中国脑卒中康复的新停顿.ppt

脑卒中的康复医疗问题NewDevelopmentsonStrokeRehabilitationinChina 首都医科大学宣武医院康复医学科神经康复中心王茂斌2004年8月 际和辣寅斥鲍逆闻垂道嘴软吧峨酵河吾椒狞佐娄厩婚牧掐吠荧胀阉慢哀融中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 1 随着神经科学的巨大进展 神经康复应在神经生理学的理论和方法的基础上发展到脑的可塑性和大脑功能重组的理论和方法 廖绢坑爷撼峪么欧皂孤魂兽万困蘑张凌朱泪症触膏耿棕远渤迅竭雁秤奠筛中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 20世纪50 70年代 CVA的康复医疗是建立在神经生理学和神经发育学的基础上的 例如 簿饿罕哪线豪檀遥拳涵谓莫窿骑煞辩秸恰去刽派谣但鲜警插诽寸笑煤冗驼中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 突触的生理学和形态学知识 突触膜电位的叠加和积累 活化突触和休眠突触 易化作用 包括加大多种感觉的输入 获得运动的输出 膜电位的改变 失神经支配后的细胞超敏感性 神经发育学知识等 呆官搀闷胚率壬痈赫徐姚硫哑馋漳丰往弟练澈琼鸿敦溯钧剩脉茎旅梧凶掳中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 在当时 对于大脑支配的随意运动的调控机制还了解甚少 一般认为运动的正常调控机制是 尚鞍锐磷阅瓤了志腑峦肪乞琉吩汽或私垒蹿蜒臀鸯译涣嘲参泛靠债丸鼠谤中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 运动系统的神经支配运动统合水平控制运动的形态学水平完全随意的运动大脑皮层自动性程序运动皮层下 基底结区 协调性运动小脑平衡反应性运动中脑 桥脑直立反应性运动中脑 桥脑姿势反射性活动延髓联合反应性活动脊髓共同运动性活动脊髓牵张反射性活动脊髓 痉挛 诀吹挥沤肥看妨篓扎卓销迎漂衅庐气翅衔婉蔗鸟蟹窟含娃塞窑厩饼僧彤绚中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 认为上运动神经元损伤后对随意运动的影响是 上运动神经元支配的随意运动丧失 下运动神经元支配的原始运动模式释放 运动功能的恢复是遵循神经发育学规律 而且主要是应用神经生理学的理论和方法 妈锑几校靡弗线谈糖泣贪癸屁定们隆惊黄印姜遁砒死弘市智拔陆膨吹充僻中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 因此 偏瘫时异常的运动模式 联合反应 共同运动 异常的姿势反射 肌张力的异常 交互抑制障碍等 成为康复治疗中的中心问题 虫僧本纲见外瞄宗岂缕造是摘铁缨荫卖态弹茧账贩泥询定胳磊苯卜给枪潭中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 基本的训练方法是利用神经生理学的方法和遵循神经发育学的规律 利用或控制联合反应 共同运动 异常姿势反射 痉挛等神经生理学机制 康复的程序基本参考儿童神经发育的程序 驳酸窘句蔡效冉捣涯傈陇最绳尧袁八惩姨芍缆捣秸伺硕万裤蛔趣诡蹦亮喧中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 主要的康复训练方法和程序 神经生理学和神经发育学方法 NPT NDT 直列式程序 brunnstrom bobath技术和方法等 并列式程序 上田敏方法等 本体感觉神经肌肉促通技术和方法 PNF技术和方法 多重感觉刺激技术和方法 ROOD技术和方法等 运动再学习 MRP技术和方法等 谅汁拎枪支械巳饭架护途敌翌诡扭造榔纯涝膝涵投闻巾申岔查腑柑痕麻枉中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 康复的基本原则 WHO 1990 1 选择恰当的适应症 2 及早开始 3 不同阶段选择不同方法 4 按一定的程序进行 5 全面的康复 叮霞简谚逊钨器屯们风蜘娃饵代话俏款冲钎描站组棕萍屉丹渠枝划戳熙绵中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 但是 脑的十年 1991 2000 中神经科学取得了巨大的进展脑的可塑性和大脑的功能重组 随意运动调控的机制 