者病史、访视患者和审核血红蛋白Hb、血细胞比容Hct和凝血功能的的检查结果，正确评估患者是否需要输血。在做出输血的决定之前，按照世界卫生组织的要求，临床医师还要明确下列问题：希望患者临床情况得到怎样的改善？能否使失血减至最少以减少患者输血需要？是否有其他替代输血的疗法，如静脉内替代液或氧气？患者输血的临床表现或实验室指征是什么？患者输血感染经血传播病原体的风险有多大？输血前的评估输血的益处是否大于所冒的风险？如不能及时得到血液，有何其他措施可供选择？当患者出现急性输血反应时，是否有经过训练的医护人员监测并立即采取适当的措施？是否已在病历和输血申请单中记录输血的决定和理由？如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血？输血前的评估内容是否输血应结合患者原有Hct或Hb水平、凝血功能、年龄、体质、营养、心肺功能和临床症状等综合情况而定。首先，要对患者失血量和循环血容量作出准确、合理的评估，这不仅是安全、合理输血的前提和基本条件，更是维持患者重要脏器功能的基本保证。其次考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？怎样输？遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血。1决定输血的主要因素：这些因素包括：发生失血或溶血的程度和速度；患者对贫血的耐受力；患者的心肺功能和组织供氧情况；预期手术出血和诊断性失血的严重程度；失血或溶血是否仍在继续或再次发生等。2手术出血的评估：评估内容有：患者是否存在出血倾向？止血的困难在哪里？什么治疗有利于减少出血？如患者没有止血困难，在成分输血之前可以把血液稀释到什么程度？是否有适合患者的自体输血技术？在择期或非急症手术前是否停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿司匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续3天，氯吡格雷、阿司匹林的作用可能持续一周。术前抗纤溶治疗可用于大出血高风险患者（如再次心脏手术）；红细胞生成素可在特殊人群中（如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者）应用。3外科手术期间评估循环有效血容量。包括：观察患者末梢循环充盈情况如指甲床毛细血管、颈外静脉充盈情况，以及黏膜、口唇、眼结膜、球结膜色泽情况；心率；血压；尿量；中心静脉压CVP；Hct；Hb。4、影响失血量和循环有效血容量准确评估的因素包括：术前禁饮禁食的时间及补液情况：术前肠道准备时间及用药情况；第三间隙的储水量，如胸腹腔积液、积血量、肠腔内积血量等；低体温；显性出血量和体液量，如胃引流物、尿量等：非显性水分丢失。如创面、呼吸道蒸发量等；术前显性失血情况，尤其急诊外伤患者；诊断性失血。5、凝血功能的监测和评估 实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间PT或国际标准化比值INR和活化部分凝血活酶时间APTT，其他检验包括凝血酶时间TT、纤维蛋白原Fig、D二聚体、血小板功能和血栓弹力图TEG。 外科手术失血量的评估准确地估计失血量对出血或失血性休克的防治非常重要，而临床常用的目测法估计失血量很不准确，经常会低估实际失血量。较为准确而又简单易行的方法有以下几种：1. 测量法包括：直观法 观察吸引瓶、剖腹单、无菌巾及手术纱布的吸血量从而粗略地估算已存在的实际参血量。一般一块干小纱布浸透血液后，吸血量约为15ml。估计浸人手术单和手术台及地上的失血量，即按血湿面积10cm10cm10mL来计算失血量。外科手术失血量的评估比色法 逐盆洗涤纱布及无菌巾等至水内不再出现血色为止，将全部血水与吸引瓶中的血水混合后测定其Hb，按下列公式计算失血量：失血量（ml）血水总量（ml）血水Hb（g/L） 患者Hb（g/L）称重法 将染血纱布重量减去术前纱布重量再除以血液平均比重1.060。若用湿纱布尚需减去湿纱布的盐水重量。出血量（ml）：=染血纱布重量(g术前纱布重量(g) /1.0602休克指数 休克指数=脉率/收缩压。正常0.5。根据休克指数评估失血量的方法，见下表。患者失血量与休克指数以及平均动脉压的关系：休克指数每增加0.5，或平均动脉动压每降低10mmHg，其失血量约增500-1000ml。3、临床体征 根据患者的临床症状和体征估计失血量，见表。4、根据患者的Hb估计失血量。 Hb每下降10g失血量约为400-500ml。