危重患者的护理 .ppt

危重患者的护理 1 前言 危重患者是指病情严重 随时可能发生生命危险的患者危重病护理是研究危重患者对危及生命健康问题的各种反应 并用现代监测 护理手段予以医疗辅助和护理 以解决危重患者护理问题的临床实践科学 2 3 危重患者对护士专业需求特性 4 内容 5 一 危重患者的转运 6 目的 7 禁忌转运 8 转运并发症 9 危险因素 转运计划不周 路线选择 辅助部门或科室的准备转运人员组成不合理 低年资护士 护理员 实习生甚至无医务人员转运设备及基本药品准备不足 尤其是紧急转运或院际转运不完善交接 交接病情 治疗方案 心理状况等 10 与病情相关的危险事件 11 与设备相关的危险事件 12 如何转运 转运前交流 合作 1 随从人员 2 所需设备 3 转运前准备 4 转运中监测 5 13 转运前交流与合作 转运前告知 患者病情 目前状况 抢救措施 出发 到达 时间告知方式 电话 书面 病历 联系方式 畅通无阻 专人负责接受方 保证所有准备工作就位 及时接受监测治疗或检查 14 随从人员 危重病人的转运至少由两人陪同 通常是一名医生和一名护士熟悉转运中使用的各项设备熟练的气道管理技术一定的抢救经验和应急能力 15 所需设备 必备设备便携监护仪 或标准血压计 简易呼吸器 氧气源 除颤仪 面罩 鼻 咽通气道 各种型号气管导管 吸氧管 吸痰管 心电极片 脊柱固定设备 吸引设备 环甲膜穿刺针 外科消毒用品 穿刺用品 套管针 各种型号 三通 输液器 输血器 胶带 照明设备有条件应具备设备呼气末CO2监测 便携式呼吸机 成人 儿童呼吸回路 输注泵 气管切开手术器械 动脉导管和监测设备 动脉导管 加压输液器 同步起搏系统 血糖仪及试纸 血气分析仪及试纸 16 转运箱 便携式呼吸机 17 转运前准备 18 19 转运中监测 必需 强烈推荐 理想 转运期间应提供必要的监测治疗措施 转运过程中尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 20 转运前交流与合作 转运决策和知情同意 接受科室的准备陪送人员 医生护士各一人 能胜任转运中所进行的气道管理 高级生命支持及其他危重病管理相关技术 器材 尺寸合适的气道管理器材 转运监护仪 脉氧仪 足量的氧气 转运呼吸机 简易呼吸器 面罩 急救药品 必要时带除颤器转运前准备 稳定患者病情是降低转运途中不良事件发生率最行之有效的预防措施 气道管理和静脉通路部门间配合 运输工具和 或检查设备就位 电梯等转运中的监护 医护分工 有记忆存储功能的监护仪转运后的交接 包括病史 重要体征 检查治疗经过及转运中有意义的临床事件 交接后应书面签字确认 转运 移动的ICU 21 2 需要什么设备 设备是否已检测和设备是否运转正常 1 需要谁来陪同这个病人 4 你已作好了一个运送计划吗 3 你对病人了解程度 以至于能在运送途中预知与其相关的问题的发生吗 5 你已详细地记录了整个过程吗 通过适当地回答以下5个问题可以减少风险的发生 22 二 危重患者的护理 01 04 03 基础护理 心理护理 风险管理 02 专科护理 23 保持舒适和安全 眼 口 鼻及皮肤的护理 补充营养及水分 维持排泄功能 基础护理 一 基础护理 气道护理 维持肢体功能位 24 如病情允许 及时为病人翻身 叩背 促进病人咳嗽 排痰 改善通气 预防继发感染昏迷病人头偏向一侧 及时清理呼吸道分泌物 防止误吸舌后坠者 用拉舌钳拉出 使用口咽通气道必要时协助医生建立人工气道 维持呼吸功能 应及时雾化 吸痰 保持气道通畅 1 气道护理 25 26 危重病人眼 口 鼻常出现分泌物 应及时用湿棉球或纱布擦拭眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥 导致结膜炎或并发角膜溃疡 可涂抗生素眼膏 覆盖凡士林纱布保护做好口腔护理 每日2 3次 人工气道患者Q6H一次 注意保持床单元 衣物整洁 舒适 防止压疮的发生 2 眼 口 鼻及皮肤的护理 27 应设法增进病人的食欲 帮助自理缺陷的病人进食对不能进食者 给予鼻饲或胃肠外营养对液体不足的病人 应补充足够的水分 3 补充营养及水分 28 保持二便通畅 尿潴留或尿失禁者 可采取相应措施 必要时实施留置导尿便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠大便失禁者要保持床单元干燥 做好皮肤护理 4 维持排泄功能 29 保持床单元的整洁与干燥减少环境因素刺激躁动护理保护具的使用舒适的卧位 5 保持舒适和安全保持舒适和安全 30 保持关节功能位病情允许者做肢体被动活动按摩尽早开始功能锻练 预防肌腱 韧带退化 肌肉萎缩 关节僵直 静脉血栓及足下垂的发生 6 维持肢体功能位保持舒适和安全 31 32 二 专科护理 机械通气的护理 骨科专科护理 PICC的护理等 各类管路的护理 糖尿病的护理 33 A 机械通气的护理 34 B 各类管路的护理 供给性管道 