出血性疾病的临床与实验室诊断.ppt

常用血栓与止血试验的临床意义 人类机体存在着复杂而完善的止血 凝血 抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制 在正常的生理情况下 血液在血管中流动既不会出血 也不会凝固而形成血栓 但是 一旦上述系统及其调控机制受到破坏 便可引起出血或血栓形成 凝血是由一系列凝血因子参与的复杂的生理过程 凝血系统包括凝血和抗凝两个方面 两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动和防止血液丢失的关键 凝血过程是血液由溶胶状态转变为凝胶状态的过程 血管壁损伤 表达TF a TF a a 凝血酶原 凝血酶 Ca Mg a TFPI 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 凝血酶原 凝血酶原激活系统 溶解 激活 抗凝系统 抑制 激活 纤溶系统 一 常用试验及意义 一 血浆凝血酶原时间 PT 测定 报告三个值 秒百分比活动度 INR 国际标准化比值 PT试验 促凝血酶原激酶 VII VIIa IXa X Xa 凝血酶原 II因子 凝血酶 活化的II因子 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 外源性凝血途径 Va 测定时间 秒 Tissuefactor 经典的凝血瀑布 Thrombin VIIa Xa 外源性途径 Xa Thrombin PT试验 INR 国际标准化比率 InternationalNormalizedRatio ISI 国际敏感指数 InternationalSensitivityIndex 每一批PT试剂的ISI都不同 通过上述计算使INR值得到全球范围内统一 PT正常人均值 每个实验室自己测定得到的当地正常人群PT均值 INR 样本PT时间 PT正常人均值 ISI 临床应用 1 术前筛查 2 因子缺乏的筛选实验 先天性缺乏 获得性缺乏 新生儿溶血 肠道重吸收瘴碍 严重肝病 DIC等 3 口服抗凝剂的监测 临床意义 1 PT延长 1 先天性凝血因子 缺乏和纤维蛋白缺乏症 2 获得性见于DIC 维生素K缺乏症 肝脏疾病 血循环中有抗凝物质如 肝素 抗 的抗体 2 PT缩短 因子增多症 口服避孕药 高凝状态和血栓性疾病等 3 口服抗凝剂的监测 口服抗凝剂可以降低 蛋白C 蛋白S的水平 主要用于 疾病INR1 预防高危手术后的静脉血栓2 0 3 02 治疗静脉血栓和肺静脉栓塞2 0 3 03 防止全身的栓塞2 5 3 54 心瓣膜疾病 急性心梗 心房 心室纤颤2 5 3 55 机械性瓣膜修复术2 5 3 5 二 活化部分凝血活酶时间测定 APTT 临床应用 报告单位 秒1 术前筛查 2 因子缺乏的筛选 先天性缺乏 获得性缺乏 肝病 DIC等 3 肝素治疗和预防血栓栓塞 肝素治疗的监测 APTT试验 脑磷脂 CaCl2 XI XIa Xa 凝血酶原 II因子 凝血酶 活化的II因子 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 内源性凝血途径 IX IXa X VIIIa XII XIIa 测定时间 秒 Va VIIIa 经典的凝固瀑布 XIa ContactSystem HMWK K FXIIa Xa IXa Thisreactionoccursonphospholipid platelet surface 内源途径 4 狼疮抗凝物的诊断 临床表现 死胎 流产 动静脉血栓 自身免疫检查 红斑狼疮 类风湿关节炎 难以解释的筛选实验异常 临床意义 1 APTT延长 1 因子 血浆水平减低 如血友病A B 因子 减少还见于部分血管性血友病患者 2 严重的凝血酶原 因子 因子 和纤维蛋白原缺乏 如肝脏疾病 阻塞性黄疸 新生儿出血症 肠道灭菌综合症 