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医疗纠纷有关问题 现代医院战略管理医疗纠纷有关问题 本讲内容 一 二 一 现代医院战略管理 哈佛大学教授MichaclPorter提出企业致胜三大战略 低成本竞争战略差异化战略集中型战略 1980年著 竞争战略 行业与竞争者分析的技术 1985年 竞争战略 被美国 幸福 杂志列为全美500家最大企业经理等奉为必读 圣经 波特竞争战略与现代医院战略管理 美国另一管理学者Hall认为Porter实际上只是提出二种战略 低成本和差异化海尔模型 差异化程度 高 低 竞争区域 危险区域 优势地带 伊甸园 优势地带 死亡谷 高 低 成本 基本观点 企业战略的关键是确立竞争优势要求管理者 掌握机会 避开威胁发挥优势 弥补劣势医院管理者 院 科 明确地位 确定目标竞争优势 死守必败 波特竞争战略与现今医院战略管理 各行各业办医各自为政经费来源 人员分配自成体系医院布局不合理大城市 经济发达地区 过剩 浪费 竞争激烈经济落后地区 为人民服务重任在肩 无竞争力医院管理者 相当一部分 未适应市场经济冲击总幻想上级拨款发展战略未深刻认识医院定位不准确 我国医院现状 卫生机构增加28 4 医院病床数增加67 9 卫生机构职工人数增加85 5 其中卫生技术人员增加87 7 一些大城市和经济发达地区的人口平均拥有病床数 医护人员的比例已达到或超过一些发达国家 广东省1996年 1978年 感一味贪大求洋 向高精尖 大而全的医院规模发展 全国医院管理典范 广东省请人员医院 粤北山区 医院发展战略 高效 低耗 优质 波特低成本竞争战略 贯彻 医疗质量管理 人事管理 设备后勤管理等清远市人民医院 广州某A医院 1997年 床位相近住院病人相近门诊量 清 A 1 5 1床位周转次数 清 A 1 7 1医护人员总数 清 A 3 5行政后勤人员 清 A 1 3职工总人数 清 A 1 创造自身优势 实施相应战略 认真思考 结合实际 三级医院 差异化战略集自身学科齐全 人才济济 设备先进致力综合防治疾病水平 疑难危重创地区或全国独特性和优势 体质差异 吸引患者考科医院 差异化战略 切不分散注意力 失去优势 一 二级医院 低成本战略常见病 多发病诊治降低成本 减轻负担优质服务 波特竞争战略在医院管理中应用 科主任目的 发现 识别 选择 培养和正确使用 晚熟性 15 24年 忌拔苗助长 放任自流 实践性 医 药 护 技定向性 专家 医学人才成才规律 提高学历 进修科室业务学习诊疗新进展经验教训 医学人才继续教育 让公众了解自己 上海市第二肺科医院及时收集公众反应密切同公众联系 病人 协作单位举办社会公益活动 科室发展与公共关系 二 医疗纠纷有关问题 医患纠纷 是指 医 与 患 之间的多执分医疗纠纷和非医疗纠纷医疗纠纷 是指患者对医务人员或医疗机构不满意 与医务发生的争执非医疗纠纷 是指医疗纠纷以外的医患纠纷 如费用等医疗事故 是指在诊疗护理工作中 医务人员诊疗护理过失 直接造成病员死亡 残疾 组织器官损伤导致功能障碍医疗纠纷 医疗事故 基本概念 投诉多 原因复杂 一触即发新技术新疗法的使用引发 上海21 三体通过法律程序解决大幅上升赔偿数额越来越大纠纷数量上升与事故数量上升不成比例 现今医疗纠纷新特点 社会经济发展引起维权意识增强 例 病人和家属对病情知情权 治疗知情权 费用知情权对策 改变 行善 和 行仁 行为 居高临下 以为我主 不能忽视医疗工作契约性和社会制约性 医疗机构所处的法律环境变化1986年 中华人民共和国民法通则 1987年 医疗事故处理办法 现今 中华人民共民和护士管理办法 医疗机构管理办法 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和同刑法 有很大不同 加上1994年 中华人民共和同消费者权益保护法 医疗纠纷增多原因 改革过程中社会问题公费医疗 医保等费用纠纷增多医疗机构和医务人员的法律意识亟待加强个别医务人员确有违法行为另一方面法律知识缺乏社会对医疗工作特殊性缺乏应有的认同例如 误诊定义 是指患者患有某种疾患 医生凭借临床经验及仪器设备等检测手段 结果未能判定出患者确实患有该种疾患 时至今日文献报道 国内外现代化大医院在内 临床总体误诊率在30 左右 所以不分青红皂白 认为所有的误诊都存在医疗上的差错 无疑是不正确的 以正常的心态看待医疗纠纷多找自身原因 提高医疗水平忌抱怨愤愤不平 与社会对立 