关节注射疗法PPT课件.pptx

xx医院疼痛微创治疗 关节注射疗法 1 1 疼痛定义 疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关联 或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情感经历 是人人都经历过的主观感觉 总论 疼痛概论 2 从神经生理反射角度诠释疼痛的原理疼痛也是机体一种保护性反应 2 疼痛原理 3 慢性疼痛的形成机理 恶性循环 4 慢性疼痛的治疗原则 打破恶性循环 为组织修复创造有利条件 5 1 阻断神经对伤害性刺激的传导2 减少或消除伤害性刺激 怎样打破恶性循环 6 正清风痛宁注射液的主要功能 抗炎作用 镇痛作用 免疫抑制作用 抗凝和改善微循环作用 对炎症的急性渗出期有效能抑制慢性炎症的肉芽组织增生能显著降低5 HT引起的血管通透性增加 对多种疼痛刺激均有较好的镇痛作用对热板法 光热刺激及醋酸扭体法所致小鼠疼痛反应均有明显的镇痛效应 对非特异性免疫 体液免疫和细胞免疫均有抑制作用 对小鼠淋巴细胞转化率 IL 2活性 迟发型超敏反应呈现抑制作用 抑制T淋巴细胞的功能 使巨噬细胞吞噬功能及抗体溶血素的形成呈现免疫抑制作用 拮抗花生四烯酸 抑制血小板聚集提高红细胞变形能力 降低全血及血浆粘度 改善微循环 7 国内唯一荣获国家科技进步二等奖的抗风湿疼痛单体植物药制剂 纯度大于99 青风藤原植物及其药材 科学中药制剂 8 药效 疗效 疗效 效益 NO 9 疗效是基础 安全是保障 效益 安全 疗效 10 各论 一 肩关节与肩部痛1 应用解剖2 肩关节常见疾病3 肩关节注射疗法二 肘关节痛注射1 应用解剖2 肘关节常见疾病3 肘关节注射疗法 11 三 腕关节与手部疼痛1 应用解剖2 腕及手关节常见疾病3 腕及手关节注射疗法四 髋关节疼痛1 髋关节解剖2 髋关节常见疾病3 髋关节注射 12 五 膝关节疼痛1 膝关节解剖2 膝关节常见疾病3 膝关节注射六 踝关节疼痛1 踝关节解剖2 踝关节常见疾病3 踝关节注射 13 一 肩关节与肩部痛 一 应用解剖1 体表标志锁骨 全长位于胸廓前上方皮下 呈S形 外端与肩峰是颈 胸的体表分界标志 14 肩胛骨 位于背外上方皮下 其中内侧缘 下角 肩胛冈和肩峰较明显 肩峰为测量肩宽的体表标志 喙突位于锁骨内侧2 3与外侧1 3交界处下方皮下 15 肱骨头 在肩峰下 呈半圆形 大结节 位于肩部最外侧皮下 小结节 位于喙突尖外侧2 5cm稍下方 将肱骨做内外旋转时 可在该处感觉到滑动 16 三角肌 在肩部 使肩部构成圆隆状的外形 从前 外 后侧包绕肱骨的上端 在止点在臂外侧中部呈现一小凹 17 腋动脉 自锁骨中点至肘窝中点的连线 其连线的上1 3为腋动脉的表面解剖位置 下1 3标志着肱动脉的行程 腋动脉与肩关节囊紧密相连 如果肱骨头向前脱位或肱骨外科颈骨折 腋动脉 腋神经均可受到损伤 18 2 肩关节的组成 肩关节的结构 1 盂肱关节 2 胸锁关节 3 肩锁关节 4 肩胛胸廓关节 5 肩肱关节 6 喙锁关节 19 1 肩肱关节 由肩胛骨关节盂与肱骨头组成 20 2 胸锁关节 由锁骨内侧端连接一侧胸骨柄及同侧第一肋软骨组成 胸锁两骨之间有一软骨盘 借此可减少活动中胸骨的震荡 肩关节向个方向活动时都需要胸锁关节的参与 故该关节病变固定不动时 整个肩关节活动将受到限制 21 3 肩锁关节 由肩峰内侧端与锁骨外侧端组成 肩锁关节活动范围约20 发生于外展初始30 和手臂抬高135 之后 在两点之间 肩锁关节几乎无活动 肩锁关节僵硬时 