吸收不良综合症 口服抗凝剂等 3 纤溶活性增强 如继发性 原发性纤溶亢进 4 血循环中有抗凝物质 如抗因子 或 抗体 狼疮抗凝物等 2 APTT缩短 1 高凝状态 如DIC的高凝期 2 血栓性疾病 如心肌梗死 不稳定心绞痛 脑血管病变 糖尿病伴血管病变 肺梗塞 深静脉血栓形成 妊娠高血压综合症 肾病综合症等 三 纤维蛋白原测定 Fib 临床应用 报告单位 g L1 术前筛查 2 纤维蛋白原数量缺乏 先天性或获得性 3 纤维蛋白原质量缺陷 异常纤维蛋白原血症 临床意义 1 Fib水平增高 炎症综合症 糖尿病和糖尿病酸中毒 动脉粥样硬化 急性传染病 急性肾炎和尿毒症 放射治疗后 休克 外科大手术后 妊娠晚期和妊高症 轻型肝炎 恶性肿瘤等 高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素 2 Fib水平降低 1 先天性无 低纤维蛋白血症 2 获得性 肝病 腹水 DIC等 3 异常Fib血症 四 凝血酶时间测定 TT 临床意义 报告单位 秒TT延长 1 肝素增多或类肝素抗凝物存在 如系统性红斑狼疮 肾病 肝病等 2 低 无 纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症 定量检测D 二聚体的临床意义 定义 纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物 Thrombin 纤维蛋白降解产物 纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白产生大量不均一的片断混合物 临床应用 临床概念 D Dimer是血栓形成后 纤维蛋白溶解的特异性标志物D 二聚体的出现表明纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解间的平衡被打破 临床应用 D Dimer对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义弥漫性血管内凝血 DIC 动脉血栓形成心梗脑栓塞静脉血栓形成 VTE 深静脉栓塞 DVT 肺栓塞 PE 肺栓塞 1 D D检测用于排除深静脉血栓形成 静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准 但价格昂贵 具有侵袭性 D D检测安全 快速 经济 敏感性高 大量研究结果证明 D D检测可以作为可疑深静脉血栓的筛选试验 D D结果为阴性的患者可以排除深静脉血栓的诊断 只有D D结果升高时才有必要采取更特异的影像学检查 2 D D检测用于排除肺栓塞 肺栓塞诊断的金标准是肺血管造影 但该技术操作复杂 有侵袭性 有一定风险 近年来 螺旋CT MRI等非损伤性方法在肺栓塞的诊断中越来越多 但是 D D检测在肺栓塞的排除诊断中也发挥了极其重要的作用 D D检测对肺栓塞非常敏感 总结已有的文献报道 总体敏感性为90 95 3 D D在DIC诊断中的意义 纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一 D D是交联纤维蛋白降解的特异产物 国内和国外均将D D水平升高作为临床诊断DIC的实验室重要指标 并将D D水平的动态观察作为DIC临床治疗的重要指标 4 D D在心血管疾病中的意义 1 D D的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关 也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标 2 研究发现 在没有心血管疾病症状的患者中 有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能性患者的D D明显高于没有颈动脉损伤的患者 