以上方法估算出的失血量都难以准确，一般估算出的失血量与通过手术前后血容量测定算出的失血量比较，可以存在20%的误差，需要注意的是无论用什么方法测定，估算出的失血量往往低于实际失血量。外科手术失血耐受性的评估 手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。外科医生应当正确评估患者对手术过程中失血的耐受性。判断其耐受性，除失血量外，还必须考虑患者的临床病情，如实际或预期的失血速度、患者对失血和液体补充疗法的反应、组织供氧不足的征象、患者对氧供减少的代偿能力（心肺疾患、药物治疗、已存在的贫血、性别、年龄）等。 在血容量得以维持的情况下，一个健康男性可耐受失血量能达到30的血容量，或血液稀释至Hb 70g/L，而不需要输血。然而，对于一个具有缺血性心脏病的贫血患者，失血量达到20%的血容量或血液稀释到Hb 90g/L以下时，即使维持了正常血容量也可发生代偿不全。所以确定血容量丢失的百分比或患者最低可接受的Hb，以反映患者可安全耐受失血的程度至关重要。外科手术失血耐受性的评估（一）评估患者手术中可允许失血量的方法血液稀释法 应用液体补充失血量而使血液稀释，通过判断患者可以安全耐受的最低Hb或血细胞比容Hct来估计可允许的失血量。（1）计算患者血容量，检测术前Hb（或Hct）。（2）确定患者可安全耐受的最低Hb（或Hct）。（3）应用公式计算在必须输血前可允许的失血量。允许失血量=血容量(术前Hb最低可接受的Hb)术前Hb和最低可接受的Hb的平均值（4）术中用晶体液或胶体液补充血容量至允许的失血量，以维持正常血容量。（5）如超过可允许的失血量，应输红细胞。 （二）术中可允许失血量在血容量得到维持的情况下，估计可允许的失血量减少术中失血的措施 术中失血不仅使血容量减少，机体携氧能力下降，还可使手术野变模糊，影响手术操作，并且失血量与患者术后恢复密切相关，所以减少术中失血有重要意义。随着外科医生手术技能的提高、微创外科的发展、各种减少手术出血器械的不断发明和改进，加上各种止血药物和材料的合理应用，现在可将许多以往失血量很大的手术的失血量控制在很小的范围，使输血量显著减少或不需要输血。通过以下技术可最大限度地减少手术中的失血，有效地减少输血量，减少输血相关并发症的发生。减少术中失血的措施（一）外科技术及设备1、手术技术 精细的外科手术技术是减少失血的关键因素。2、止血带技术。3、血流阻断技术。4、微创外科技术。5、先进外科设备。（二）止血药物和材料1、局部止血药物及材料 2、全身止血药物 （三）麻醉技术（四）体位与保暖输血效果的评估1、红细胞输血效果的评估。输血量对于提高Hb可以简单估算：浓缩红细胞Hb为130g/L，1U浓缩红细胞为200ml，每输入1U浓缩红细胞会有26g(130g/L0.2L)Hb，如果患者的体重为60kg，其总血容量约为体重的8%，也就是4.8L，输入1U浓缩红细胞(26gHb)后可以使其Hb提高5.4g/L(26g/4.8L)。郴州血站通常一袋血2U 可使Hb提高10.8g/L。当然，这只是1个估算值，真实的升高程度还与血容量有没有继续丢失、机体持续不断的造血过程等因素有关。2、PLT输血效果的评估。成人输注1U单采血小板，大约可提高地20109/L。1、临床输血最新进展2、红细胞输注3、 FFP输注4、 PLT输注5、冷沉淀凝血因子输注6、肿瘤病人的输血7、大量输血可能发生的问题及处理8、自体输血与骨科输血新进展9、输血反应实例临床输血最新进展总则AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L细则年轻而原来健康的患者Hb 60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L出血性休克患者Hb 70g/L机械通气患者Hb 70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L非手术肿瘤患者Hb 80g/L急性冠脉综合征患者Hb 80g/L病情稳定的患儿Hb 70g/L宫缩乏力产后出血Hb100g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功何时使用非限制性输血？有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 乳酸水平增高红细胞输注的最新原则个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血急性失血的输血指征血容量减少15%，无需输血血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容红细胞输注一、浓缩红细胞适应症：1、血容量正常的慢性贫血患者。