对肩关节活动范围影响较小 22 4 肩胛胸廓关节 由肩胛骨的胸面与胸廓后壁间组成 由于大圆肌 菱形肌 斜方肌及前锯肌等肌的存在 对整个肩关节活动起着很大的作用 当肩肱关节僵硬时 它可起到类似关节的作用 维持一定幅度的肩部代偿活动 23 3 肩带肌 肩带肌起自锁骨和肩胛骨 止于肱骨 包括三角肌 冈上肌 冈下肌 大圆肌 小圆肌和肩胛下肌 24 1 三角肌 位置 位于肩关节前 外 后方为一块倒三角形的肌肉 起点 锁骨外侧半 肩峰和肩胛冈 止点 肱骨体三角肌粗隆 功能 近固定时 前部肌纤维收缩使上臂屈 水平屈和内旋 后部纤维收缩使上臂伸 水平伸和外旋 中部或整块肌肉收缩使上臂外展 25 2 冈上肌 位置 位于冈上窝内 在斜方肌深面 为羽壮肌 起点 起于肩胛冈上窝 止点 止于肱骨大结节 功能 近固定时 使上臂外展 26 3 冈下肌和小圆肌 位置 位于冈下窝 冈下肌近似三角形 小圆肌为圆柱形 起点 冈下肌起自肩胛骨下窝内侧2 3 小圆肌起自肩胛骨外侧缘背面 止点 两肌均止于肱骨大结节 功能 近固定时 两肌均使上臂伸 内收和外旋 27 28 4 肩胛下肌和大圆肌 位置 肩胛下肌位于肩胛骨肩胛下窝 大圆肌位于小圆肌下外方 肩胛下肌为多羽肌 大圆肌呈圆形 起点 肩胛下肌起于肩胛下窝 大圆肌起于肩胛骨下角背面 止点 肩胛下肌止于肱骨小结节 大圆肌止于肱骨小结节嵴 功能 近固定时 两肌均使上臂内收和内旋 大圆肌还使上臂伸 29 30 5 肩袖 冈上肌 冈下肌 大圆肌 小圆肌 肩胛下肌均从肩关节上方 后方和前方跨过 并与肩关节囊紧贴 它们的腱共同形成 肌腱袖 即肩袖 31 6 三边孔 外侧界 肱三头肌长头上界 小圆肌 肩胛下肌 肩胛骨外缘 关节囊下界 大圆肌内容 旋肩胛动 静脉 32 7 四边孔 上界 小圆肌 肩胛骨外缘 肩胛下肌 肩关节囊 下界 大圆肌 内侧界 肱三头肌长头外侧缘 外侧界 为肱骨外科颈 穿行结构 腋神经 旋肱后动脉和静脉 33 4 肩关节附属结构 1 滑囊 34 2 韧带 肌腱与关节囊 35 5 肩关节特点 肱骨头大 关节盂浅小 关节囊薄而松弛 故肩关节活动灵活 为全身活动最大的关节 关节囊的上 后 前部有肌和肌腱加强 下壁薄弱 肩关节活动力量主要依靠周围的肌肉 一旦这些肌肉发生麻痹 可引起肩关节自然脱位或半脱位 关节内有肱二头肌长头腱通过 肩关节容易发生僵直 由于肩关节的滑膜组织丰富 尤其在关节囊的下方折叠下垂的松弛部分及肱二头肌滑膜鞘 均容易在肩关节长时间制动后发生粘连 使肩关节活动幅度减小 甚至完全僵直 36 二 肩关节常见疾病 1 肩周炎2 肱二头肌肌腱炎3 肩袖损伤4 肩峰下滑囊炎 37 1 肩周炎 又称 五十肩 冻结肩 是指肩关节及其周围的肌腱 滑囊 韧带的退变 急慢性损伤 或感受风寒从而导致肩关节周围广泛性的无菌性炎症 女性多于男性 主要表现为肩关节疼痛和活动受限 早期以肩关节疼痛为主 夜间或天气变化时疼痛加剧 后期以关节活动受限为主 尤其以上举 外展 后伸受限明显 可分为原发性和继发性 体格检查肩关节活动受限 肩关节周围广泛压痛 38 2 肱二头肌长头腱炎 是指肱二头肌长头肌腱在肱骨结节间沟处受到损伤而使肩关节活动障碍的病症 是常见的肩关节疾病 39 病因 1 肌腱在肱骨结节间沟内遭受磨损肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟后进入肩关节 沟脊上有横韧带将肌腱限制在沟内 在日常生活和工作中 上臂常位于身体前侧并处于内旋位 使肱二头肌长头腱挤向结节间沟内侧壁 容易遭受磨损而发生退变 