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经尿道等离子剜除电切治疗前列腺增生症(附1 500例报告)作者：王剑松 杨德林 左毅刚 柯昌兴 丁明霞 颜汝平 刘靖宇 王伟 石永福 徐鸿毅 作者单位：650101云南昆明，昆明医学院第二附属医院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所 【摘要】 目的 探讨经尿道等离子逆行剜除电切术治疗前列腺增生症(BPH)的方法和疗效。方法 对1 500例前列腺40g的BPH患者，直视下置入等离子电切镜，在精阜近端尿道黏膜或侧叶近精阜处点切找到增生腺体与外科包膜间隙，用镜鞘伸入该间隙，如同耻骨上前列腺摘除术时手指剥离前列腺一样推剥腺体，用电切袢快速深度挖掘式电切被剜除腺体。结果 本组1 500例手术顺利。手术时间42195 (8721) min。切除腺体组织30200 (7631)g。术后6个月，国际前列腺症状评分(IPSS)为(5.92.3)分、最大尿流率(Qmax)为(20.24.3) ml/s，与术前(23.85.2)分、(6.73.4)ml/s相比明显改善(P0.01)。结论 经尿道等离子逆行剜除电切术是治疗BPH安全有效的新方法，该方法结合了经尿道手术和开放前列腺摘除术的优点，拓宽了前列腺电切适应证。 【关键词】 前列腺增生症；等离子；经尿道前列腺切除；剜除Transurethral Plasmakinetic Retrograde Enucleation of Prostate for Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia ( Report of 1 500 cases) Wang Jiansong, Yang Delin, Zuo Yigang, et al Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Urology Institute of Yunnan Province, Kunming 650101, China 【Abstract】Objective To evaluate the surgical effect and method of transurethral plasmakinetic retrograde enucleation of prostate (PKRP) for treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH). Methods The tube and wire loop of the resectoscope were used to find out the latent division between hyperplastic gland and the surgical envelope of the prostate near seminal colliculus. The hyperplastic gland was enucleated with the tube of the resectoscope as the finger enucleating the gland during suprapubic prostatectomy, then the enucleated gland was resected quickly and deeply with bipolar plasmakinetic generation.Results Most of the 1500 cases undergone the procedure recovered uneventfully. Operative time was 42-195 min with the average of (8721)min, the resected gland weighed 30-200g with the average of (7631)g. There were no bladder perforation, transurethral resection syndrome, reflection of obturator nerve during PKRP, except for capsula perforation of 4 cases. 