2、外伤或手术引起的急性失血患者。3、心、肝、肾功能不全患者。4、儿童慢性贫血患者。二、悬浮红细胞适应症同上。三、洗涤红细胞适应症：1、输入全血或血浆后发生过敏反应（麻疹、血管神经性水肿、过敏休克）患者。2、自身免疫性贫血性患者。3、高钾血症及肝、肾功能障碍患者。4、反复输血产生HLA和HPA抗体患者。四、冰冻解冻去甘油红细胞适应症1、稀有血型患者。辐照血液适应症1、免疫缺陷患者。2、免疫抑制患者。3、防止TA-GVHD。例如新生儿、器官移植输血。五、去白细胞悬浮红细胞适应症1、由于反复输血已产生HLA和HPA抗体引起非溶血性患者。2、准备做器官移植患者。3、需要反复输血患者。例如再障、白血病、重症地中海贫血。六、注意：1、在外科抢救大量失血的患者，尤其是需要大量输血及输液时（输血量达500020000m1），临床医生不应忽略对患者的保温，输入液体和血液的加温。2、患者的体温低至35可引起凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，临床医生常误认为是DIC或稀释性凝血病。治疗不当会增加输血和输液量，往往越输越出血，越出血越输，最终导致患者死亡。3、低体温（35以下）引起凝血功能障碍的原因是血小板出现“归巢”现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37具有最佳凝血活性，35以下其活性大为降低。同时低体温还可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。因此，在抢救大量失血患者需要快速输血及输液时，输血输液加温器必不可少。4、围手术期输注红细胞的适应证（1）为避免术中输红细胞应采取的措施：针对贫血在术前进行治疗；择期手术前停用抗血小板和抗凝药物；择期手术前考虑各种自身输血方案；使用药物减少手术中出血。5、红细胞输注指征a） 传统的10/30指征于1941年由美国国立卫生研究院（NIH）提出曾被广泛认同，即Hb100g/L或Hct0.30必须在择期手术前输注红细胞使之达到10/30。否则不能接受麻醉。b）近年研究表明：如无心肺疾患，Hb在l00g/L左右不必输红细胞；许多Hb100g/L的患者可以耐受手术；择期手术前Hb分别为60100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率无显著性差异，c）1988年NIH(美国国立卫生研究院)建议把围术期红细胞输注指征降为70g/L。美国麻醉医师协会则把围术期红细胞输注指征定在60g/L。d）目前认为输血指征应根据病情综合考虑：有心肺疾患或低氧血症的患者，输红细胞指征定在100g/L是合理的；无心肺疾患的年轻患者，Hb定在70lOOg/L可以耐受大多数手术，不必术前输注红细胞。FFP输注一、FFP输注适应症1、凝血因子缺乏无相应的浓缩制剂如血友病。2、肝病患者获得性凝血功能障碍患者。（加拿大则把国际标准化比值INR2.0作为严重肝病患者活动性出血或进行手术及侵入性操作时输注FFP的阈值。）3、大量输血引发的凝血功能紊乱患者。4、口服抗凝剂过量引发的出血患者。5、血栓性血小板减少性紫癜患者。6、免疫缺陷综合症患者。7、抗凝血酶缺乏患者。8、DIC患者等。二、不合理应用（1）不宜用于补充血容量。FFP不能应用于单纯为了补充血容量。因为FFP未常规灭活病毒，还能引起过敏反应和TRALI，而晶体液、人工合成胶体液和白蛋白无上述风险，故补充血容量应列为首选。（2）不宣用于补充营养。FFP输入体内必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成。研究表明，FFP不仅分解成氨基酸的速度很慢，而且必须氨基酸中的色氨酸和异亮氨基酸的含量较低，故从营养学的角度而言，给危重患者输注FFP以补充营养的价值不大。补充营养的正确做法是口服食物及规范的胃肠外静脉营养疗法。（3）不宜用于重组全血。每输1U红细胞搭配100mlFFP或2U红细胞搭配200mlFFP的做法不可取。因为这样搭配输注会增加输血风险，搭配所用的FFP达不到补充凝血因子的目的（剂量不足）（4）不宜用于烧伤病人。 ：曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆。因此复苏液应以血浆为主。现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应，用于复苏液不比晶体液好，国外已经很少应用。国内改变这一观点尚须时日。注：临床输血之普通冰冻血浆的输注：普通冰冻血浆与FFP相比只是缺少凝血因子和V，主要用于补充稳定的凝血因子。