协商解决的合法性不是所有的医疗机构都可以与患方协商解决协商解决应遵守的基本原则避免诉累 方便工作 减少损失 维护医疗 机构和医务人员形象等原则协商解决中需注意的主要问题公证的意义只是证明法律事实或行为的真实性 并不能证明法律事实或行为的合法性 如果协议的主体 内容或形式不合法 即使进行了公证也是无效的 反之 没有时行公证的协议 如果其主体 内容和形式都合法 应具有有效性 医疗机构与患者协商解决纠纷 因子宫 度脱垂入院 在硬膜外麻醉下行阴道式全子宫切除术 术前未行清洁灌肠准备 术中找关腹膜时患者排大便3次 当即清洁消毒 并静脉滴注庆大霉素16万u 术后继续用庆大霉素 青 链霉素 但一直有低热 术后5天拆线 6天后行3天灌肠 距阴道口1cm处全层裂开1 5cm 流血较多 用明胶海棉压迫止血 改用四环素 庆大霉素 氨苄青霉素 输血 中药扶正 纠正水电解质失衡等 体温仍不降 2次血培养阴性 阴道分泌物培养为金黄色葡萄球菌 术后27天突发腹痛 继而解稀便1次 下腹部压痛与肌卫明显 肠呜音减弱 X线检查见小肠胀气 无液平 抢救无效3天死亡 案例分析 确因病情危重或有其它合并症 需要紧急抢救的病人 虽经认真治疗 精心手术 仍在手术中发生死亡或遗留其它并发症等不良后果者 应属医疗意外或并发症 在助产中 观察产程认真 仔细 但由于产妇配合不好 或因难产 如巨大胎儿 臀位产等 发生会阴 度撕裂伤需常规修补 或发生耻骨联合分离等 属医疗并发症 感染性流产 滞留流产 有手术痛疤痕的子宫 恶性葡萄胎 绒毛膜上皮癌 子宫体腺癌等患者 其子宫原有病灶均可增可穿孔的机会 故按正确的技术操作规程进行刮宫者 发生了宫穿孔属医疗并发症 先天性畸形患者 解剖关系异常 手术中造成脏器损伤后 及时处理 无不良后果者属医疗并发症 产妇病情已很危重 为抢救母婴生命 必须迅速结束分娩而施行剖腹产手术 臀位牵引手术 器械助娩等 发生新生儿产伤或新生儿死亡 属医疗意外或并发症 产妇极不合作 如妊娠合并精神分裂症 由于病人意识不清楚 狂躁 行为不能控制 引起子宫破裂或胎盘早期剥离 经抢救无效造成死亡者 属医疗意外 某些儿内科的疾病诊断 治疗操作过程中或其后 虽按严格的技术操作规程进行 正确掌握指征 并注意防范措施 仍有不同程度危险的发生 如在进行各种注射和穿刺时 突然停止呼吸和心跳 静脉输液发生的静脉炎或静脉血栓 气管切开时发生的呼吸心跳停止 腰椎穿刺后发生的脑疝 锁骨下静脉穿刺合并的气胸 气栓 药物除颤及电转复中出现的心脏骤停 使用抗心衰及抗心律失常药物 治疗过程中又出现新的心律失常 肿瘤及血液病化疗中出现的骨髓抑制 气管镜 胃十二指镜检时发生的窒息 多种药物造成的过敏反映 以致休克 死亡 体外心脏按摩抢救时发生的肋骨骨折 某些骨质疏松性疾病发生的病理性骨折等 均属医疗意外或并发症 某些内科疾病的诊断 治疗技术操作 常伴有不同程度的危险性 如在心脏插管 心脏直搏或是电转复时 可造成心律失常 心跳停止 心力衰竭 静脉血栓形成 感染等 经认真选择 适宜作运动试验的患者 在试验过程中 虽严格按技术操作规程进行 仍可发生心律失常 心跳骤停及心力衰竭等 这些均属内科治疗方面的医疗意外及并发症 非医疗纠纷是指除医疗纠纷以外的医患纠纷 这类纠纷有些是由于医生或者医院方面侵害病人的权利引进的 有些则是因为病人的不当行为引起的 例如 某医科大学附属肿瘤医院收治一肝癌晚期病人 男性 42岁 在某工厂技术室工作 某日 主管医师肖某 在职博士研究生 在其导师查房 用日语向导师汇报了病人病情及治疗措施 次日 护士发现病人失踪 后得知病人自杀于家中 原来病人精通日语 又如 省肿瘤医院住院部 两位分别因肝癌晚期 肝囊肿做了切除术的妇女即将出将出院 医生让两位病人家属到医师办公室 分别交待出院注意事项 医师说到对晚癌症病人的临终照料时 恰好被上厕所从办公室门口经过的肝囊肿病人听到 误以为谈的是她的病情 回家后1周 服大量安定片自杀 尊重患者权利转变家长制医疗作风原因 医务人员与病人的利益并不完全一致 例 教学 滥用医疗权利也会损害医疗机构和医务人员的合法权益法律关系中 权利和义务是对等的 医务人员在工作中不适当的扩大自己的权利 就是违法行为 例 手术 特殊检查或治疗 拿起法律武器维护医院和医务人员的合法权益 医疗损害的过错责任原则构成损害赔偿需要同时具备四个要件 损害事实的存在损害行为的违法性侵权行为与损害事实有因果关系行为人的主观过错损害后果的责任划分 医疗服务的对象是不健康的人 医务人员向不健康的人提供医疗服务 这本身就是一种较大的