尤其是结节间沟有先天性变异或因肱骨外科颈骨折 使沟底变浅 表面粗糙不平 甚至有骨刺形成者 40 2 肌腱长期遭受肩峰下撞击肱二头肌长头腱的关节内部分位于肩峰下间隙前部 当肩关节外展活动时 该部与喙肩穹之间可发生磨损 撞击 久之使肌腱发生退行性改变 3 继发于肩关节炎症肱二头肌长头腱腱鞘与肩关节腔相通 任何肩关节的慢性炎症 都可引起肌腱腱鞘充血 水肿 细胞浸润 甚至纤维化 腱鞘增厚 粘连形成 使肌腱滑动功能发生障碍 41 诊断 主要症状是肩部疼痛和肩关节活动受限 疼痛主要位于肩关节前面 可指向三角肌附着处或肱二头肌肌腹 夜间加剧 影响睡眠 结节间沟及其上方肱二头肌长头腱压痛是本病的主要特征 使肱二头肌长头腱紧张的主动或被动动作 均可使疼痛加剧 抗阻力屈肘及前臂旋后时 在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛 是诊断本病主要依据 42 3 肩袖损伤 肩袖损伤又称肩关节撞击综合征 是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变 此伤在体操 投掷 排球 乒乓球 举重 游泳运动中较为多见 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂肩袖是肩关节活动中的解剖弱点 转肩时它不仅要保护关节的稳定 同时承担着转肩动力的重任 再加上它与肩峰紧贴 容易受到挤压和摩擦 使肩袖肌腱 韧带和滑囊发生微细损伤和劳损 43 44 病因及损伤机制 主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动 引起肩袖肌腱损伤或撕裂 或肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯 并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致 45 临床表现 症状及体征 1 外伤史 急性损伤史 以及重复性或累积性损伤史 对本病的诊断有参考意义 2 疼痛与压痛 常见部位是肩前方痛 位于三角肌前方及外侧 急性期疼痛剧烈 呈持续性 慢性期呈自发性钝痛 在肩部活动后或增加负荷后症状加重 被动外旋肩关节也使疼痛加重 夜间症状加重是常见的临床表现之一 压痛多见于肱骨大结节近侧 或肩峰下间隙部位 3 功能障碍 肩袖断裂者 主动肩上举及外展功能均受限 外展与前举范围均小于45 但被动活动范围无明显受限 4 肌肉萎缩 病史超过3周以上者 肩周肌肉有不同程度的萎缩 以三角肌 冈上肌及冈下肌较常见 5 关节继发性挛缩 病程超过3个月者 肩关节活动范围有程度不同的受限 以外展 外旋及上举受限较明显 46 特殊体征 1 肩坠落试验 armdropsign 被动抬高患臂至上举90 120 范围 撤除支持 患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性 2 撞击试验 impingementtest 向下压迫肩峰 同时被动上举患臂 如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性 3 盂肱关节内摩擦音 即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音 常由肩袖断端的瘢痕组织引起 47 4 肩峰下滑囊炎 位于三角肌与肩峰之下 下面是肌腱袖 与盂肱关节不通 48 病因 1 急性创伤 2 慢性劳损 3 冈上肌腱破裂 