4 cases needed blood transfusion and there was no dead case in the intraoperative or postoperative time. 57 cases had short term urinary incontinence, 41 urethral stricture, 2 bladder neck contracture. There occurred no secondary bleeding or permanent urinary incontinence or recurrence of prostatic hyperplasia during follow-up of 6-24 months. At the sixth postoperative month, the IPSS and maximum urinary flow were (5.92.3) and (20.24.3) ml/s respectively, both of which were significantly improved as compared with preoperative values (P0.01). Conclusion It is suggested that transurethral bipolar plasmakinetic retrograde enucleation of the prostate is an effective and safe method to treat BPH. It widens clinical indications with combined advantages of conventional transurethral resection of the prostate and suprapubic prostatectomy. 【Key words】benign prostatic hyperplasia; plasmakinetic generation; TURP;enucleation 传统经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of the prostate, TURP)目前仍被认为是治疗良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasis, BPH)的金标准，但并发症发生率较高。为了获得良好的治疗效果，降低并发症，优良的电切设备和电切方法一直是研究者们追求的目标。自2004年2月2008年2月，我们应用经尿道前列腺等离子逆行剜除电切术(plasmakinetic enucleation of the prostate, PKEP)治疗中重度前列腺增生症1 500例，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组1500例，年龄5795(718.3)岁，其中，5760岁4例，6170岁578例，7180岁664例，8190岁237例，9195岁17例。病程5个月32年，平均(7.34.7)年。均有排尿困难和膀胱刺激症状，直肠指检、前列腺特异性抗原、B超、静脉尿路造影等检查诊断为前列腺增生症(BPH),并排除前列腺癌。前列腺增生度(4050g) 574例，度(5075g) 726例，度(75100g)153例，度(100g)47例。国际症状评分(IPSS)为(23.85.2)分，生活质量评分(QOL)为(4.50.6)分，最大尿流率(Qmax)为(6.73.4)ml/s，残余尿量(RUV)为(75.843.3)ml。合并尿潴留史311例，膀胱造瘘73例，上尿路积水58例，尿路感染178例，膀胱结石134例，反复血尿93例，浅表膀胱肿瘤41例，膀胱假性小憩室189例，肾功能不全39例，腹股沟疝91例。合并高血压346例，冠心病和心率失常134例，心肌梗死24例，慢性支气管炎肺气肿81例，糖尿病106例，脑梗死或出血后偏瘫21例，安装永久心脏起搏器19例，安装冠状动脉支架14例，凝血机制障碍或正在接受抗凝治疗16例。术前常规检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、静脉尿路造影、心肺功能等。 1.2 手术方法 术前积极处理并存的内科疾患，由外科、内科及麻醉科医师共同纠正患者心、脑、肺、肾等重要脏器功能，估计能耐受麻醉手术后再行手术。硬脊膜外麻醉1 473例，全麻27例，均截石位。采用Gyrus公司等离子电切系统，F27外鞘，电切功率160 W，电凝功率80 W，以生理盐水为冲洗液。直视下放入电切镜，观察尿道与前列腺各叶增生情况，前列腺与膀胱颈及双侧输尿管口关系,膀胱内有无肿瘤及结石。合并膀胱结石、浅表肿瘤、腹股沟疝者，同期手术。 1.2.1 分隔逆行剜除电切法 对于过大腺体，在左右侧叶与中叶交界处及12点处分别切开建立沟槽，将腺体分割成3部分。点切切开精阜上缘尿道黏膜或侧叶近精阜处黏膜，结合镜鞘逆推找到增生腺体与外科包膜间隙，用镜鞘伸入该间隙，像耻骨上前列腺摘除术时手指剥离前列腺一样推剥腺体，此时可见腺体向膀胱方向上翻，外科包膜剥离面可见纵横交错的血管走行，部分可见纤维粘连带、结石等，用切割袢电凝血管断面，点切纤维粘连带。腺体剥离顺序为中叶左叶右叶或左叶中叶右叶。逆行剥离至腺体与膀胱颈部分相连，每剥离一叶腺体后，快速深度挖掘式电切被剜除腺体。 1.2.2 完全逆行剜除电切法 在精阜上缘或侧叶近精阜处找到增生腺体与外科包膜间隙，用镜鞘伸入该间隙推剥增生腺体，使增生腺体从外科包膜上完全剥离，仅在4点、8点处与膀胱颈部分相连，以免腺体掉入膀胱腔。