济南的医疗保险报销的比例.doc

1、报销医疗费的比例是怎样规定的？ 在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金及大额救助金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金（含大额救助金）和个人按照不同比例负担。 档次 分档区间 统筹支付 个人负担 1 0起付线 0% 100% 2 起付线10000 85% 15% 3 10000封顶线 88% 12% 4 封顶线大额封顶线 90% 10% 5 大额封顶线以上 0% 100% 退休人员的基本医疗保险统筹基金负担比例比照在职职工的负担比例提高三个百分点，个人负担比例相应降低三个百分点。 统筹基金支付范围内的医疗费用是指住院和门诊规定病种发生的医疗费扣除“三大目录”外个人完全自费部分和目录内先由个人负担部分后的医疗费用。 2、个人负担的医疗费有哪些？ 是不是参加了基本医疗保险后医疗费都能报销了，那可不是，个人要负担一块。 基本医疗保险个人自负的部分： （1）普通门（急）诊费用； （2）定点零售药店购药费用； （3）住院（门诊规定病种）费用自付部分： A、“三大目录”外的费用； B、“三大目录”内个人支付的部分费用； C、起付线以下部分； D、统筹基金支付范围内按比例个人负担的部分； E、大额医疗费救助范围内按比例个人自负部分； F、超大额封顶线个人完全自负部分。 个人负担的形式包括个人帐户支付和现金支付。 3、起付标准是怎样规定的？ 起付标准：是指在一个医疗年度内，对住院或门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户金可个人负担一部分的额度。住院治疗和门诊规定病种的起付标准分别计算。 住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。 门诊规定病种的起付标准在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为上年度职工平均工资的60%。 凡在外地发生的住院医疗费用，在执行起付标准时，按照国家规定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。 4、什么是基本医疗保险最高支付限额？ 参加基本医疗保险后，不是说花多少就报多少，还有一个最高支付限额。最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍左右。假若上年度职工平均工资10000元，则最高支付限额为40000元左右。 5、大额医疗费救助是怎么回事？ 为了减轻城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用的个人负担，在实行基本医疗保险的基础上，实行大额医疗费救助制度。参加基本医疗保险的人员，均应按规定参加大额医疗费救助，救助金由个人缴纳，标准为每人每月4元。其发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由救助金支付90%，个人负担10%。在一个医疗年度内，救助金和参保人按比例支付的费用最高限额为10万元。 6、统筹基金来源有哪些？ 统筹基金包括：单位缴费扣除划入个人帐户后的部分和利息收入、滞纳金、财政补贴收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。 7、统筹基金的用途有哪些？ 统筹基金主要按比例支付以下费用： （1）住院治疗的费用； （2）急诊留观转住院治疗的合并医疗费用； （3）经审核鉴定批准治疗的门诊规定病种治疗费用。 8、什么情况下发生的医疗费统筹基金不予支付？ 民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付。统筹基金已先行支付的，医疗保险经办机构将依法追偿。 经司法机关或有关部门认定，参保人因自杀自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。 暂行法第26条职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别由工伤、生育统筹基金支付；未参加统筹的，由原资金渠道解决。 参保人在国外和香港、澳门特别行政区