也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性比较低的患者 3 在有心血管疾病症状的患者 如高血压患者中 D D水平的增高与动脉粥样硬化的发生有关 并且发现 D D水平的升高与血浆脂蛋白水平成正比 多元回归分析显示 D D和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的独立影响因子 在高血压患者中 两者水平都升高 这两者之间的相互作用可能促进患者动脉粥样硬化的发生 5 D D在恶性肿瘤中的意义 恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常 血浆D D往往升高 资料显示 乳腺癌患者的术前D D水平发现 浸润癌患者的D D水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平 D D水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关 D D水平升高往往预示有腋窝淋巴结转移 另外 D D水平与乳腺癌的临床分期高度相关 D D在DIC诊断中的意义 纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一 D D是交联纤维蛋白降解的特异产物 国内和国外均将D D水平升高作为临床诊断DIC的实验室重要指标 并将D D水平的动态观察作为DIC临床治疗的重要指标 动脉血栓形成 D Dimer水平升高常见于以下情况 心肌梗死中风不稳定心绞痛D Dimer也可作为动脉血栓的危险预报 静脉血栓形成 高凝状态引起的静脉凝块形成有一定的发病率和死亡率静脉血栓形成包括 深静脉血栓形成 DVT 肺栓塞 PE 深静脉血栓症 常见于膝以上的静脉栓塞 妊娠期的血栓类型 下肢静脉血栓形成最为常见 左下肢发病显著多于右下肢 这与左髂总静脉解剖位置有关 其次为肺栓塞 脑栓塞 心肌梗塞较为少见 深静脉血栓症的诊断评价 非侵袭性 压迫性超声诊断 100 敏感性操作者的经验静脉造影 金标准 存在血栓的风险 肺栓塞 血凝块进入血循环死亡率10 每年约有200 000人死于肺栓塞80 的病例在出现症状后2小时内死亡 肺静脉栓塞诊断的评价 Ventilation perfusion V Q lungscansInitialdiagnosticprocedureofchoice诊断率20 30 肺血管造影诊断的金标准3 并发症 0 5 死亡率螺旋CTandMRI广泛应用 D Dimer的诊断作用 D 二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标 阳性预期值D Dimer的缺失却可以排除血栓症 阴性预期值 VTE的诊断过程 常见凝血因子异常的出血性疾病 一 血友病 血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病 包括血友病A 血友病B和遗传性 因子缺乏症 其中以血友病A最常见 约占先天性出血性疾病的85 实验室检查 APTT延长 或 因子活性明显降低 二 重症肝炎 包括急性重症肝炎 失代偿期肝硬化和原发性肝癌 肝细胞损害使维生素K的凝血因子 合成障碍以及因子 合成减少 纤维蛋白原及凝血酶原活性下降 肝功能下降对肝素灭活减少而产生循环中病理性抗凝物质过多 诸多因素形成肝病复杂的出血机制 实验室检查 APTT PT TT均延长 Fib下降 异常幅度随疾病严重程度而异 凝血因子均有不同程度的下降 但因子 例外 因子是在库佛细胞产生 三 获得性依赖维生素K凝血因子缺乏症 1 病因 1 摄入不足 长期进食过少或不能进食 长期低脂饮食 维生素K为脂溶性 胆道疾病 如阻塞性黄疸 胆道术后引流或瘘管形成等 因胆盐缺乏导致维生素K吸收不良 肠瘘 广泛小肠切除 慢性腹泄等所致吸收不良综合症 