于12点处自上而下，按序快速深度挖掘式电切腺体。尖部腺体由于在剥离过程被撬出，一般无需修整。外科包膜上有时会残留独立增生结节，可推剥或顺行电切将其切净。 1.2.3 术后处理 膀胱持续冲洗1248 h后改为间断冲洗，术后12 d下床活动，36 d拔出尿管。术后6个月评价IPSS，QOL，Qmax，RUV。 1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件包，均数比较采用配对t检验，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 本组1 500例手术顺利。手术时间42195 (8721) min。切除腺体组织30200 (7331)g。分隔逆行剜除电切769例，完全逆行剜除电切731例。术中无膀胱穿孔、直肠穿孔、电切综合征和闭孔神经反射发生，无死亡病例。术中前列腺包膜侧壁或顶壁穿孔见脂肪组织4例，盆腔无明显积液；2例各输血300 ml和600 ml，手术均顺利进行。术后住院期间，大出血2例，各输血600 ml和900 ml；急性附睾炎4例，肺炎23例，呼吸衰竭2例，严重心律失常3例，心绞痛3例，心功能衰竭3例；无脑出血或脑栓塞、心肌梗死、肾功能衰竭、肝功能衰竭、应激性溃疡出血及死亡病例。随访624个月，尿道狭窄41例，其中4例经尿道内切，37例经尿道扩张治愈；短期尿失禁57例，于4 w内恢复控尿；膀胱颈挛缩2例；无继发出血、永久性尿失禁及前列腺增生复发病例。术前、术后IPSS、QOL、Qmax、RUV结果见表1。表1 PKRP术前和手术后6个月观察指标比较 3 讨论 第一代普通电切(TURP)虽仍被誉为治疗BPH的金标准，但其术中并发症发生率为8.9，术后早期(4 w)并发症为15.8，术后晚期并发症为11.2；病死率为0.170.7713；增生腺体不易切净，5年后14.5患者需要再次手术；这种电切术操作难度较大，一般只适用于60 g的前列腺4。 第二代单极汽化电切(TUVP)通过提高电切功率(250300 W)和改变电极的形态，既能快速切除前列腺组织，缩短手术时间，又能使前列腺组织快速汽化、凝固，血管封闭，达到止血的目的。同时23mm的凝固层厚度(TURP创面凝固层厚0.10.3 mm)限制了冲洗液的吸收，降低了电切综合征发生率5。TUVP与TURP 的临床疗效相同，但TUVP在多方面优于TURP而被誉为治疗BPH金标准的延续6。 经尿道等离子前列腺电切(PKRP)是第三代腔内治疗BPH新技术，由于电切原理改变，电切冲洗液为生理盐水，电切温度仅为4070，高频电流只在局部形成回路，电切凝固层增厚(0.51.0 mm), 切面组织变性少，进一步增加了手术的安全性。PKRP在手术时间、出血、电切综合征发生率、包膜穿孔率、继发性出血、前列腺增生复发率、术中术后膀胱冲洗液体量、术后尿管留置时间等方面较TURP明显减少，提高了高龄、高危BPH患者的手术安全性，而临床疗效相似7，8。 耻骨上经膀胱前列腺摘除术时，指裂前列腺前联合或在膀胱颈后唇切开粘膜进入增生腺体和外科包膜间隙，能完整地摘除增生腺体。PKEP在精阜近端尿道粘膜或侧叶近精阜处点切找到增生腺体与外科包膜间隙，用镜鞘伸入该间隙，像耻骨上前列腺摘除术时手指剥离前列腺一样推剥腺体。逆行剜除电切法结合了经尿道手术和开放性前列腺摘除术的优点，与钬激光前列腺剜除疗效相似9。采用分隔逆行剜除电切法还是完全逆行剜除电切法，取决于术者的操作水平，PKEP优势在于： 1)止血可靠，出血量少。术中直接在包膜上止血，一次性在增生腺体血管起始部阻断，避免顺行切割的反复出血；被剜除的腺体在切碎过程中几乎不出血，术野清楚。本组术中、术后输血4例(0.26)，16例凝血机制障碍或正在接受抗凝治疗患者手术顺利。 2)增生腺体从包膜上整块剥离，包膜平整，基本不电切包膜，避免了包膜穿孔,减少了冲洗液吸收量，同时电切创面脱痂少，缩短了膀胱持续冲洗时间和留置尿管时间。 3)被剥离腺体可用快速深度挖掘式切割，加快电切速度。对大前列腺而言，拓宽了电切适应证。本组100 g前列腺47例，均通过剜除后顺利切除。 4)剜除后的前列腺尖部是由外科包膜形成的喇叭口状自然界面，有效防止了尿道外括约肌损伤而导致的永久性尿失禁。 5)可达到开放手术完全相同的解剖学切除，甚至还能切除开放手术不能看到的前列腺窝内残留增生结节，减少了复发。本组均切除了增生结节，无复发病例。 6)高龄高危患者只要术前作好充分的准备，可耐受该手术。 本组合并冠心病、心肌梗死、脑梗死或出血后偏瘫、安装永久心脏起搏器和冠状动脉支架的患者，以及17例90岁高龄的患者均顺利接受手术，无死亡病例。 逆行剜除电切法是一种治疗BPH安全而有效的新方法，该方法结合了经尿道手术和开放性前列腺摘除术的优点，拓宽了前列腺电切适应证。晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。【参考文献】 1 Varkarakis J, Bartsch G, Horninger W, et al. 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