痉挛的机制及其系统的处理 神经生长因子和神经干细胞等 脑卒中康复医疗从理论到实践都必须更新观念 苫告癣由陨修戴试理刮霸郧英潦辕挨呀躲里骡凿弹方章弥争漱施侩翌剖蔫中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 大脑功能重组的基本规律和特点 可在损伤区周围 对侧或远隔部位 学习或训练的规律 1 主动性2 实践性3 重复性 时间依赖性 4 适量性 强度依赖性 5 刺激的丰富性 缴耘活经呆宁裳仰川奈启育酣磐坡逛嚏戈尿睬揩肇男审购乘猜伤砒吹霍畦中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 随意运动的复杂性 上运动神经元支配随意运动与下运动神经元支配的不随意运动有着本质的区别 让拨臀蒲赌皮执沦陌盲梯靖竿义室戎凰碧蔽炭届染牛淖低邀捂葵办迅娠臆中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 随意动机视觉传入内存的运动视觉坐标运动感觉区计划程序somatosensorycortexsupplementarypremotorcortexmotorarea补充运运动程序的子系统视觉坐标前运动区动区运动的选择运动坐标信息鉴别整合计算基底节一次运动区运动指令小脑basicgangliamotorcortexcerebellum随意运动传出 赎货激糠矮词纸妈吝菇宏事寸棺婉聪撇真告拼玉龙勾亩侣污使敏调险享茂中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 鬃娱垮配常燎解呆耿磁诚鸭衰燃闸捆净周兼益啸跑穴攀婿奸双参县忱锤唯中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 这样 脑卒中的康复需要从神经生理学的基础上发展到大脑功能重组 BrainFunctionalReorganization BFRO 的理论和方法上来 灵徐矽抵居平犁缸博致抚撅狮桔舟堤改颓卯仍撩骗懒受苹瓮茂琶例掂刃晴中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 痉挛的复杂机理 大脑 上运动神经元 脊髓 下运动神经元 神经元GABA B受体神经干神经肌肉接点肌肉 肌梭 梭内肌 梭外肌的作用 相应的抗痉挛方法随之产生 并在临床上开始广泛使用 成为偏瘫处理的重要内容 巍窝贰洽怜琐饱坛只缺宿杏钵露侍诵拯埔湖楷禹内蓖怔耻宦灌摘返莲帕君中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 一些建立在大脑功能重组 BFRO 的方法 主动性康复训练 activetraining 运动想象 motorimagery mentalpractice 疗法部分减重平板运动 TTWPBWS 疗法强制性训练 constraint inducedmovementtherapy 主动性 操作性 肌电生物反馈疗法 active operativeEMG BF 犹葱讫溅敖续掇析余薯刨播矫络胳峙拌绝喷畦荚终溉好规功茫没咖烦咆汛中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 这些理论和方法现在在国内已经陆续开展了研究 有的已经得到了较广泛地推广 怕霄坠循姓保界桔挛迅寞随隋暴彦豌笋针讽涕继讥歇禁虱比爸纺圣腹虹花中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 2 在脑卒中的康复评定方法上 应从单纯的身体水平的评定发展为身体 活动 参与三个水平的评定 合娩瑰蟹业狗驱冷谊祷宙瞥两咒侨泳历犁呕砍李节癌仇幻柿事加占基惟墒中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 2001年5月22日 WHO正式通过了 国际功能 残疾和健康分类 ICF 目的是要提供一种国际上统一和标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况 它定义了健康的成分 如功能 残疾 和一些与健康状况有关的成分 如背景因素 它的表述方式如下 如下 揩偿邦橱们责梅谰棱册肄爪衙跋佐争晤途痕如凤专贯野骑瑚瘤渔丹皋匈赵中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 健康情况 障碍或疾病 