PLT输注一、输注适应证（1）预防性血小板输注（血小板计数低但无出血表现）a）血小板数与出血之间尚无公认的临界值；b）血小板低到何种程度才需要预防性输注，迄今并无公认的标准。c）美国血库协会（AABB）对医疗机构调查显示：60%医疗机构以血小板20109/L作为预防性输注的临界值；20医疗机构以血小板10109/L为预防性输注的临界值；20医疗机构以血小板大于10109/L小于20109/L 为预防性输注的临界值。d）目前普遍认为血小板预防性输注应遵循：慢性疾病且病情稳定，血小板20109/L，无明显出血不输；血小板20109/L，伴有发热或有潜在出血部位（如眼底出血）要输；血小板5109/L，要紧急输注（很容易发生颅内出血）；对腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似手术，血小板计数应至少达到50l09/L（骨髓穿刺例外，因为可充分的压迫止血）；对关键部位的手术（脑部或眼部）或各类大手术，血小板计数应提高到100109/L。（2）预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值CCI20者为输注有效 。许文生氏公式:体表面积（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(kg)-0.1529（3）治疗性血小板输注（血小板计数低伴有明显出血）a）血小板生成所致的出血，这是主要适应证，见于各种原因引起的骨髓抑制或衰竭，如：白血病、再障、肿瘤患者化、放疗后，造血干细胞移植后等；b）大量输血时稀释性血小板减少，血小板50l09/L，伴有微血管出血症状者要输注血小板；c）血小板功能异常所致的出血，分为先天性和获得性，前者罕见，后者相对多见，主要见于含阿司匹林类药物及尿毒症引起的血小板功能异常。冷沉淀凝血因子输注一、冷沉淀凝血因子的概念（）冷沉淀凝血因子：保存期内的新鲜冰冻血浆，在无菌条件下分离出沉淀在血浆中的冷不溶解物质并在h内冻结而制成的成分血（中华人民共和国国家标准2012全血和成分血质量要求）（）冷沉淀凝血因子中主要含第因子、纤维蛋白原、纤维粘连蛋白等、二、冷沉淀的适应症1、血友病A。2、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症3、先天性或获得性因子缺乏症4、血管性血友病5、获得性纤维蛋白缺乏症三、冷沉淀凝血因子的制备（）冷沉淀的制备方法于年由ool博士建立，该方法的建立为血友病甲的治疗建立了不朽的功勋，该方法经过几十年的发展演变成今天的全封闭式制备（2）每单位由100毫升血浆制成。（3）含量：含有因子大于40单位；纤原大于75毫克；血浆20-30毫升。（4）规格：20-30毫升/袋。四、冷沉淀凝血因子的保存（）冷沉淀的保存对温度要求很严格，温度越低对保持其活性越有利，冰冻保存优于零上温度保存。第因子在血浆中比在全血中稳定，在无血小板的血浆中比在富含血小板的血浆中稳定，在冷沉淀中又比在血浆中稳定。在新鲜液体中血浆中，4冷藏保存3天后第因子几乎下降一半，可见第因子在冷藏箱中活性丧失很快，所以不主张冷沉淀液体贮存，而是制备后立即输用或冰冻保存。（2）Rock等人把混合后的血浆分别保存在20、 30 和 80 两年。保存在 20的血浆40第因子活性丧失，而保存在 30 、 40 的血浆仍保持的活性， 80 以下保存的血浆活性基本没有变化。一般认为在 18 以下冷沉淀能保存一年，融化后尽快使用或室温保存期4小时内输注，不可再次冰冻或冷藏。冷沉淀凝血因子输注（3）保存温度及保存期：-18以下保存，保存期为1年。五、冷沉淀凝血因子的运输（1）冷沉淀凝血因子的运输的温度要求：至少在-10以下，不能更高，否则影响血液成分质量。（2）用运血箱运输：必须满足血液成分在运输中的温度要求，应把冷沉淀放置在绝缘性能好的容器中运输，可在运血箱内放置干冰或-20 以下冰块。放置量要根据运输时间、运血箱保温性能、运输方法和环境温度变化以及最后运血箱中冰的融化程度而增减。王培华主编输血技术学P79六、冷沉淀凝血因子的配血要求（1）配血要求：与受血者ABO血型相同。七、冷沉淀凝血因子的优缺点（1）优点是：制备过程简单，各地中心血站均能产生；用于治疗甲型血友病比因子浓缩剂传播病毒性肝炎的危险性小（制备冷沉淀的血浆取自为数很少的献血者）；价格低廉。（2）缺点是：必须-以下保存，要有合适的低温冰箱；如在家注射，需加放干冰将其运送到家中，使用不方便；各袋所含的因子有很大差异，难以掌握剂量。八、冷沉淀凝血因子的适应症（1）冷沉淀适用于儿童及轻型成人甲型血友病，血管性血友病，先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症患者。