生存质量量表在肺癌临床疗效评价中的应用进展_杨国良.pdf

生存质量量表在肺癌临床疗效评价中的应用进展 杨国良 施志明 郑培永 上海中医药大学附属龙华医院临床研究评价中心 上海 200032 摘 要 肺癌生存质量是目前肺癌研究中热点 从近年来肺癌患者生存质量评价量表的研究现状 生命质量评价在 肺癌临床中的作用 肺癌生存质量评价在中医药研究中的运用等几个方面作一综述 关键词 肺癌 生存质量量表 中医药疗法 中图分类号 R273 R734 2 文献标识码 A 文章编号 1000 1719 2008 08 1275 03 Progress of application of Life quality scale on curative effect valuation of lung cancer in clinic Y ANG Guo liang SH I Zhi m ing ZHENG Pei yong ClinicalResearch Valuation Center LonghuaH ospitalA ttached to ShanghaiUniversity of TCM Shanghai 200032 China Abstract Objective Nowadays life quality of patientsw ith lung cancer is the hot point in lung cancer research This article revie wed some aspects from the latest years such as the current situation of life quality scale on patientsw ith lung cancer the role of life quality valuation on lung cancers clinic and usage of life quality valuation of lung cancer on TCM research K ey words lung cancer life quality scale TCM therapeutics 收稿日期 2008 03 06 基金项目 国 家 重点 基 础研 究 发展 计 划 973 计划 资 助 项目 2006CB504604 上海 市重点 学科建设 基金资 助项目 T0304 作者简介 杨国良 1979 男 博士研究生 研究方向 中医内科肿瘤 专业 通讯作者 施志明 1941 男 博士生导师 教授 主要从事中医治疗 肺的临床研究 肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一 据统 计它占全世界男性癌症患者的 17 6 1 而 80 的 患者会在 1年内死亡 因此提高这些患者的生存质量 就变得至关重要 中医药有几千年的历史 对肺癌的 治疗有其独特的优势 现就肺癌患者生存质量评价量 表和在中医治疗肺癌研究中的运用 作一综述 1 肺癌患者生存质量评价量表的研究现状 生存质量 QOL quality of life WHO 定义 是 不 同文化和价值体系中的人体对他们的目标 期望 标准 以及所关心事情有关的生活状况的体验 肺癌患者生 存质量的研究最早可追溯到 1970年 当时 Carlens等 运用 vitagram index 来评价肺癌患者 证明 经过手术 治疗的患者较未经手术治疗的患者有较高的生存率和 较好的体力状态 2 此后生存质量研究就成为癌症患 者的研究热点 到目前为止用于肺癌生存质量评价的 量表已达 50余种 在这些量表中 有些很少被使用 有 些是为特定的目标设立的 而有些并不是真正用于评 价生存质量 目前被广泛认同和接受的用于肺癌患者 生存质量评价的量表有欧洲癌症研究治疗组织 The European O rganizationfor Research and T reat ment of Cancer 的生活质量问卷 EORTC QLQ C 36 or C 30 Rotterdam症状检查表 RSCL 医学结论健康研 究短期调查表 Mos SF 36 癌症治疗功能评价表 肺 癌表 Functional A ssement of Cari Cer Therapy Lung FACT L 生活功能指数表 癌症部分 the Funct ional Living Index Cancer FLIC 和日记卡 the Daily D iary Card DDC 下面就这些量表的特点叙述如下 1 1 EORTC QLQ C30 它是欧洲癌症研究治疗组织于 20世纪 80年代开 发的一种适用于各类癌症患者的标准核心问卷 广泛 应用于多种癌症研究 到目前为止 QLQ C30被翻 译为 81种语言 在许多国家使用 被 3000多项国际性 研究采用 最新量表的核心板块有 30个问题要求患 者回答 内容涉及癌症患者机体功能积分 症状积分 疲劳 疼痛 恶心 呕吐 健康状态 生活质量积分以 及几个单个症状积分 而与肺癌生存质量评价特异性 相关的子模块 为 QLQ LC13 