长期使用广谱抗生素使肠道正常菌群失调 维生素K合成减少 2 实验室检查 APTT PT延长 因子 活性降低 四 产科出血 产科出血 无论是与妊娠或分娩相关 或是由于存在遗传性或获得性出血原因 均是产科疾病发生死亡的一个重要原因 1 常见原因 流产 胎盘破裂 前置胎盘 胎盘早期剥离 羊水栓塞 妊娠高血压综合症 子宫收缩无力或产伤 DIC等 2 实验室检查 1 血小板数量明显减少 2 Fib减少 3 PT延长 4 D D增多 二 血栓性疾病的临床与实验诊断 血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块 血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程 涉及面广 包括血细胞 凝血因子 血管壁的因素 血细胞与血管壁的相互作用等 临床上根据血栓在人体内的解剖部位 将血栓分为静脉血栓 动脉血栓 微血栓和混合血栓 抗凝血酶缺乏症 一 什么是抗凝血酶 抗凝血酶 AT 是血浆中最重要的生理性丝氨酸蛋白酶抑制物 能中和血浆中2 3的凝血酶 主要有肝细胞合成 二 病因 抗凝血酶缺乏可由获得性或遗传性引起 获得性抗凝血酶缺乏症 引起缺乏的原因 1 消耗性凝血疾病 DIC 手术 先兆子痫 2 肝功能低下 急性肝功能衰竭 肝硬化 早产儿 3 肾病 肾病综合症 溶血尿毒症综合症 4 恶性肿瘤 急性髓性白血病 5 药物 口服避孕药 肝素等 6 其他 血管炎 感染 血液透析等 流行病学 AT缺乏症在正常人群中的发病率为1 2000 1 5000 在首次发生深静脉血栓形成 DVT 的患者中约占1 而在易栓症家族中的发生率为0 5 7 临床表现 静脉血栓形成是本病的主要临床特征 主要表现为深部静脉血栓形成 DVT 偶尔可见动脉血栓形成 在有血栓形成的患者中 约2 3患者在10 15岁发病 50岁以前几乎所有患者均可发生血栓形成 血栓形成部位主要在下肢静脉 髂静脉 腔静脉 肾静脉和腋静脉 妊娠和手术等诱因可引起血栓复发 三 实验室检测抗凝血酶活性 AT 检测 正常值 80 120 外科手术与血栓形成 血栓形成和血栓栓塞是外科手术后常见的并发症之一 严重的可危及生命 最常见的血栓栓塞是深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞 PE 一 发病机制 1 血管壁损伤 促血栓形成作用增强 1 血管收缩 血流减慢 2 血小板沉积 黏附于受损内皮细胞下的胶原 聚集 释放促凝活性物质 3 血管内皮细胞释放vWF和内皮素 使血管强烈收缩 抗血栓形成作用减弱 1 内皮细胞合成抗凝血物质AT TFPI减少 2 内皮细胞合成的纤溶酶原激活剂减少 3 内皮细胞合成的纤溶酶原抑制剂增多 纤溶活性降低 2 血流减慢 1 血流减慢 体外循环 人工肺 低温麻醉 腹部 妇产科大手术 恶性肿瘤等手术后长期制动等 2 形成涡流 血管吻合处管腔内面粗糙 狭窄或扩大 血管分叉处弯曲 盆腔 髋骨等大手术 使静脉瓣破坏等 3 血流黏度增高 血流缓慢造成相对缺氧 酸中毒 输入过多红细胞或血容量相对不足 创伤使促凝物质浓度过高等 3 血液凝固性增高 激活凝血系统 1 直接损伤组织 大量组织因子 TF 在短时间内进入血液 急速启动外源性凝血系统 2 直接破坏内皮细胞 激活内源性凝血系统 激活血小板 1 血管壁损伤 血流减慢 血小板黏附 聚集 释放因子 FIB 参与凝血过程 2 血小板释放ADP 血栓烷A2等使血小板加速聚集 3 心瓣膜置换术 人工心脏植入等 血小板与异物接触而活化并成为血栓形成的基础 抗凝物质减少和纤溶活性减弱 手术后 AT水平在数小时内急速下降 蛋白C 组织型纤溶酶原激活剂 t PA 和纤溶酶原 PLG 含量均减低 二 血栓形成的高危因素 1 手术类型 术后血栓形成的发生率与手术的类型密切相关 心脏 心瓣膜手术及心瓣膜置换术常并发动脉血栓 普通外科手术 各种矫形手术 