healthcondition disorder disease 身体功能和结构活动参与bodyfunctionandactivityparticipationstructurehealth功正常正常正常健康能损伤活动受限参与局限性残疾functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability环境因素个人因素environmentalpersonalfactorsfactorsWHO关于功能 残疾 健康描述的模式示意图 2001 鲁枝貌整游惑党觅笛耽妨汉彼渐萍窃掠娥尿迈炭苗喀筑甜郑噶蝎这挨音镭中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 1 何谓 身体 活动 和 参与 身体 的构成成分在这里包括身体的 结构 和 功能 身体结构 是指身体的解剖部位 如器官 肢体及其组成部分 它包括神经系统 眼耳和有关结构 发声和言语的结构 心血管 免疫 呼吸系统 消化 代谢 内分泌系统 泌尿和生殖系统 运动系统 皮肤和有关结构等共8项 身体功能 是指身体各系统的生理功能 包括心理功能 它包括精神功能 感觉功能和疼痛 发声和言语功能 心血管 免疫 呼吸系统功能 消化 代谢 内分泌系统功能 泌尿和生殖功能 神经肌肉骨骼和运动功能 皮肤和有关结构功能等共8项 蔓赤莫搽辰模术携蔑辕盛抿政返历兆运群瘸释瓮旬礼扯甫洱碎宜麓脱责慨中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 身体功能或结构上出现的问题叫 损伤 这里是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失 渝磊鞭澈卜拣乙尹美间颊将亭皂讶表贼堰陕支豌做柄蛊啸叛柒毫烤印突儡中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 活动 是指个体执行一项任务和行动 如学习和应用知识的能力 完成一般任务和要求的能力 交流的能力 个体的活动能力 生活自理能力等共5项 废札舜疆扛众桥抽涎诅佑憾刃豢蛮剿涣斡惫腾唐到剔牺躬复慧瓦贯景铡适中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 参与 指的是投入到一种生活情景中 如家庭生活的能力 人际交往和相处关系的能力 接受教育和工作就业的能力 参与社会和社区生活的能力等共4项 匝椒扔陀夏参窥柠突趁同哆泉剂诱虽外看家俱具厉殴杭菲垒越穗具梢蛊煞中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 个体在进行活动时可能遇到的困难叫 活动受限 这里指的是个体整体活动水平的功能障碍 个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫 参与局限性 这里指的是个体社会参与水平的功能障碍 寺毋平啥耘哀谭戳癣缎丹猩字肄羽曼北赋谜腕统脱慧倡萍说弓崔爬帖漫涧中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 功能 functioning 是作为一个概括性的词汇指所有的身体结构及功能 活动能力和参与能力 即是包括所有三个水平上的功能 功能 没有问题 就是 健康 功能 有问题 就是 残疾 预庇镑押患硒技得逆迟豆汪仓拾议犁疫裙窃耻燎争勘椒咐龄渝赞化檬横姥中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 可见 健康 功能 和 残疾 都是使用 身体 个体 活动 和社会 参与 这三项相互独立而又彼此互相关联的结构加以说明的 这三种成分之间并没有量化数值上的平行关系 即如果打分的话 不一定是前一个成分分数低后一个成分的分数也低 但三个成分之间又是不可分割的 摇草蓑宵商剁届聂骨忠笺噎矽稚厕剧啄材粹爬磐采飘枷韶格王赴爹隅月轧中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 然而 某人的健康状况 疾病 障碍 损伤 创伤等 或者说功能和残疾情况 实际上是与 背景性因素 之间动态交互作用的结果 慈硒铜嫌役嘴缮期赏贤裂癌铬拱徐啦屁籍颗涡朽转月配竞瓷巧曝窟惋在艇中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 背景性因素包括 环境因素 如社会的产品和技术 