鼻饲管 吸氧管 输液管 气管插管等排出性管道 留置导尿管 各种引流管等监测性管道 中心静脉导管 动脉压监测管道 右心漂浮导管综合性管道 胃管冲洗管道临床常用 PICC 胸腔闭式引流管 胃管 尿管 气管内导管 中心静脉导管 35 护理原则 保持通畅固定牢靠保持无菌标识明确 36 37 38 注意观察清醒病人的心理变化 及时满足病人的需求 尊重病人的权利 保护病人的自尊及时鼓励 安慰 疏导病人 解释说明各种抢救措施的目的 关心理解病人 缓解病人的心理压力 三 心理护理 39 四 风险管理 40 三 危重患者的病情观察 41 一 一般情况 表情与面容 皮肤与黏膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐与排泄 42 急性病容 面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人慢性病容 面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 1 表情与面容舒适和安全 43 皮肤颜色 苍白 发红 发绀 黄染 色素沉着 色素脱失皮肤湿度 手脚湿冷见于休克和虚脱患者皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑 斑疹 荨麻疹 丘疹等皮下出血蜘蛛痣与肝掌 见于急 慢性肝炎或肝硬化 2 皮肤与黏膜适和安全 44 蹒跚步态 见于佝偻病 大骨节病醉酒步态 见于小脑疾病 酒精及巴比妥中毒共济失调步态 见于脊髓痨患者慌张步态 见于震颤麻痹患者跨阈步态 见于腓总神经麻痹剪刀步态步态 见于脑瘫与截瘫患者间歇性跛行 见于高血压 动脉硬化患者角弓反张 破伤风 3 姿势与体位主动 被动 被迫 45 危重病人分解代谢增强 摄入量减少 消化 吸收功能减退应观察病人进食 饮水情况 准确记录出入液体量 评估营养 水分能否满足机体的基本需要 4 饮食与营养 血糖管理 46 呕吐 呕吐可将胃内有害物质吐出 因而是一种具有保护意义的防御反射 但长期频繁呕吐 不仅会影响进食和营养物质的吸收 而且由胃液丢失 引起水 电解质及酸碱的紊乱应观察呕吐时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状排泄 包括汗液 痰液 粪 尿等 应注意观察其性状 量 色 味 次数 5 呕吐与排泄适和安全 47 二 特殊系统观察 体温 循环系统 呼吸系统 神经系统 泌尿系统 48 正常体温 口温36 3 37 2 腋温36 37 肛温36 37 5 体温 35 多见于休克及衰竭的病人体温突然升高 多见于急性感染体温持续不升 持续高热均提示病情严重手术后吸收热一般不超过38 1 体温T适和安全 49 1 心率成人60 100次 分HR 60次 分 正常时见于运动员 老年人和睡眠时 异常可见与颅内压增高 血钾高 甲减 洋地黄中毒等 HR 100次 分 常见于发热 血钾低 甲亢 休克状态 低氧血症 剧烈运动时 2 循环系统适和安全 50 2 心律为心脏跳动的节律 正常人心律规则 最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动 51 正常心电图 52 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性心动过速 53 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性心动过缓 54 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性不规则心律 55 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性静止 56 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 房扑 57 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 房颤 58 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 房性早搏 59 异常心电图 房性早搏 P波提前发生 其后的QRS波群形态正常 PR间期 0 12秒 60 心室起源的心律失常 室性心动过速 61 提前出现的宽大 畸形QRS波群 其前无相关的P波 62 室性早搏可单个或成对出现 每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律 每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律 63 室扑 64 心室起源的心律失常 室颤 65 心室起源的心律失常 室性逸搏 66 心室起源的心律失常 停搏 67 心室起源的心律失常 人工起搏器心律 