（2）冷沉淀还用于手术后出血、DIC、重症创伤等的替代治疗。（3）冷沉淀中富含纤维结合蛋白，这是机体的一种重要的调理蛋白。在严重创伤、烧伤、严重感染、白血病和肝功能衰竭时，血浆纤维结合蛋白水平明显下降，使单核吞噬系统机能受抑制，从而导致吞噬功能降低，近年用冷沉淀治疗上述获得性纤维蛋白原缺乏症患者，可明显改善其预后。九、冷沉淀凝血因子的用法（1）用法：冷沉淀在37水浴中10分钟或更短的时间可完全融化，融化后必须在4小时之内用于患者，应用方法可以一袋一袋由静脉推注；亦可将数袋冷沉淀逐一汇总，并通过冷沉淀袋的出口部加入少量生理盐水（10-15ml）加以稀释后经输血器静脉输注，以患者可以耐受的最快速度输入。十、冷沉淀凝血因子的剂量（）冷沉淀用于甲型血友病患者的剂量按每袋冷沉淀含因子80u计算。通常轻度出血患者给10-20u/kg体重，中度出血者给20-30u/kg；重度出血者给40-50u/kg。维持剂量可减半，最少维持3天，最长可达14天，需根据情况决定。因重度出血者所需冷沉淀剂量较大，故最好选用因子浓缩剂治疗。（）血管性血友病（vWD）：与甲型血友病不同、其疾病变异性大，难提供确切治疗方案，一般冷沉淀治疗vWD患者的剂量为每10 kg体重输一袋，每日1次，维持3-4天。也有推荐首次剂量0.3-0.4袋/ kg体重，每12小时输一次，持续3-4天，维持剂量减半。当手术患者发生迟发性出血时，应持续治疗 7-10天。血小板型vWD患者应用冷沉淀往往不能止血，而输血小板有止血效果。（）纤维蛋白缺乏症：正常血浆纤维蛋白原浓度为2-4g/L，最低止血浓度为0.5-1.0g/L,假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原150mg ,则0.2-0.4袋/kg体重可将血浆纤维蛋白浓度提高到1.0g/L .因此体重 60kg的患者,其血浆纤维蛋白原浓度升至0.5-1.0g/L ,需12袋冷沉淀;同时还取决于患者血浆中原来的纤维蛋白原水平.一般成人的常用剂量为每次输8袋,使血中纤维蛋折原维持在0.5-1.0g/L 为适度。（）因子因子缺乏症有出血倾向时可以每10kg 体重输1袋冷沉淀，每2-3周输一次即达止血目的。十一、冷沉淀凝血因子的副作用（1）少数输冷沉淀者可发生过敏，但症状轻微。（2）甲型血友病患者反复输注冷沉淀可产生抗因子抗体，导致治疗无效。（3）当输高效价的抗-A和抗-B的冷沉淀时有发生溶血的报告。 十二、输注冷沉淀凝血因子的注意事项（1）冷沉淀虽然标明了献血者的ABO血型，但通常不要求作血型配合试验，也不强调ABO同型输注。一般认为，不同型输注也不会出现溶血现象，这与不同血型冷沉淀混合后血浆中血型物质被相应抗体中和而使抗体效价降低有关。有人认为，尽管低效价的抗-A或抗-B对成人没有太大影响，但对新生儿或早产儿可能有害，因此新生儿或早产儿输用时最好给予血型相同或血型相容的冷沉淀。但建议无论成人、小孩还是新生儿或早产儿均同型输注为佳。（2）冷沉淀溶化时，温度不宜超过37，以免引起 因子活性丧失。如冷沉淀经37加温后仍不融化，提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白，则不能使用。融化时还应防止产生泡沫，否则后引起蛋白质的变性或消耗凝血因子。冷沉淀在室温下放置过久也能使 因子活性丧失，故融化后必须在2小时内输用。融化后的冷沉淀因故不能及时输用，不能再冻存。（3）冷沉淀粘度较大，如经静脉推注，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞针头。（）融解后的冷沉淀一般为澄清的或略带乳光的溶液，允许有微量细小的颗粒存在。如袋内有大量或大块不溶物则不能输注。十三、影响冷沉淀F手术止血效果的因素有哪些？影响冷沉淀F手术止血效果的因素较多，如制品的质量、补充剂量、血友病甲的轻重及患者存在的F抗体及感染、发热等。感染和发热可使F在体内的代谢加快，消耗增加、体内半存期和弥散期缩短，凝血活性降低。若出现这种情况，应增加F的用量，缩短补充的间隔时间，否则会影响临床止血效果。十四、为什么冷沉淀可以治疗烧烫伤？因为血浆冷沉淀能在细胞表面形成坚固的网状结构，具的促进创伤组织的修复、愈合及肉芽再生和维持正常渗透压、减少炎症反应等多种生物学功能。冷沉淀中的主要成分是F、纤维蛋白和纤维粘蛋白，纤维粘合蛋白有很好的抑制渗出作用，且在创面形成一层较干燥有相当的透明性，可透过薄膜观察其下组织的恢复情况。烧烫伤患者用冷沉淀处理创面能很快控制炎症，减轻或不留疤痕，且具有治愈时间短、恢复迅速等优点十五、为什么血友病甲患者手术中应选用血浆冷沉淀及第因子浓缩剂？