它要求患者自己解答 题目 并 10m in内完成 全部量表包括 13个问题 内容 主要涉及与肺癌相关的症状和治疗副作用 核心量表 和子量表的每条项目积分均为 0 100 早期在国内 使用研究中使用的主要为 EORTC QLQ C30 version 2 0 但有研究表明 3 它在机体功能积分和其他两个认 知功能积分中并不能很好的进行评价 而且在这几个 方面它的内部一致性也不满足科隆波格 系数的最 低标准 其他类似的研究也得出相似的结论 因此 EORTC对其进行了改进 发展为现在流行的 QLQ C30 version 3 0版 这一版本的中国版也已在国内开 展了广泛研究 1 2 KPS量表 即 K arnofsky 1948 开发的行为状态 量表 Karnofsky Perfor m ance Status KPS 是最早应用 生活自理能力及活动情况来评估肺癌患者预后和选择 治疗方法的量表 其每个项目分为 10个等级 评分范 围为 0 100分 由医务人员根据病情变化对病人进行 评估 因其不包括病人的主观感受 又缺少心理状态 及社会状态方面的内容 故严格来讲 只能算是生存质 量的一部分 国内大部分的研究仍使用此表作为生存 质量评价的指标 1 3 鹿特丹症状检查表 RSCL 它是由 JCJ M de Hees FCE vanKnippenberg 等 1990年研究设计的 主 要用心理症状 躯体症状 日常活动症状等 34个指标 来测量肿瘤患者过去 1周内的情况 分 4级权重评分 患者被要求在 8m in内完成问题 通过这个量表回答 以说明过去一周内主要困扰患者的症状的程度 现在 1275 辽宁中医杂志 2008年第 36卷第 8期 尚无中文版本 国内研究亦较少运用 1 4 Mos SF 36 全称为医学结论健康研究短期调 查表 由 AL Stewar t R H ays JEW are andRAND Corpo ration研制 是一个普适性调查表 除用于癌症患者病 情评价外 尚可用于其他多种疾病的评价 也可用于医 疗措施 临床试验研究的评价 它要由患者自己或调 查者在 5分钟内完成 共有 36个问题 反应 8个领域 的变化和程度 因健康问题而身体活动受限情况 因身 体健康问题而导致日常活动受限情况 疼痛情况 总的 健康前景 机体活力 因机体或心理问题而导致社会活 动受限情况 因心理问题导致日常活动受限情况 心理 健康情况 每条的积分按 Excellen t very good good fair poor Li m ited a lo t li m ited a L ittle not li m ited at al l Y es no Not at al l slightly moderately quite a bi t ex tremely N one very m ild m ild moderate severe very se vere A ll of the ti me most of the ti me a good bit of the ti me some of the ti m e a little of the ti me none of the ti me等来评价 目前它己被翻译为多种语言 但尚未 见有中文版 国内研究也较少运用 1 5 Punctional A sse m ent of Cancer Therapy Lung FACT L 癌症治疗功能评价表一肺癌表 由 D a vid Cella研制 FACT G 核心表可用于各种慢性疾病 的评价 FACT L 是其子模块之一 和核心表一起用 于肺癌评价 共有 44个问题 由患者在 8m in内回答 核心积分表内容涉及身体 社会 家庭 机能四个方面 子模块 FACT L 内容涉及肺癌症状 认知功能积分 吸烟情况 评价时子模块积分要加入核心表的积分 中 综合后评价 目前这种量表已被翻译为包括中文 在内的许多语言在世界许多国家使用 1 6 Punctional L iving Index Cancer FL I C 它是由 H Schipper J Clinch A Mc Murray M Levitt研制的癌症 特异性功能相关生活质量量表 全部量表包括 22个问 题 要求患者在 10m in内完成 积分采用线性模型积 分 所有问题的积分总和越高 代表生活质量越好 问 题内容涉及机能状态 心理状态 社会能力 家庭状态 恶心 5个方面 目前它也被翻译为包括中文在内的多 种语言 广泛在各国研究中应用 1 7 Lung Cancer Symptom Scale LCSS 肺癌症状 积分表 是由 PJ Hollen RJ G ralla MG Kris 4 研制 是一 种疾病特异性和病位特异性生活质量量表 主要用于临 床试验 它主要评价 6个与肺癌相关的症状 其主要 特点是 它提供了一种实用的评价方法 可以减轻患者 和观察者在一系列临床观察中负担 它包含两个积分 内容 一个由患者完成 而另外一个可由观察者选择性 完成 这张量表要求患者在 8m in内完成 观察者在 2m in内完成 患者要回答的积分内容涉及症状 由症 状引起的抑郁程度 