68 3 脉搏应观察脉搏的频率 节律 强弱的变化频率异常 速脉 缓脉节律异常 间歇脉 二联律 三联律 脉搏短绌脉搏强弱异常 洪脉 丝脉 69 正常成人安静状态下收缩压90 140mmHg 舒张压60 90mmHg 脉压差30 40mmHg体位影响 立位 坐位 卧位部位影响 右上肢 左上肢10 20mmHg 下肢 上肢20 40mmHg袖带宽度影响 太窄测得数偏高 太宽测得数偏低 缠绕过紧测得数偏低 过松测得数偏高 4 血压适和安全 70 5 中心静脉压 CVP代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力 通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得 是反映循环血量及右心功能的重要指标正常值为 5 12 H2O 71 中心静脉压监测的适应症 心血管手术后患者血容量及心功能监测危重病人如休克 心功能不全 肾功能不全的血容量及心功能监测快速补液 补血时入量及速度调节有利于鉴别低心排综合征的病因 72 中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血 补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾 73 1 将静脉导管末端接好三通 与输液瓶及测压管相连 测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上 测 0 点 相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处 通过水平仪在刻度尺上标出 74 2 转动三通 使测压管内充满液体 开通测压管及静脉导管 关闭输液管 测压管内液面下降 至液面不在下降时读数 与 0 点校正即为CVP值 测量完毕 重新开通输液管与静脉导管 即可输液 75 CVP与BP变化的关系及处理 76 CVP意义 正常值及临床意义 CVP正常值5 12cmH20 1 CVP15 20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP结合其它血流动力学参数综合分析 在临床麻醉和ICU中 对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值 77 3 呼吸系统 呼吸增快 减慢 间断 叹息样 潮式呼吸 深大 浅快呼吸 蝉鸣样呼吸 鼾式呼吸 糖尿病酮症酸中毒 吸气性 呼气性 混合性呼吸困难 78 昏迷 昏睡 模糊 嗜睡 意识障碍 4 神经系统 79 80 15分意识清楚12 14分轻度意识障碍9 11分中度意识障碍8分以下为昏迷 81 瞳孔 正常瞳孔直径3 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏观察项目 大小 对称性 对光反射 形状异常瞳孔 散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 瞳孔的观察对神经系统疾病尤其重要 82 5 泌尿系统 1 尿量异常多尿 24小时尿量超过2500ml 常见于尿崩症 糖尿病等少尿 24小时尿量少于400ml 或尿量少于17ml 鉴于休克 发热 肝 肾功能衰竭等无尿 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者 83 2 尿色异常血尿 尿呈洗肉水色 见于急性肾炎 输尿管结石 泌尿系肿瘤 感染等血红蛋白尿 尿呈浓茶色 酱油色 见于溶血 恶性疟疾等胆红素尿 尿呈黄褐色 见于阻塞性黄疸 肝细胞性黄疸乳糜尿 因尿中有淋巴液 尿呈乳白色 见于丝虫病 84 3 气味新鲜尿有氨臭味 疑有泌尿系感染 糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味4 酸碱反应正常人尿液呈弱酸性 PH为4 5 7 55 尿比重正常成人尿比重波动在1 015 1 025之间 若尿比重经常波动在1 010左右 提示肾功能严重障碍6 常见的排尿异常尿失禁 外部引流 导尿术 进行必要的膀胱训练 防止感染 尿潴留 诱导排尿 局部热敷 按摩 提供隐蔽的排尿环境 必要时行导尿术 85 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解 对疾病的认识 处理和解决问题的能力 对疾病和住院的反应 价值观 信念等方面来观察其语言和非语言行为 思维能力 认知能力 情绪状态 感知情况等是否处于正常危重病人常会产生恐惧 焦虑 绝望 抑郁 猜疑等心理反应 四 心理反应 86 特殊检查的方法和注意事项 重点了解其注意事项 观察生命体征 倾听病人的主诉 防止并发症检查阳性结果和相应的干预措施特殊药物治疗病人的观察 注意配伍禁忌 使用规范和观察疗效 毒副作用 四 特殊检查 药物治疗的观察 