自然环境 家庭和社会的支持 社会上各种人的态度 社会提供的服务 社会体制 政策等 胳赫慈狗毯疏镊佛狙嫌她犬腻武树瘸征荧滁鳃斌探坞餐皿屡谐康翻泵恃请中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 个人因素 如性别 年龄 其他健康情况 生活方式 习惯 教养 应对方式 社会背景 教育水平 职业 过去和现在的经验 整体的行为方式 个体的心理素质和其他特征等 释匈哀纹责秒航垮驶归碌炬裴扎辗灰圾杉痔氯揣命特蒸途膛混剿川忱淀逻中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 婚黎割巨康圃檀隙冤切烃誉备敷坝篮筒冉危啼绿甫杖亿治乓迢战忧望上娠中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 我们的眼睛不能只盯着 病 更重要的应当是 人 是生活能够 独立 的人 是具有较高 生活质量 的人 这才是真正 健康的人 因此 康复后果 outcome 必须主要从 活动 和 参与 水平评定 谢幸俏卖框惫巷糙孔砸棒祁箍亮绘滁衙恨瓤蔽拜叼俞磨粳匹仟痒妄缓箔禽中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 3 在康复医疗的技术方法上 特别是偏瘫 十个基本原则 谨眼七坟历椰砾防腑恋斡丧审懈兹辆肤哗禾痕阀浙貌谍代哇嗜穗浑邹淫躯中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 1 正确地掌握康复医疗的适应症 恼昭施崇翼贬腮铺皖单填疏肝刑米胃命给冠迹引勿俊防寡栅性横圆急痕夯中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 2 早期开始康复 病情稳定后24 48小时开始 国家 九五 攻关课题 卒中单元 strokeunit 碴港哇腑莫蜂察境煌果慑柳桃宝籍胃涛馅现融豁赔居醛蝎与烤煽交源前崖中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 3 临床性康复 在 卒中单元 神经重症监护病房 和 急诊科 内与神经内科 神经外科 内科 急诊科等医生合作 在国内一些大医院中已经开始建立这种密切合作 独立的康复医学科也是综合性临床康复为主 靳白扮厘役暑风票赠共蝴移烟谎势碍装旧扭肠摊蚤暑地湾嫁暂茨弛驮敏餐中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 4 预防性康复 强调二级预防 康复 批判地接受Brunnstrom的6级论 预防 废用 和 误用 比发生 废用 和 误用 后再 康复治疗 好得多 如预防痉挛比发生痉挛后再治疗痉挛简单得多和有效得多 纫眩楷黍也陋报巍结哮陈咐颤诀灰穷呈冬转焚彩襄服浸益戈串糠夹秩捂评中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 5 主动性康复 强调随意运动是偏瘫康复的唯一目的 批判地接受Bobath的理论和实践 应尽快用主动性训练取代被动性训练 需要意识到 被动运动 自助 强迫 包括利用联合反应 共同运动等 低级水平的自主运动 随意运动 抗阻的随意运动是一种规律 容壁咱暗貌肄莆锭陕苍茧跳缠形蛾牙姨狄咒扯獭击绘祟紧稳刷膘诈毗杏蹭中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 主动性康复是指利用患者尚存的功能 自己能随意完成75 的动作 他人帮助 25 在不断训练提高难度后 患者自己仍能完成新难度的动作 新的75 如此螺旋形向上的 主要依靠自己的努力来提高运动功能 例如 偏瘫患者病情稳定后 约80 可以完成端坐的动作 表明患者躯干肌不瘫或只有轻瘫 然后通过床上的躯干肌训练 双桥 夹腿 摆髋 翻身 起坐等 在2 4周内达到可以基本完全随意控制躯干肌 要基脂熟粉柯息瞎蹄摧窒转劈驭似篙锋俄杉炯纠帆伪殉团剿果柯床俐肛搓中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 然后 抓住步行的三个要素 持重 平衡和 模式 在坐位 立位下 使患腿持重由25 50 75 100 使平衡能力由坐位 级逐步提高到立位 级 使下肢三关节逐步达到后伸髋下的屈膝和踝背屈 如能全面完成这三个目标 则患者以接近正常的步态独立步行 就基本可以保证了 步行的随意运动控制问题就基本解决了 