功能状态 全部生活质量 观察者 回答内容主要是涉及症状 这种量表已被翻译为 26种 语言 在世界范围内广泛使用 国内使用者较多 1 8 Daily D iary Card M edicalResearch Council 这 张量表由英国医学研究协会研制 也是一种特异性用 于肿瘤患者生活质量评价的量表 它用来监测患者治 疗中或治疗后总的健康状况的变化 量表涉及总体状 态 机体活动 呕吐 心情变化 忧虑 5个方面 其他在国内外应用的评价量表尚有 EQ 5D HR QOL等 他们所涉及的内容各有不同之处 用于评 价癌症患者的生存质量各有利弊 这里不一一复述 仅 就国内常用的量表 EORTC QLQ C30 EORTC QLQ LC13 LCSS FACT L 特点做一比较 EORTC QLQ LC13 LCSS FACT L 量表都是肺癌部位特异性量 表 用于对肺癌患者的生活质量评价 LCSS主要注重从身体 功能角度评价生活质量 衡量肺癌患者的症状及这些症状对机体活动状态的影 响 其特点为 它包括两部分 一部分由患者回答 另 一部分由专业观察者回答 LCSS是一个非常有限的 生活质量评价量表 因为它不能包含生活质量的许多 其他重要的方面 另外在它的引言中明白的写着 肺 癌 这可能被患者看到而成为一个影响判断的因素 FACT L是一种包括 44个条目的依靠患者自己 回答的生活质量评价量表 它有两个部分 第一部分有 34条 涉及 5个领域的评价 第二部分 10条 重点评 价肺癌患者的症状 但是 FACT L量表大部分只重 视肺癌相关的症状 而不特别重视与治疗相关的症状 的评价 然而试验 5 证明上述的两个量表有很好的信度和 效度 The EORTC QLQ LC13是一个肿瘤特异性生活 质量评价量表 是对 EORTC QLQ C30的一个补充量 表 使用时需结合核心量表 EORTC QLQ C30使用 EORTC生活质量研究组曾进行过一项包括 700例肺 癌患者的大样本多中心的国际研究 6 表明 EORTC QLQ LC13与核心量表联合使用 是一个有效的评价 疾病和治疗相关肺癌患者症状的生活质量量表 正如生存质量量表的定义中所说 生存质量量表 的研制都是基于一定的文化和价值体系的 所以这些 量表是否适合中医药疗效评价仍待进一步研究 2 生命质量评价在肺癌临床中的作用 2 1 评价患者预后 已有大量实验表明生存质量的 好坏与肺癌患者 尤其是中晚期肺癌患者预后明显相 关 M aione等 7 以 EORTC QLQ C30量表评价 556例 老年非小细胞肺癌患者生存质量与患者预后的相关 性 结果表明生存质量是患者预后的一个重要预测因 素 并得出结论生存质量评估可以为临床治疗计划的 制定提供帮助 2 2 临床试验的评价指标 长期以来 瘤体大小一直 是临床评价实体瘤疗效的一个重要指标 然而近年来 人们发现瘤体大小并不能完全客观的反应治疗方法的 疗效 许多肿瘤病人通过手术 放化疗等手段使瘤体缩 小但总的生存期却缩短了 因此医学界普遍提出要有 新的评价方法来综合判断治疗方法的疗效 Belani CP 8 等以 LCSS和 EQ 5D 两种量表来评价紫杉醇加 顺铂 紫杉醇加卡铂 长春瑞滨加顺铂 3种不同的化疗 方案 结果提示紫杉醇加铂类的化疗方案较长春瑞滨 加顺铂方案 明显改善患者症状和生存质量 3 肺癌生存质量评价在中医药研究中的运用 3 1 生存质量与中医学的关系 中医学认为人体是 一个有机的整体 人与自然 社会有着密切的联系 自 然社会因素可导致人体疾病 人体疾病变化亦可通过 与自然 社会关系的变化表现于外 因此中医诊疗疾 病时不仅观察人体本身变化 也观察与人相联系的自 然和患者本身社会因素的变化 通过这些方面的变化 判断患者病情的变化 指导临床用药 人与天地相 参也 与日月相应也 人以天地之气生 四时之法 成 这些论述反应了中医对人与自然关系的认识 是 中医整体观的一部分 在诊断疾病时中医强调四诊合 参 辨证施治 四诊所收集的内容 包括了患者的躯体 1276 辽宁中医杂志 2008年第 36卷第 8期 功能 主观感受和自觉症状等 这些正是现代生存质量 概念所要反应的 现代医学虽然发展迅速 但恶性肿瘤仍然是一个 另大家谈之色变的疾病 尤其是象肺癌 肝癌等死亡率 高的疾病 虽然近年来治疗手段有了飞跃的发展 但 完全攻克恶性肿瘤仍是一个棘手的问题 因此延长患 者的生存期 提高患者生活质量是目前恶性肿瘤治疗 的主要目标 尤其是晚期恶性肿瘤患者 具体就是通 过各种治疗 改善患者精神 躯体等各方面的主观感 受 这与中医治疗疾病观察目标相同 两者有相似之 处 中医强调整体观 强调自然社会因素对人体的影 响 现代医学发展也认识到 疾病时这方面病人的变化 会对患者产生不良的影响 因此在部分生存质量量表 中单独就这一方面的变化进行评估 在这一点上与中 医认识也有相似之处 从以上分析可以看出 现代医学所引用的生存质 量指标 早已是中医学的基本内容之一 只是由于中两 文化背景不同 表达方法不同而已 其实质和内涵是基 本一致的 长期以来因为中医药观察指标客观化不 强 得不到国际广泛的认可 而生存质量研究正是中医 和世界接轨的一种重要桥梁 