87 四 危重患者的呼吸支持 88 1 呼吸机治疗 1 目的维持一个较理想的通气和氧合水平 避免人体重要器官的功能损害减轻或代替呼吸肌做功 让疲劳或衰竭的呼吸肌尽快恢复合理应用不同的呼吸模式 预防和避免机械通气所带来的并发症 89 时机结合临床对于突然发生的急性病或意外 宁早勿晚 做好生命器官支持 挽救生命 为原发病治疗赢得时间禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸严重心衰继发的呼吸衰竭 2 时机 禁忌症 90 2 机械通气的方式 有创通气 气管插管 气管切开 无创通气 面罩 鼻罩 喉罩 91 面罩 鼻罩 喉罩 气管插管 气管切开 92 开始通气时 身材 H W 疾病和病情通气需要 动脉血气心肺监测结果临床病情 参数设置 参数调整 治疗终点 发展趋势和变化速度 撤机 通气疗效监测 潮气量VT 成人8 12ml kg呼吸次数f 8 20次 分吸呼比I E 1 1 5 2吸入氧浓度FiO2 40 60 触发灵敏度 容量触发 2 4L min压力触发 1 2CMH2O呼气末正压PEEP 3 5cmH2OVi 吸气流速 40 100L min 3 呼吸机常用参数设置 94 根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况 参数的调节 95 常用模式 辅助 控制通气 A CV 间歇指令通气 IMV 和SIMV 压力支持通气 PSV SIMV PSV 4 常用的通气模式 96 通气模式选择 医生的习惯和熟悉程度病人的病情特点各模式的优缺点 通气开始 完全通气支持 病情改善 部分通气支持 A CV 高频率SIMV SIMV PSV PSV SIMV 1 辅助通气 控制通气 辅助 控制通气 98 控制通气 ControlledVentilation CV 定义 CV又称指令通气 呼吸机以预设频率定时触发 并输送预定潮气量 即呼吸机完全代替患者的自主呼吸 换句话说 患者的呼吸方式 呼吸频率 潮气量 吸呼时比和吸气流速 完全由呼吸机控制 由呼吸机来提供全部呼吸功 99 无吸气触发 压力上升前无反向波出现 各波形形态 包括压力上升坡度 峰压 下降坡度以及吸 气时间 一致 表明为时间指令性通气 控制通气CV 100 CV主要用于 1 患有严重呼吸抑制或呼吸暂停 如麻醉 中枢神经系统功能障碍 或药物过量等 2 可最大限度减轻呼吸肌负荷 降低呼吸氧耗 有利于呼吸肌休息和恢复疲劳 3 为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持 以减少呼吸用力 缓解急性冠状动脉缺血 4 在实施 非生理性 特殊通气方式 如反比通气 分侧肺通气 低频通气以及在闭合性颅脑损伤时 为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等 5 对患者呼吸力学的监测 如呼吸阻力 顺应性 PEEPi 潮气末CO2浓度 呼吸功等 只有在CV控制通气时测定才准确可靠 101 辅助通气 AssistedVentilationAV 定义 AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低 压力触发 或流量的改变 流量触发 来触发 触发后呼吸机即按预设潮气量 或吸气压力 频率 吸气和呼气时间将气体传送给患者应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当 102 辅助 控制通气 Assist controlVentilation A CV 定义 结合AV和CV的特点 通气靠患者触发 并以CV的预设频率作为备用A CV模式大多以容量切换型通气来实行 应用容量切换A CV时 需预设触发敏感度 潮气量 VT 频率 备用频率 吸气流速和流速波型 103 辅助 控制通气A CV 在每次压力 时间曲线上升前均出现负向拐弯波 说明每次机械通气均由患者吸气用力触发 出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小 若应用流量触发 flow by 可使负向拐弯波减小 说明流量触发可减小患者的触发功 104 2 间歇指令通气 同步间歇指令通气 105 t t P 0 IMV医师设置VT 或压力限制水平 和频率 但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率 机械呼吸以规律的间歇时间来输送 SIMV机械呼吸则与病人自主呼吸同步 实际上 如果呼吸机上设置的频率是高的 足以满足病人的全部通气需要 那么SIMV和A CV通气是相似的 106 SIMV的优点 降低平均气道压 呼吸肌的连续应用 使呼吸肌功能得到维持和锻炼 避免呼吸肌萎缩 有利于适时脱机 改善V Q比例 应用SIMV 自主呼吸易与呼吸机协调 减少对镇静剂的需要 增加患者的舒适感 能较好维持酸碱平衡 