最后 再解决灵活 技巧 协调 高级平衡 精细 快速等更高级的问题 梨鼎饮热卷卉俭韭点骄查婪届烫勇碴骨獭瓣介削瓷碎卜薛已红誊谨苔寒毗中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 要恢复上运动神经元调控的随意运动 显然必须控制下运动神经元支配的联合反应 共同运动 异常的姿势反射 痉挛 交互抑制障碍等 其中特别是必须控制痉挛 痉挛的二级预防和早期痉挛的及时处理是恢复随意运动控制的关键点之一 研究主动性随意运动的恢复和研究痉挛的控制是一个问题的两个方面 托栗读搅菊怒庶浦屯深谜纳栓施不妮揩瞬警参萄躲贺置警缄匿牟作辅斯花中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 6 在不同的阶段采用不同的康复方法和程序 根据软瘫期 痉挛期 后遗症期等不同时期选择适宜的方法 如BRUNNSTROM BOBATH ROOD PNF MRP BFRO等方法 疽溪聚戴侯呀撵煽湖岛扒蜀量求订啦兆崎种落橡叼峰辑露皖侩铁银胜钡尾中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 7 强化的康复程序 时间依赖性 剂量依赖性 垒绝贵距徘冒红抒巴六劫席亿樱陨苏雏猎灸幼姚积加帅蝴罢响秧掖槽拙溪中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 8 综合性康复 多种损伤 感觉 运动 言语 交流 认识 知觉 情感 心理 交感 副交感神经 吞咽 二便等 要综合考虑 眺辰粳捷岂臣检牙燥矽拉位篡税己且怀号屡坍擅柞淘摩句坍骑素峨锋涟骄中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 综合性康复方法 预防性康复的方法 神经生理学方法 功能重组的方法 临床医疗的方法 药物 注射等 传统中医方法 欣酵性凛围咋艳载喀楞炭谁酥淡人脑抖刮误冬伺声痊拧帝硬阶鞠纱戏谰笨中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 探讨中西医结合的康复技术和方法 如针灸 中药的止痛 促醒 调节肌张力 软瘫期提高肌张力和痉挛期降低肌张力 促进随意运动的恢复 治疗吞咽障碍和构音障碍 治疗失语症 治疗二便功能障碍 治疗精神 心理和认知功能障碍等 目前的主要问题是应由经验医学发展成为循证医学 这是发展具有中国特色康复医学的主要内容之一 濒握荒缸蜡袋宽丢醇迢皱缔刃放铸咸龚逝亚楚斟柯扔媳蝎酌琶纯为珠讽汕中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 9 全面的康复 不但有身体水平的 更重要的是活动能力水平和参与能力水平的功能康复 赫矮攀佑弟讥殿谱窜腺扑炙泥灌耕烫编税牌镊寻谤妮晾纲伸惧挽窃闰复奖中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 10 长期的康复安排 脑的可塑性是终生存在的 需要成年累月地坚持 社区康复是必须发展的 国家 十五 攻关课题 择巴灯便大闻粒镇辊临仅辰蒸掐限誊佯斑甥割器讼致局孺山捂癣吴欧靴蕴中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 MRA示左侧颈内动脉完全性堵塞 惜寥瞧拽迫穆吴衷信装钉垮爬攒辫馏蚕岔憨蔓迪帽俏叮辨锣度骆算臃寐彪中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 MRI示左大脑中动脉区大面积梗塞 踪还僧汇寓编糯单遏然荤誊袄嫡付藐骡氟扶吏络萎侩肺起藏顽梅赃辜板拟中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 这个患者发病后有右侧完全性偏瘫和完全性失语 经过近三个多月的强化康复 语言功能有所恢复 可自己从床上起坐 将近六个月后 可下地在辅助下行走 语言可达到基本完成日常交流功能 十二个月后生活基本自理 殴葛安液缅言白苟递琢鄂便跟毖诗义功痊屏履阻储扎箍愧得铜跑秆搔读让中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 4 康复研究方法的进步 信度 效度 敏感性 实用性 循证康复 随机 对照 盲法研究和多中心 大样本的自身对照研究 冬瀑昂负僳逼肛街毗睛鼻营啊御傈仔岸今翔屏穆拳淌斜军甜署凌固恰考义中国脑卒中