内科胸腔镜的临床应用PPT课件.ppt

内科胸腔镜的临床应用 内科胸腔镜检查要点 Contents 适应证 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断对纵隔 膈肌 胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断顽固性气胸的病因诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗胸膜腔内取异物等 禁忌证 广泛的胸膜粘连剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者严重的器质性心脏病 心律失常 心功能不全者严重的肺功能不全伴呼吸困难 不能平卧者严重的肺动脉高压 平均大于4 67Kpa 血液凝固障碍或血小板少于40 109 L 或凝血酶原时间在40 以下者 操作要点 若有胸腔积液 宜在短时间内反复胸穿抽液 使胸水尽可能减少检查前2天做人工气胸 一般向胸膜腔内注入400 800ml空气 或者使肺压缩20 左右胸透或摄片 明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况 决定手术时体位和切口部位术前半小时肌注阿托品0 5mg 安定10mg及度冷丁50mg 操作要点 病人健侧卧位 通常选择腋前 腋后线第4 6肋间为进镜部位 也可根据病灶位置选择最佳穿刺点 但应避开胸膜粘连处常规消毒 铺巾 用2 利多卡因10 15ml或0 75 布比卡因10 15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜切开皮肤1 5 2cm 将trocar套管针沿肋骨上缘垂直刺入 操作要点 操作要点 拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜 从上至下 由近而远地对壁层和脏层胸膜 横膈和纵隔面进行全面检查对可疑病灶应多处活检胸膜和肺活检后 若有少量出血或漏气 应及时用激光或电灼器烧灼凝固 涂组织粘合剂或滴入血管加压素镜检结束后 缓慢抽出胸膜腔内气体 然后拔出胸腔镜和套管 缝合皮肤 操作要点 操作要点 肺活检者 在插镜部位放置导管 水封瓶引流1 3日 有利于伤口愈合和肺复张术中密切观察神志并监测血压 呼吸 心率 心律及血氧饱和度 并发症及其处理 发热胸膜腔内出血皮下气肿持续性气胸肿瘤种植循环系统并发症 临床评价 胸腔积液的病因诊断 内科胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达90 以上 胸腔镜对结核性病变诊断率极高 几乎达到96 以上 296例不明原因胸腔积液内科胸腔镜活检分析 Contents 296例不明原因胸腔积液内科胸腔镜活检的病理学结果 确诊率87 2 258 296 其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查的确诊率分别为87 5 210 240 和85 7 48 56 两组差异无显著性 P 0 05 明确诊断病例中恶性肿瘤占172例 58 1 良性疾病占86例 29 1 172例恶性肿瘤中肺癌转移134例 腺癌112例 鳞癌16例 小细胞肺癌6例 恶性胸膜间皮瘤12例 乳癌胸膜转移9例 胃癌胸膜转移6例 淋巴瘤4例 直肠癌胸膜转移3例 肾透明细胞癌胸膜转移2例 卵巢癌胸膜转移1例 白血病1例86例良性疾病中结核性胸膜炎74例 慢性炎症10例 结节病2例 镜下表现大致可以分为5种 单发或多发结节 灰白色弥漫性粟粒样结节 胸膜充血 水肿 胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成 未见明显异常 并发症情况 所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳多数患者活检部位有少量出血 无须处理术后48h内有94 6 280 296 的患者诉不同程度的胸痛 其中约60 的患者需要使用镇痛药术后72h内有1 7 5 296 的患者出现38 左右的发热 对症处理后消失有1 4 4 296 均为结核性胸膜炎患者 占结核性胸膜炎的5 4 的患者出现胸膜腔气体残留 讨论 胸腔积液患者经过反复穿刺抽液及盲穿胸膜活组织检查 仍有20 30 的患者无法确诊在这些病例中 恶性肿瘤和结核性胸膜炎占了绝大多数 病例中两者分别为58 1 和25 0 恶性胸腔积液和结核性胸膜炎的胸膜病变大多分布在胸膜的中下部 尤其是心膈窦 肋膈窦 横膈及纵隔胸膜等部位内科胸腔镜可以在局麻下进行 检查除了能够到达针刺活检的盲区外 还可以在直视下对多个病变部位准确地行大组织块活检 使得其对经其他检查未能明确的胸腔积液的诊断率达71 97 89 8 文献报道半可曲电子胸腔镜对不明原因胸腔积液的确诊率与硬质镜相仿 我们的数据也显示两种胸腔镜的诊断率无显著差异半可曲胸腔镜视野更大 检查过程中可以边观察边吸引胸液 视野更清晰 操作部分与电子支气管镜相同 有电子支气管镜操作经验的医生易于掌握 可与电子支气管镜共用光源及显示系统 有利于提高设备使用率 降低成本但电子胸腔镜操作孔道小于硬质镜 且活检钳为软质 活检力度及取材大小不及硬质镜 穿刺壳为一次性塑料质地 容易变形且费用较高 不同病因胸腔积液患者胸腔镜下表现具有一定的特征性恶性病变多表现为孤立或多发结节状病变 统计病例中结节病灶者96 8 为恶性肿瘤 粟粒病灶者18 3 为恶性肿瘤统计的结果显示 胸膜充血 水肿等急性炎症表现者中有21 1 的患者病理结果为恶性肿瘤恶性胸腔积液最常见的原因是肺癌转移 内科胸腔镜检查是诊断结核性胸膜炎最准确的方法但在结核高发地区 胸液细胞分类 ADA以及针刺胸膜活检3种方法结合起来有较高的确诊率早期结核性胸膜炎镜下表现为胸膜充血 水肿等急性炎症改变 资料中具有这种表现者47 4 18 38 为结核性胸膜炎其后很快出现密集的粟粒样结节 均匀地分布于壁层胸膜和横膈胸膜 特别是肋膈窦处 资料中具有这种改变者76 1 为结核性胸膜炎 这种特异性的表现持续3 4周发病1个月以后表现为纤维素渗出等一般炎症改变 且胸膜腔内广泛的粘连使观察范围受到限制 导致诊断率明显降低 对不明原因的胸腔积液患者行内科胸腔镜检查不仅可以提高确诊率 还可以提高对少见疾病的认识资料中1例白血病患者以胸腔积液和胸膜结节为首发表现 骨髓和外周血像均正常 另2例患者发现纵隔 肺门淋巴结肿大 两肺弥漫性病变 双侧胸腔积液 胸腔镜检查发现胸膜多发结节 病理学诊断为结节病 内科胸腔镜检查并发症少 创伤有限 操作简便 患者容易接受资料中最常见的并发症是术后疼痛 是由于切口或引流管刺激引起文献报道少数患者发生大出血 但在操作过程中避免用力撕扯粘连带 活检时避开血管丰富的区域 是可以避免的病例中有5 4 的结核性胸膜炎患者出现胸膜腔内气体残留 其原因一方面可能与结核性胸腔积液蛋白含量高 容易形成分隔 包裹有关 另一方面可能与胸管放置位置较低 气体引流不及时有关 结论 内科胸腔镜对不明原