冈上肌腱钙质沉积物穿破到滑囊内 49 症状 1 急性或慢性损伤史 2 肩外侧深部疼痛 尤其肩关节外展外旋时痛甚 3 疼痛昼轻夜甚 4 初期肩关节肿胀 肩关节轻度活动受限 5 后期三角肌萎缩 50 三 肩关节注射疗法 1 肱二头肌结节间沟注射适应症 肱二头肌长头肌腱炎 肩周炎 肩后伸障碍等 体位 仰卧位操作方法 肩部前上方摸到肱骨大小结节间沟 避开头静脉 将针刺入结节间沟头侧 针可直接刺入肱二头肌腱进行注射 配置药5 10ml 51 2 肩前关节囊 滑囊注射适应症 肱二头肌腱炎 肩周炎 冈下肌肩前滑囊炎 肩部冲击综合征体位 仰卧位 肩下垫枕 使肩略高起 操作方法 穿刺针自喙突外下方 肱骨头前方刺入 在为刺入关节前 在关节囊壁做扇形注射 同时可浸润到冈下肌止点处的滑囊 配置药液10 15ml 52 3 肩外侧肩峰下注射 适应症 冈上肌肌腱炎 肩峰下滑囊炎 肩胛袖肌腱炎体位 仰卧位或侧卧位操作方法 在肩峰下与肱骨大结节之间可摸到肩峰下外侧凹陷 针在此凹陷处刺入 首先寻找肩胛袖 刺入时有刺入坚韧的软组织感 其下即为坚硬的骨组织 肱骨头 此时可注射 并在同一平面做扇形注射 配置药液 5ml 53 冈上肌及肩胛上切迹注射适应症 肩胛袖肌腱炎 冈上肌肌腱炎 钙化 肩胛上神经炎或卡压 肩周炎 体位 俯卧位或侧卧位 操作方法 冈上肌注射 先测出肩胛冈全长及其中点 该点上方3cm为进针点 将针直接刺入冈上窝进行扇形注射 肩胛上切迹注射 沿肩胛冈画一条直线 再将肩胛下角平分 平分线向上延长 与上述肩胛冈线交叉所形成的外上角再做平分 在此平分线上距交叉点1 5 2 0cm为穿刺点 配置药液 5 10ml 54 4 肩胛胸廓区注射适应症 冻结肩 颈肩综合征体位 俯卧位 两臂前伸 肘屈曲 操作方法 先鱼肩胛骨内上角稍下方进行穿刺 待针触及肩胛骨脊柱缘上端边缘部位进行少量药物注射 然后将针滑向肩胛骨前缘 紧贴肩胛骨胸廓侧骨面 继续进针数厘米 对准肩胛骨中心进行注射 然后分别从肩胛骨腋窝缘上端和肩胛下角处进针 对肩胛骨外侧和中下部进行注射 配置药液 30 40ml 需要注意的是进针后针尖必须先触及肩胛骨缘 然后紧贴肩胛骨滑向肩胛骨前缘 边进针边回抽边注射 55 5 肩关节腔注射适应症 冻结肩 风湿性关节炎或类风湿性关节炎 肩关节外伤后僵直 体位 仰卧位 肩下垫枕 操作方法 在喙突和肱骨小结节之间垂直进针 刺入关节囊 有轻微突破感 回抽无血后注射 配置药液 一般注入药液10ml 如关节粘连严重 可增加药量 使粘连的滑膜借液体扩张作用得以分开 最多注入量为40ml 要注意的时 注入量过大或注入速度过快会使关节囊破裂 56 6 肩锁关节注射适应症 风湿性或类风湿性关节炎 肩锁关节损伤 冻结肩 体位 仰卧位操作方法 细心触摸肩锁关节间隙 针刺入关节间隙进行注射 然后退针至皮下进行关节周围注射 配置药液 3 5ml 7 胸锁关节注射同上 57 二 肘关节痛 一 应用解剖1 体表标志 肱骨内上髁肱骨外上髁尺骨鹰嘴桡骨头肱二头肌腱肱动脉正中神经尺神经沟肱三头肌止点 58 肘部的神经及血管 59 肘部的神经及血管 60 2 肘关节的组成 1 肱尺关节 2 肱桡关节 3 上尺桡关节 61 3 肘关节特点 1 承受杠杆力量大 易受损伤 2 肘关节主要为屈伸功能 3 肘关节肿胀的首要表现为 肘关节附近几个正常凹陷消失 如肘窝 肱三头肌腱两侧沟 桡骨小头窝 4 肘关节解剖位置是否正常的重要标志 62 二 肘关节常见疾病 1 肱骨外上髁炎2 肱骨内上髁炎3 尺骨鹰嘴滑囊炎4 肘关节滑膜炎 63 1 肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎又称网球肘 由于急性 慢性损伤造成肱骨外上髁周围软组织的无菌性炎症 64 肱骨下端两侧之隆起部为内 外上髁 外上髁为前臂伸肌总腱附着部 桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌 指伸肌 小指伸肌 尺侧腕伸肌 65 发病特点与职业有密切关系 特别是发生于经常作旋转前臂和伸屈肘 腕关节的劳动者 多为家庭妇女 木工 砖瓦工 钳工 水电工 运动员 66 病因病理 本病发病可因急性扭伤或拉伤而引起 但多数患者发病缓慢 一般无明显外伤史 多见于需反复作前臂旋转 用力伸腕的成年人 由于反复损伤 伸肌总腱在肱骨外上髁部发生创伤性炎症 撕裂 出血 形成骨膜下血肿 继而机化 骨化 导致骨膜炎 产生肱骨外上髁骨质增生 或因反复损伤导致肱桡关节与伸肌总腱滑囊炎或肱桡关节滑膜被肱骨与桡骨小头嵌挤引起的炎症 亦可发生肱桡韧带松弛 桡尺近端关节轻度分离 致桡骨小头脱位 这些病理上的变化 可引起肌肉痉挛 局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性窜痛 67 临床表现 1 肘关节外侧疼痛 旋前时加重 尤其在旋转背伸 提 拉 端 推等动作时更为剧烈 同时沿伸腕肌向下放射 初期常感觉伤肢疼痛乏力 逐渐发生肘外侧疼痛 多随运动量的增加而加重 在重复损伤动作时 疼痛亦加重 其疼痛性质为酸痛或刺痛 2 劳累后加重 休息后缓解 3 前臂旋转及握物无力 甚至持物坠落 68 体征 1 肱骨外上髁肱骨外上髁后外侧 肱桡关节间隙 桡骨小头及桡骨颈外缘可触摸到明显的压痛点 亦可触及前臂上段桡侧的筋肉组织轻度肿胀 压痛或僵硬感 有时可在肱骨外上髁处摸到骨质增生的锐利边缘 压痛甚剧 2 Mills 密耳氏试验 试验阳性 前臂稍弯曲 手半握拳 腕关节尽量屈曲 然后将前臂完全旋前 再将肘伸直 如在肘伸直时 肱桡关节的外侧发生疼痛者 即为阳性 3 伸肌抗阻力试验阳性 患者握拳屈腕 检查者以手按压患者手背 令患者抗阻力伸腕 如肘外侧疼痛者为阳性 69 2 肱骨内上髁炎 又称高尔夫球肘 内上髁为前臂屈肌总腱附着部 70 3 尺骨鹰嘴滑囊炎 最常见为鹰嘴滑囊炎 又称创伤性鹰嘴尖皮下滑囊炎 由于工作肘尖部经常受压 摩擦所致 表现为鹰嘴部有特异性的圆形肿胀 此肿胀正位于肘关节后部正中线上 正常的鹰嘴外形消失 一般视诊即可诊断 71 4 肘关节滑膜炎 关节滑膜解剖及功能病因病理 各种原因 损伤 感染等 导致滑膜充血 分泌及渗透增加 导致关节腔积液 临床表现 关节疼痛 肿胀及功能障碍 可见肘关节周围凹陷消失 72 三 肘关节注射 1 肱骨外上髁注射适应症 肱骨外上髁炎 颈椎病 肘外侧滑囊炎 体位 仰卧位操作方法 穿刺针从肱骨外上髁骨突稍下方刺入 直到骨面 回抽无血后进行注射 然后再沿骨面向中线方向进针1 2cm 可达肱骨下端外前方进行注射 并在肌肉附着点进行浸润注射 最后推针至皮下 改变进针方向刺向肱桡关节进行浸润注射 配置药液 8 10ml 73 2 肱骨内上髁注射适应症 肱骨内上髁炎 颈肩痛综合征 体位 仰卧位 屈肘上举或侧卧位 患肢在下 操作方法 以肱骨内上髁为中点 针触及骨面 然后根据疼痛方向将针滑向近侧及远侧肌筋膜及肌肉 贴近骨面 有深至浅进行浸润注射 配置药液 6 10ml 74 3 尺骨鹰嘴滑囊注射适应症 尺骨鹰嘴皮下滑囊炎 肱三头肌鹰嘴附着部综合征 肱三头肌旁滑囊炎体位 侧卧位或俯卧位操作方法 若为皮下滑囊炎 首先局麻后用粗穿刺针抽出内容物 