妇产科手术 恶性肿瘤手术易发生静脉血栓形成或肺栓塞 2 手术范围 手术范围大 血栓发生率高 3 手术部位 盆腔 脊髓手术血栓发生率高 中央静脉导管术可在中央静脉广泛形成血栓 颈部手术可发生基底动脉血栓 4 手术合并症 血栓发生率在有合并症的较无合并症的单纯外科手术高 5 病人因素 有动脉粥样硬化 高血压 高脂血 糖尿病等容易发生动脉血栓 有静脉曲张 恶性肿瘤 感染 妊娠 制动超过4天 心衰 肾病综合症等容易发生静脉血栓 50 65岁老年 年龄每增加10岁 DVT发病率增1倍 肥胖 口服避孕药者易发生动 静脉联合血栓 三 实验室诊断 病史 体检 影像学检查1 反映血小板激活 血小板球蛋白2 反映凝血活性增强 PT秒数短 FIB水平高3 反映抗凝血状态降低 AT活性降低4 反映纤溶能力降低 PA低 PI高 PLG低5 反映继发性纤溶激活 D D水平高 新生儿与儿童的血栓形成 一 儿童与成人血栓形成的区别点 1 几乎所有的新生儿及儿童血栓形成都有原发的疾病 而成人的血栓形成40 为特发性的 2 超过50 的患儿血栓形成发生在上腔静脉系统和继发于中心静脉导管 而成人的血栓形成95 以上发生在下腔静脉系统并与中心静脉导管无关 3 儿童与成人相比血栓形成的表现更为广泛 并常发生在不常见的部位 4 儿童的原发病因和病理均与成人有所不同 如先天性心脏病 5 具有纯合子蛋白C与蛋白S缺乏的患儿 出生时即可发生暴发性紫癜 而在成人几乎不可能 6 儿童的凝血系统与成人不同 从而影响肝素 口服抗凝药的疗效 二 新生儿和儿童凝血 抗凝及纤溶的特点 1 血小板新生儿期血小板的数量与成人无差异 血浆vWF浓度高于成人 2 凝血和抗凝因子凝血因子不能通过胎盘从母亲到胎儿 大概在妊娠10周胎儿开始合成各种凝血因子 出生后新生儿依赖维生素K因子 水平大约为成人的50 因子 及纤维蛋白原接近成人的水平 至出生后6个月大部分因子达到成人水平 到青春期所有因子达到成人水平 在抗凝血因子方面 抗凝血酶 AT 肝素辅助因子出生时只有成人的50 蛋白C 蛋白S相当于成人血栓性疾病的杂合子水平 3 纤溶系统新生儿出生时血浆纤溶酶原只有成人的50 组织型纤溶酶原激活剂 t PA 在分娩时由于内皮细胞的释放出现暂时增高 而血浆t PA浓度低于成人 抗纤溶酶是成人的80 纤溶酶原激活剂抑制物 PAI 活性是成人的2倍 所以整个纤溶系统活性是降低的 因上述凝血 抗凝血及纤溶的特点 使新生儿的凝血和抗凝血处于一种脆弱平衡 既易发生出血又易形成血栓 三 流行病学与年龄分布特点 国内尚无儿童期血栓形成的流行病学统计报告 但与成人2 5 5 的发病率比较仍然较低 国外统计的儿童期血栓形成的发病率约为2 10万 随着医学技术的发展 特别是介入性治疗的增多 大量的心脏外科手术和整体器官移植 将会增加医源性的血栓并发症 四 病因 1 母源性因素母亲方面的原因是影响新生儿期血栓形成的主要原因 1 母亲若患妊娠高血压 心脏病 子痫或严重贫血等 均可影响胎儿的血氧含量 血氧含量降低可导致酸中毒 引起血管内皮损伤 2 母亲患糖尿病 母体及胎儿的血糖均增高 分娩后新生儿血糖由于母亲来源血糖的中断 如没有得到及时的补充即可发生低血糖 导致酸中毒 引起血管内皮损伤 3 母亲若患有免疫性疾病 体内一些自身抗体增多 通过胎盘可使胎儿血管内皮损伤 凝血因子减少 血小板活化 纤溶活性降低 导致血液的高凝状态 致使血栓易于形成 2 先天性及遗传性因素最常见的原因是抗活化的蛋白C AT PC PS缺乏和一些异常纤维蛋白原血症 40岁以下成人 婴儿或儿童在不常见的部位 如肠系膜 中枢神经系统 发生血栓 皮肤坏死 或血栓反复发生时应先考虑先天或遗传性因素的存在 3 疾病因素 1 先天性或后天性心脏病的心导管置入 介入治疗和手术后引起血栓并发症 2 肾病综合症引起AT水平下降 血浆抗凝能力降低而发生血栓 特别是肾静脉血栓 3 白血病和肿瘤 继发性AT缺乏 4 创伤 大量组织因子进入血循环 