血友病甲是患者血浆中缺乏凝血因子所致，为临床较常见的遗传性凝血活酶生成障碍的出血性疾病，临床特征为自发性或外伤后出血不止。对血友病甲患者施行外科手术时，必须将F：C提升至止血水平以防手术诱发严重出血，适量补充凝血因子，使其维持一定的水平，才能使病人安全度过手术期。新鲜全血和血浆冷沉淀中F、中纯F均可作为F的来源，但要在短时间内通过输新鲜血或血浆使F：C达到手术安全止血水平，往往有引进血容量负荷过重等问题。血浆冷沉淀所含的F：C约为原血浆的1/3，而体积仅为原血浆的10%-20%，补充500单位的F仅输入约100毫升血浆。而且，冷沉淀来源容易、制备简单，因此，用冷沉淀治疗血友病甲出血优于鲜血和血浆血友病甲患者出血或手术前后使用均有明显止血效果。 十六、冷沉淀可以佐治新生儿颅内出血吗？新生儿颅内出血主要是由于缺氧或产伤引起，传统是用维生素K1为主的综合性治疗，但病死率很高，成活者常留有神经系统后遗症。冷沉淀除含有因子，还含有纤维蛋白原和纤维蛋白原稳定因子，有改善凝血机制和止血作用，可弥补新生儿肺肝脏合成凝因血因子功能低的不足；血浆冷沉淀富含纤维结合蛋白（Fn），纤维结合蛋白有生物胶作用可促进上皮细胞与基底膜粘附固着，使破伤血管及创伤组织愈合，达到止血及破损粘膜再生作用。有文献报道，用冷沉淀佐治新生儿颅内出血，早产儿用1单位，1次/天，连用两天，共治疗患儿30例，比单纯用常规治疗的33例患儿治愈率提高48.9%，病死亡率降低52%。十七、在抢救产科弥漫性血管内凝血时用冷沉淀好吗？产科弥漫性血管内凝血病情凶险，发展迅速。因为随孕产期的生理变化，产妇红细胞增加15%，血浆增加，致使红细胞压积下降至0.32，血液粘滞度也下降，同时产妇的凝血机制也有改变，血浆纤维蛋白原的含量可达4-6克/升，其他凝血因子也同时增加，并有纤溶活动下降，使血液处于高凝状态，任何一点组织、细胞损伤或促凝血因子过度消耗为主要特征的急剧的病理过程，并可继为严重的纤维蛋白溶解亢进（去纤维蛋白综合征），造成大出血和内脏器官受损。产科弥漫性血管内凝血的早期症状多不明显且短暂，呈一过性，临床表现多样。如果诊断和处理不当，极易造成产妇死亡。所以抢救中除用药得当、补充血容量外，及时、足量地补充凝血因子，尤其是纤维蛋白原，是抢救成功的重要因素之一。由于产科弥漫性血管内凝血出血量大且迅速，需大量输血，若单纯输入库存血，则起不到止血作用，同时过多输入库存血还可能造成人为的凝血障碍。因此，在实施其他抢救产科弥漫性血管内凝血措施的同时，配合输用提纯的冷沉淀，能及时补充纤维蛋白原和因子，可有效阻止产科弥漫性血管内凝血的继续发展，重建凝血机制，恢复机体功能。此外，冷沉淀中还含有丰富的纤维结合蛋白，有助于防止内脏出血和改善微血管功能，也有助于产科弥漫性血管内凝血的抢救成功。肿瘤病人的输血一、输血对恶性肿瘤的影响 虽然输血在恶性肿瘤的治疗申发挥重要的支持作用，但输血可能存在增加肿瘤复发、术后感染和器官功能衰竭等并发症的风险。肿瘤病人的输血（一）输血与肿瘤复发 许多学者认为肿瘤病人输血可诱发和加重免疫抑制，可能会促进肿瘤细胞的生长。研究表明，围手术期输血明显增加肿瘤术后复发率，对临床各期肿瘤术后复发均有促进作用，并降低患者5年生存率。有学者对216例结、直肠癌、子宫颈癌和前列腺癌患者进行分析，发现输注6单位悬浮红细胞的患者，术后复发率和生存率与未输血组相似，而输注8单位悬浮红细胞者则有明显差异。动物实验证明，输注含同种白细胞的全血的动物，发生肺肿瘤转移比输去白细胞全血的动物明显增多。输血增加肿瘤复发可能是储存的白细胞产生可溶性生物介质，这些介质参与同种输血过程中的免疫抑制。（二）避免输血引起肿瘤复发的措施1严格掌握输血指征，能不输血者尽量不输。2如果需要输血，应输注去白细胞悬浮红细胞。3如果考虑做异基因造血干细胞移植，在移植前尽量不输血，特别是不输家族成员和（或）造血干细胞供血的血液。4应用EP0、GCSF、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子GMCSF以减少输血：提倡输注自体红细胞，自体血小板以避免同种免疫。