然后做注射治疗和周围浸润 最后压迫包扎 配置药液 5 8ml 75 肘关节腔 肱尺关节 注射 适应症 肘关节慢性退行性关节炎 创伤性肘关节炎 肘关节滑膜炎 风湿性 类风湿性关节炎 体位 仰卧位或侧卧位 肘关节半屈曲 操作方法 在关节后方 鹰嘴外侧上端间隙进针 首先在鹰嘴外侧边缘注射浸润关节囊后 顺间隙最宽处于鹰嘴及外髁间穿入 有轻度落空感即进关节腔 回抽观察有无液体 如有则抽出积液再行关节腔注射 鹰嘴内侧叫少用 应为肘关节内侧有尺神经穿过 配置药液 5 10ml 76 三 腕关节及手部疼痛 一 应用解剖1 体表标志尺骨茎突尺骨头桡骨茎突桡骨下端鼻烟窝 头静脉远端 腕横纹舟骨结节够骨沟 77 2 腕关节组成桡腕关节尺桡关节腕间关节腕掌关节 78 3 腕关节特点 1 腕关节扭伤很少发生 若发生可疑扭伤时 应认真检查排除有无顽固骨折 尺桡骨远端骨折等 2 关节囊 腕骨间关节囊 腕骨与掌骨的关节囊都是彼此相通 如一处骨发生感染 如结核 则易相互蔓延 但第1掌骨之间 三角骨与豌豆骨之间有单独的滑膜囊 因此感染蔓延常可避免 3 腕骨相互之间关节面多 血供不足 往往可因外伤导致缺血性坏死 常见如月舟骨坏死 4 关节活动可做背伸 掌屈 尺桡侧偏及旋转 79 二 腕关节及手部常见疾病 1 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎桡骨下端桡骨茎突 拇长展肌腱和拇短伸肌腱有一共同腱鞘 此腱鞘由于外伤或劳损的刺激而增厚 使腱鞘狭窄 诱发本病 好发于腕部操作的劳动者 女多于男 病因病理外伤或劳损刺激 肌腱和腱鞘水肿 鞘壁增厚 管腔狭窄 本病 80 临床表现腕关节桡侧疼痛 并向手指或前臂放射 拇指活动时疼痛加重 桡骨茎突可见肿胀 压痛阳性 握拳尺偏试验阳性 81 2 腕管综合征腕管为腕掌侧一个骨性纤维管道 其桡侧为舟状骨及大多角骨 尺侧为豌豆骨及钩状骨 背侧为头状骨 舟状骨 小多角骨及覆盖其上的韧带 掌侧为腕横韧带 腕管内有拇长屈肌腱 指浅屈肌腱 指深屈肌腱及正中神经通过 9条肌腱 1条神经 82 正中神经的分支 在前臂远端 与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间 发出掌皮支 分布于掌心及鱼际皮肤 入掌后发出鱼际支 返支 和3条指掌侧总神经 83 正中神经的支配 前臂大部屈肌群 手掌大鱼际肌 拇对掌肌 拇短展肌 拇短屈肌浅头 及第1 2蚓状肌 感觉 手掌侧拇 示 中及环指桡侧半 手背侧示 中指远节 运动 鱼际支瘫痪 拇指不能对掌 不能与手掌平面成90度角 不能用拇指指腹接触其他指尖 或出现猿手畸形 84 病因 任何能使腕管内容物增多 增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病 多数病人病因不明 主要与下列因素有关 1 腕部外伤 包括骨折 脱位 扭伤 挫伤等 改变了腕管的形状 减少了腕管原有的容积 2 腕管内各肌腱周围发生慢性炎症改变 如非特异性屈肌肌腱滑囊炎 类风湿性肌腱滑膜炎 急性钙化性肌腱炎等 滑膜增生 体积增大 85 3 占位性病变 腱鞘囊肿 良性肿瘤 恶性肿瘤引起腕管内容物增多 4 慢性劳损 如过度掌屈 背伸 或退行性变 腕骨骨质增生等 5 与内分泌紊乱有关 多见于妊娠 体液滞留 哺乳 绝经期妇女 也可见于甲低患者 改变体液平衡 糖尿病 引起神经变性 86 病理病变初期正中神经水肿 充血 逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化 