启动外源性凝血系统 从而导致血栓形成 五 临床表现 动脉血栓形成静脉血栓形成微血管血栓形成 六 诊断 病史症状体征影像学检查 实验室检查 1 先天性和遗传性相关疾病的实验室检测 AT PC PS的活性2 反映血液凝固性增高的试验 纤维蛋白原 因子 的活性可增高 APTT PT时间缩短 3 血小板检查 数量增多 黏附功能增强4 纤溶系统的检查 D 二聚体增加 妊娠期血栓形成的原因 妊娠期间由于胎儿生长于母体内分泌的改变 孕妇的止血功能发生一系列的变化 在特殊的生理状态下维持一种新的止血功能平衡和内环境稳定 这对于正常分娩 防止分娩时过量出血至关重要 但这种变化也易导致病理性异常 妇女在妊娠期间处于 易栓状态 可能诱发血栓性疾病 一 妊娠期血小板计数的改变与血小板活化 孕妇在产前的血小板计数偏低 其中7 8 的孕妇血小板数明显降低 但妊娠期血浆血栓烷B2与 血小板球蛋白增加 这表明孕妇体内的血小板活化 并引起轻度的血小板慢性消耗 二 妊娠期凝血 抗凝血系统的改变 孕妇的因子 与纤维蛋白原可增加70 80 因子 从怀孕初期即开始增加 分娩前可升至正常的2倍 这些因子增加的程度已达到形成血栓危险因素的阈值 因子 也有一定程度的升高 抗凝方面 AT的水平与活性以及蛋白C水平降低或轻微降低 总的抗凝活性呈下降趋势 三 妊娠期纤溶活性的改变 妊娠期血浆组织型纤溶酶原激活抑制物 PAI 1 水平升高 此外 胎盘合成大量的PAI 2 在分娩前总的纤溶活性要比正常低50 上海瑞金医院对妊娠期的止血功能做了系统的观察 证实抗凝活性和纤溶活性降低 三 抗凝血治疗的监测 在血栓形成过程中 凝血活性增强 抗凝活性减弱是血栓性疾病发生的重要基础 抗凝治疗针对这一环节设计了抑制凝血因子活性药物和增强抗凝活性药物 由于抗凝药物种类的不同 作用点不一样 实验室监测的目标也有所不同 一 普通肝素 uFH 1 作用 1 加速AT和肝素辅因子 对凝血酶的灭活作用 可提高这种灭活作用数百倍至1000倍 2 增强AT对其他活化凝血因子的中和作用 如因子 a a a等 3 促进血管内皮细胞释放t PA 增强纤溶活性 4 有抑制血小板活性 诱导血小板减少的可能 2 适应症 1 用于静脉血栓形成 动脉栓塞 肺栓塞 心肌梗死 脑血栓形成 各种原因引起的DIC等的综合治疗 2 预防大手术后的血栓形成 如腹部 盆腔 骨科下肢手术后 需要术后长期卧床者 或术前已有血栓前状态等 3 预防血栓性疾病的近期复发 4 作为血管外科手术 断肢 断指再植等手术中抗凝的首选药物 3 副作用 1 出血 其发生率约为7 10 有时后果严重 因此 以下情况禁用或慎用 活动性消化性溃疡 脑血管意外 脑外科手术 恶性高血压 视网膜血管病变 活动性肺结核伴喀血 有出血性疾病或有出血倾向者 严重心 肝 肾功能不全 妊娠与产后等 2 血小板减少 发生率约为1 24 多发生在用药后的1 3周内 3 骨质疏松 主要发生在长期较大剂量应用者 4 过敏反应 4 实验室监测 1 血小板计数 用药前及用药后每周1 2次 若低于50 109 L需停药 2 APTT 通常在应用肝素6小时后检测APTT 一般以比对照延长1 5倍为宜 不宜超过正常对照的2 2 5倍 3 AT 主要用于较大剂量和持续应用肝素时的监测 由于有AT消耗性减少的情况存在 若在AT水平尚未恢复时停用肝素 有诱发血栓形成的危险性 AT活性应维持在80 120 4 普通肝素水平监测 二 口服抗凝药 华法林 warfarin 1 作用 华法林作为维生素K的拮抗剂 其主要作用为 1 阻断维生素K依赖的羧基化酶活性 抑制维生素K依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用 主要有凝血因子 2 抑制维生素K的血循环利用 3 阻断维生素K依赖的抗凝因子蛋白C 蛋白S的合成 4 对已合成的凝血因子无作用 5 此类药作用的显现和消失均需一定时间 故用于急性期抗凝 一般先以肝