大量输血大量失血的定义1、 24小时内失血量循环血容量2、3小时内失血量1/2循环血容量3、失血速度 150ml/min大量输血的定义1、24小时内输血量循环血容量2、3小时内输血量1/2循环血容量3、出血速度 150ml/min4、输入的浓缩红细胞20U(FFP40U)大出血的抢救原则1、先止血，后输血2、先补液，后输血3、先输血浆，后输RBC4、适时补充血小板5、如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀6、输血顺序：止血补液血浆RBC 血小板冷沉淀大量输血方案1、是一个预先制定好的血液成分投递方案2、旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍3、斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP（郴州3袋红细胞、 2袋FFP、 1U单采血小板或5袋手工血小板）最新进展红细胞：FFP：血小板=1：1：1，大约5袋红细胞：5袋FFP： 1U单采血小板或5袋手工血小板4、每次MTP的同时需做一次凝血功能检查5、由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP6、输血科立即准备血液和分发7、每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡MTP的启动时机：1、预计总需求RCC10U2、输入RCC5U，出血没有得到控制3、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据实验室支持的角色1、凝血参数有利于指导MTP2、患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态3、所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗4、可以证实正在进行的治疗效果MTP的目标1、Hb80g/L2、Plt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍3、Ca2+1.13mmol/L4、纤维蛋白原1.0g/LMTP的实施效果1、提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率2、输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题3、减少了血液成分的浪费4、血小板比例是MTP成功的重要因素大量输血的不良反应和疾病传播与输全血及血液成份的相同。但也有些特殊问题，特别是凝血障碍和枸橼酸盐中毒等。大量输血的死亡三联症包括酸中毒、低体温、凝血紊乱。一、凝血异常：大量输血后患者可发生伤面渗血不止或手术后持续出血或皮下瘀点，消化道和泌尿道自发性出血。主要由于血小板减少和凝血因子缺乏。其原因：大量输血输液的稀释机制；稀释性凝血病低血容量，低血压和低灌注所引起的DIC消耗机制。处理：首先须及时据情输液（晶体，胶体）、输血和新鲜冰冻血浆等以恢复血容量，纠正休克和补充红细胞；输注保存期较短(如5天内的ACD血或10天内的CPD血)的浓缩红细胞；输注浓缩血小板或新鲜冰冻血浆、冷沉淀以补充血小板或凝血因子的缺乏。二、枸橼酸盐中毒：枸橼酸盐作为抗凝剂随输血进入机体，正常情况下迅速经肝代谢，在肝病、手术中的静脉或主动脉阻断、或在低温麻醉下患者、或新生婴儿换血等情况下，大量输血时高枸橼酸盐与钙结合，使血清游离钙下降引起严重中毒，即低血钙，手足抽搐、心电图改变、甚至心脏停博。对枸橼酸盐中毒，可以注射钙剂治疗，即每输注枸橼酸盐血1000ml，从另一静脉输入10%葡萄糖酸钙10ml。为了预防大量输血中的枸橼酸盐中毒，特别是某些易发生中毒的情况，应该使用浓缩红细胞而不用或少用全血。三、高钾血和高氨血：血浆钾和氨浓度随着血贮存的时间而增加，对血钾本来就高的患者，如尿毒症或有大量肌肉创伤合并肾功能不全的患者，大量输血要注意钾中毒的可能，对婴儿输血，特别是婴儿换血要注意钾中毒。对肝功能不全或肝昏迷的肝功能衰竭患者，输保存太久的血可能致氨中毒。在大量输血中，预防高钾血和高氨血的方法有：选用比较新鲜的血，如保存10天左右的血；选择临用前移除血浆的红细胞或洗涤红细胞；加温血液，因为低体温可刺激红细胞释放钾。四、低体温低体温是大量输入冷藏血的代谢性并发症，可使血红蛋白和氧的亲和力增加，妨碍枸橼酸盐和乳酸盐的代谢，并刺激红细胞释放钾，还可引起致命性心律不齐或心脏停搏。此外，也会引起静脉痉挛，使输血困难或患者感到寒冷和不适。血小板出现“归巢”现象，发生创面伤口流血不止。低体温（35以下）引起凝血功能障碍的原因是血小板出现“归巢”现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37具有最佳凝血活性，35以下其活性大为降低。同时低体温还可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。因此，在抢救大量失血患者需要快速输血及输液时，输血输液加温器必不可少。