但目前应用的基于西方观点的生存质量量表并不 是完全适合中医药 如 在治疗时中医从整体观出发 如李东垣在 活法机要 论述噎膈一证的治法时 强调 冬夏人体发病受气候影响而发病机理不同 治疗方法 也应变化 分 冬三月 夏三月 等分别进行了论述 而这些内容在现有的生存质量方面并未予以充分反 应 还有许多象这样的实例 因此目前应用于中医生存 质量评价的量表不能对中医疗效进行客观全面的评 价 3 2 目前运用在中医肺癌中生存质量量表 笔者曾 就目前运用在中医肺癌疗效评价中的生存质量量表进 行统计 发现 90 以上文献所用运的量表为 K 氏量 表 部分为 FACT 1 SF 36 ECOG K 氏量表是临 床用运最广泛的量表之一 但它反应的只是患者的生 活质量的一个很小的方面 或者说只是一个患者体力 状态的评价量表 并不是真正意义上的生活质量评价 量表 它本身所反应的生活质量内容有限 就更别提 对中医药改善生活质量疗效的完整评价了 有研究表 明 生存质量测评应采用生存质量量表 而不能以体能 状态指标代替 9 目前在在中医疗效评价中许多研究采用症状量 表 游捷等 9 曾对 363例肺癌患者分别采用 EORTc QLQ LCA3 FACT L KPS评分 中医症状量表进行 评价 结果提示 EoRTC QLQ LC43和 FACT L计分 与 KPS评分 ECOG及中医症状量表计分存在相关 但 相关系数较小 中医症状量表与 KPS评分 ECOG之间 不存在一致性 因此用症状量表代替生存质量量表并 不可行 王芬 周而复等 10 就 SF 36生存质量量表与中 晚期肺癌中医证候关系进行分析 结果发现中晚期肺 癌患者主成分有两种情况 一种是气血两虚 痰阻血 瘀 水饮内停的虚实夹杂的情况 另一种是气血两虚的 情况 气血两虚证候与 SF 36量表中的 GH 一般健 康状况 MH 精神健康 RE 情感职能 BP 躯体疼 痛 呈显著负相关 提示中晚期肺癌的中医证候主成 分与传统中医理论基本吻合 而中医证候主成分的气 血两虚与生存质量存在负相关关系 前面已讨论过 FACT L量表 他的缺点是对治疗 相关症状评价不够充分 而目前中医治疗肺癌的主要 作用却是在这一方面 所以 FACT L量表也不能充分 用于中医疗效评价 基于对上述目前临床运用的生存质量量表的分 析 我们不难看出 中医药界亟需一个能充分说明 客 观评价中医改善生存质量的评价量表 3 3 中医临床疗效评价量表研制的观点 目前就这 一问题的探讨文献不是太多 由于现代医学就生存质 量研究起步较早 形成了一套较为科学的研制方法 但 是 其生存质量研究方法失去了医生与患者之间的感 情交流方面的积极治疗作用 而且由于中国的国情不 同 特别是一些老年人的文化水平和文字理解水平还 不是很高 人们的生活节奏在加快 很可能为生存质量 研究造成一定困难 因此目前就中医生存质量量表的 研制 主要的观点是 11 吸收国外生存质量评定的经 验 制定出适合中国国情和中医特色的生存质量量表 应用于中医药研究中 4 问题与展望 中医治疗肺癌 尤其是晚期肺癌患者在临床中确 实有其疗效 但缺乏统一的疗效标准 在生存质量研究 方面也是如此 研究者往往根据自己的喜好选择生存 质量量表 且所选用的量表不能充分反应中医特色 另 外研究样本量小 这些都使研究结果难以被广泛接受 和运用 所以借鉴国外研究方法 研究适合中医特点 的生存质量量表 是以后中医肿瘤研究的重点 它的 发展将会促进中医肿瘤学与世界接轨 也会使中医疗 效评价有一个崭新的开端 参考文献 1 Par kin DM PisaniP Ferlay J Esti mation of the worldw ide incidence of 18 major cancers in 1985 J Int J Cancer 1993 54 594 2 Carlens E Dahlstrom G Nou E Comparative measurements of quality of survival of lung cancerpatients after diagnosis J Scand J Respir D is 1970 51 268 3 Zhao H Kanda K T ranslation and validation of the Standard Chinese version of the EORTC QOQ C30 J Qual L ife Res 2000 9 129 4 Hollen P J G ralla RJ KrisMG et a l Quality of life assess ment in ind i v idualsw ith lung cancer testing the Lung Cancer Symptoms Scale LCSS J Eur J Cancer 1993 29A suppl 1 S51 5 Cella DF Bonom iAE L loyd SR et a l Reliability and validity of the FunctionalAssessment of CancerTherapy Lung FACT L qua