减少呼吸性碱中毒的发生 可根据患者需要 提供不同的通气辅助功 并具有预设指令通气水平的安全性 107 SIMV的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行 并没有得到机械辅助 需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功 如果通过功能不佳的按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳 增加氧耗 甚至使循环功能恶化 108 3 压力支持通气 PSV 109 压力支持通气 PSV 定义 患者吸气触发后 呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调 可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平 提供恰当的呼吸辅助功 同步性能良好 通气时气道峰压和平均气道压较低 可减少气压伤等机械通气的并发症 110 压力支持通气PSV 每次通气由患者触发 触发后呼吸机马上输送预定的正压 通气频率由患者自己决定 潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力 图中可见每次通气前触发波 触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后 成指数减至基线 111 PSV的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时 如不及时增加PS水平 就不能保证足够潮气量 因此 呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV 此外 呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV为保证PSV时的安全 必须设置 窒息通气 作后备 112 标志 呼吸衰竭 肺衰竭 通气泵衰竭 典型例子 低氧血症 高碳酸血症 COPD ARDS 增加呼气末肺容量 使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张 从而减少分流 减少动态肺过度充气 保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳 治疗目标 5 机械通气原则 ARDS的通气原则 1 以顽固性低氧血症为特点 应设法维持PaO2和SaO2的目标值2 易引起VALI 故需实施肺保护策略 允许高碳酸血症和肺开放3 选择最佳PEEP方法4 必要时应用辅助通气技术 如体外或肺外气体交换 俯卧位通气 高频通气 液体通气 表面活性物质替代疗法 吸入NO等5 恰当应用镇静剂和肌松剂 114 危重型哮喘的通气原则 1 准确掌握通气适应证2 实施允许高碳酸血症策略3 避免气体陷闭和过高的PEEP4 恰当应用镇静剂和肌松剂 115 COPD的通气原则 1 正确应用无创性正压通气2 准确掌握有创通气的适应证3 保持pH正常4 适时撤机 116 建立通畅的呼吸道 确定呼吸道是否通常 气管插管或气管切开稳定心脏血管功能 上机会产生血压下降或心律不齐设定模式与参数 试机可用初步设立报警系统 严密监测生命体征 连接监护仪 静脉输液通路通畅与清楚患者交流沟通 做好指导 取得配合 稳定的开始是成功的关键 6 使用呼吸机的准备步骤 117 7 呼吸机报警原因及解除 报警项目常见原因处理方法气道压下限 通气回路脱接 气管导管套囊迅速接好脱接管道 套囊破裂或充气不足适量充气或更换导管气道压上限 呼吸道分泌物增加 通气回路 无菌吸痰 调整导管位置气管导管曲折 胸肺顺应性降低调整报警上限 药物对症处理 人机对抗 叹息通气TV或MV低限 气道漏气 机械辅助通气不足对因处理 增加机械通气或 自主呼吸减弱兴奋呼吸TV或MV高限 自主呼吸增强 报警调节不适当适当降低机械通气量 调整报警限 118 报警项目常见原因处理方法气道温度过高 湿化器内液体过少 体温过高加适当蒸馏水 对因治疗吸入氧浓度过高气源故障 压缩泵或氧气 调节对因处理或过低氧浓度不当呼吸暂停自主呼吸停止或触发灵敏度调节对因处理不当气源报警压缩空气和氧气压力不对称 压对因处理缩泵不工作或氧气压力下降电源报警外加电源故障或蓄电池电力不足对因处理 119 1 病人方面气道分泌物堵塞 气管内堵塞 通气管道堵塞 呼吸疲劳烦躁 紧张 恐惧感 对环境的恐惧 咳嗽 支气管痉挛 气胸 纵膈气肿 肺梗塞 心肌梗塞 中枢性过度通气插管不适 插管入右支气管 管道滑出 吸痰刺激 伤口疼痛 8 呼吸对抗原因 120 2 呼吸机设置不当触发灵敏度设置不当过高 过低模式设置不当通气量或压力设置不当吸气时间 吸呼比 设置不当报警限制设置不当压力上限过低 窒息报警 低容量 121 3 呼吸机故障软故障管道漏气 送气或