下列情况需对血加温：大量输血超过5袋时；输血速度大于50ml/分；换血，特别是婴儿；患者血内有强冷凝集素时；除了血液加温以外，还可加温输血的肢体以消除静脉痉挛，并对患者适当保暖。方法：用现代专用的血液加温器，或者自己安装的简易装置，使血液快速通过浸入在3235水浴的盘旋管。如果直接将血袋浸入35水浴中，就必须有专人间常轻轻摇动和测试水温，不允许超过38。五、微聚物和肺栓塞：输血肺微栓塞是由保存血内的微聚物所引起。微聚物是由白细胞，血小板和纤维蛋白形成，数量随血保存期的延长而增加，在严重创伤、休克、大手术、体外循环、换血等情况下，输注大量保存血的重症患者容易发生。除去微聚物的方法之一是采用血液标准过滤器（直径170um）及微孔滤器（孔径2040um）。另外可选用保存期较短（10天内），及微聚物较少的血液。六、酸碱失衡因含枸橼酸库存血是酸性的，经过贮存后乳酸堆积，酸性更强，休克患者本来已有乳酸性酸中毒，大量输血会使此种酸中毒加重；另一方面，枸橼酸盐和乳酸盐在代谢时转变成重碳酸盐，形成碱中毒，因此，对大量输血的患者用碱来预防酸中毒需慎重考虑，除非血气分折证明有此必要。自体输血与骨科输血新进展应对血源紧张的情况，除了严格掌握输血适应证外，我们还可以考虑应用自体回输血。自体输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，同时对短期内无法获得同型血的患者来说，也是唯一获取血源的途径。自体输血包括术前预留自体血，术中、术后血液回收及干细胞采集后的血液回输等。患者术前储血术中回输 手术前采取自体储血方法可以储血400l000ml，适应证是患者一般情况好，Hb110g/L或Hct0.33，行择期手术，术前4周到术前3d都可以采血，每次采血200400ml，中间休息37d可以第2次采血，连续采血时每次量不宜过大，根据具体病情而定。收集患者术中出血回输 对于术中出血多，术后引流量大的骨科大手术，如脊柱侧凸、后凸畸形截骨矫形、脊柱、髋关节翻修手术等，应考虑做术中、术后血液回收。术中连接血液回收装置，将手术野出血经负压吸引至贮血器，常温下经过滤、离心、清洗，组织颗粒、凝血块、破碎的红细胞、抗凝剂、血浆被清除掉，最后得到红细胞悬液，将浓缩红细胞悬液回输给患者。应用术后伤口引流血液回输器将引流血回输，收集6 h内引流血过滤后回输。术后引流血回输为过滤式，引流血中红细胞随时间发生形变，红细胞的功能下降。引流血的功能主要是补充血浆，缺点是可使纤维蛋白原、血小板活性下降，因此引流血回输总量应控制在800ml左右，同时慎用抗凝剂。自体输血与骨科输血新进展干细胞移植 目前干细胞移植已用来治疗肝损伤、脑与脊髓等中枢神经损伤及脑组织缺血病变，在骨科可被用来治疗股骨头坏死、骨不连、急性脊髓损伤、肢体缺血等病变。骨髓血采集分离是获得干细胞的主要方法之一，临床上最多应用方法是以直接采集骨髓血经过分离后移植。骨髓血采集以髂嵴粗隆为穿刺点，分别自双侧髂嵴采集，每次采集量为400500ml，采集后将血细胞分离，获取大约3060m富含骨髓干细胞的细胞悬液，剩余骨髓血按照自体血回输标准用生理盐水洗涤后，制成浓缩洗涤红细胞连同分离的细胞悬液回输给患者。将分离后的骨髓血按照自体血采集回输标准经洗涤后回输，减少了患者的失血，并可以采集较多的血量，提高了采集过程的细胞数量，为细胞治疗的有效性提供了基础。采用分离后红细胞洗涤后回输，减少了患者血量丢失，回输率达到85%。输血反应实例患者男、65岁，做髋关节置换手术，手术意外大出血，出血量大约3500ml，回收血液800ml，手术过程中输乳酸钠林格液3000ml，右旋糖酐1500ml，输RBC2U，应用了以下药物：1、促凝血过程药物维生素K1、凝血酶原复合物、立血止（巴曲酶、蛇毒凝血酶）；2、抗纤维蛋白溶解止血药氨甲环酸；3、影响毛细血管通透性的止血药止血敏（酚磺乙胺）；4、抑制内源性凝血途径，减少凝血因子消耗的抑肽钠。手术后患者伤口出血不止，血压下降，意识模糊，后请输血科医师会诊，血科医师建议输异体血4U，回收血800ml，FFP1600ml，混合血小板2个治疗量，后患者情况好转。1、手术过程中输血合理吗？2、手术后输血合理吗？3、稀释性病如何输血治疗？输血反应实例例一患者女，李 ，39岁，因子宫肌瘤行子宫次全切除术。术前定血型为A型。Hb110g/L。术中失血约400ml，手术结束时输A型新鲜全血400ml。输完血后，回病房约10分钟，患者寒战、腰痛、发热39，1.5小时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次核定血型为B型。2天后出现急性肾功能衰竭。3天后，死于转院途中。调查发现：医护人员误将39岁看成39床，错用39床的血标本测定血型并作配血试验。39床血型为A型，女，李 。实