神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失 最后神经组织转为纤维组织 其神经内管消失并被胶原组织代替 成为不可逆改变 87 临床表现 1 30 60岁的劳动人群 2 腕部 手掌桡侧 桡侧3或4个手指桡侧麻木 疼痛 蚁走感 症状夜间或清晨明显 可放射到肘 肩部 活动及甩手后减轻 3 上述区域感觉减弱或消失 以示 中指末节掌面为多 拇外展 屈曲和对掌肌力减弱 压迫腕掌侧 背伸腕关节可加重症状 4 严重者 可见鱼际肌萎缩 瘫痪 拇指 食指发绀 指尖坏死或萎缩性溃疡 成为不可逆的改变 5 屈腕试验 Phalen试验 和神经干叩击试验 Tinel征 均阳性 88 屈腕试验 腕关节极度掌屈 一分钟后 自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性 可双侧对比 也可在屈腕时 检查者拇指压迫腕部正中神经部位 一分钟后 麻木加重者为阳性 神经叩击实验 Tinel征 用手指轻叩腕部 如出现正中神经支配区异常感者为阳性 89 3 尺管综合征 腕部尺管综合征 又腕部管尺神经卡压综合征 是尺神经在通过腕部狭窄的纤维性管道时受到卡压引起一系列临床症状 本病发病率低于腕管综合征 好发于中年男性 90 腕尺管的内容物内有尺动脉 尺神经通过动脉在桡侧 神经在尺侧尺神经分在此为深 浅两支 91 病因病机 由腕尺管解剖可以看出 腕尺管内容物被一个密闭的骨纤维鞘管包绕 内部结构排列固定 管壁坚硬 管腔狭窄 尤其是尺管上 下口处更为明显 因此任何使管内狭小或内容胀大的因素均会引起尺神经卡压 1 慢性损伤 长期反复腕关节背伸尺偏 以钩骨为支点 形成张力性姿势 使韧带 滑膜发生无菌性炎症 水肿增生 而尺管延展性差 故管内压增高 压迫尺神经致局部变性 外膜增厚 如持铲掘土 剪切钢丝 起重机司机握持操纵杆等 92 2 创伤 如钩骨骨折 大约14 的腕尺侧骨折患者可出现尺神经卡压 3 腕尺管内容物增加 如腱鞘囊肿 以及神经瘤 血管瘤 脂肪瘤 韧带增厚 豆骨钩骨联合等均可压迫腕尺管内的尺神经 4 解剖变异 一些肌肉变异如副小指屈肌 小指展肌以及掌长肌延伸至腕尺管内 月占患者总数的16 93 腕尺管分区 由于尺神经在腕尺管内分深 浅两支 腕尺管远端又被桥形腱弓分隔 因此尺神经主干及其分支在腕部不同部位受压时 就会有不同的临床表现 为了便于根据临床表现来判断尺神经的受压部位 将腕尺管分为3个区 Gross法 第1区 指尺神经分出深 浅两支之前的部分 神经受压后表现为尺神经主干损伤 既有运动障碍 又有感觉障碍 第2区 指尺神经深支在管内走行的部分 神经受压后表现为单纯运动障碍 第3区 指尺神经浅支在管内走行的部分 神经受压后主要表现为感觉障碍 94 95 临床表现 1 中年男性多见 劳动者或有掌腕部外伤史 骨折史 2 如尺神经浅支受累 临床表现为手掌尺侧小指及环指尺侧的皮肤感觉障碍 腕关节以上感觉正常 症状轻且局限 无运动功能障碍 3 如尺神经深支受累 临床表现为手内肌运动障碍 骨间肌萎缩 无力或麻痹 病程长者可出现爪形畸形 无感觉障碍 4 如尺神经主干受累则上述区域出现感觉和运动障碍 5 压痛 主要位于豌豆骨桡侧 6 Tinel征 叩击近腕部尺神经时 环 小指处疼痛加剧 并可有牵扯性麻木感及触电感 96 4 屈指肌狭窄性腱鞘炎 屈指肌腱腱鞘炎又称为 弹响指 多由于屈指肌腱腱鞘变窄 肌腱受压 活动受到影响而发生的病变 97 病因病理 握拿硬物 鞘管反复受压 手指伸屈过度 腱鞘受到磨擦 鞘管壁损伤 发生无菌性炎症 管