溶血尿毒综合征.ppt

溶血尿毒综合征 北京儿童医院肾内科 溶血尿毒综合征 hemolyticuremicsyndrome HUS 溶血性贫血血小板减少急性肾功能衰竭属于血栓性微血管病 临床分型 腹泻后HUS 典型HUS D HUS 无腹泻HUS 非典型HUS D HUS 特发性 常有家族遗传倾向 为常染色体显形或隐性遗传继发性 非肠道感染 原发性肾小球病变等多种原因引起 概述1 发生于世界各地有小流行起病急 病情重 死亡率高发病有增加趋势国外HUS以婴幼儿为主 多为D HUS 30 发展为进行性慢性肾功能衰竭HUS的预兆因素 以胃肠炎为前驱症状的患者 发热 38 CRP 及白细胞计数增高 概述2 我院报道D HUS D HUS 学龄儿为主 好发于冬春季节1997及1998年出现小流行 居急性肾衰病因的第二位 近期病死率20 5 9 转为慢性肾衰 17 56 遗留轻微蛋白尿和 或高血压和 或血尿与国外报道相同点为 少尿型HUS及D HUS预后差 D HUS易复发 D HUS夏季多见 预后相对良好 病因 与很多细菌 病毒有关大肠杆菌O157 H7 E O157 H7 志贺氏痢疾杆菌I型 E O26 H11D HUS常见的病原体 肺炎链球菌 溶血性链球菌 支原体等免疫遗传学基础 HLA DR9 HLA B40与发生D HUS相关 HLA DR53与预防成人HUS相关D HUS与humancomplementregulatorfactorH CFH 位于1q染色体 vonWillebrandfactor vWF cleavingprotease基因 ADAMTS13基因 位于9q34染色体 基因突变有关 肾脏病理 肾脏受损最为严重 尤以肾皮质明显细菌毒素损害肾小球系膜 肾小管上皮及血管内皮细胞 小动脉内膜细胞增生 毛细血管管腔变窄 充满微血栓晚期出现肾小球硬化D HUS肾小动脉病变更为突出 血管内皮细胞 系膜细胞增生更显著 肾小球硬化 肾小管萎缩和坏死的发生率高根据肾病理改变严重部位 分为肾小球 肾血管 肾皮质坏死型我院对4例HUS尸体解剖 肾脏表面呈暗红色淤血 有点片状出血 镜下见肾小管上皮细胞浊肿 部分小管坏死及肾间质水肿 肾小球型 2例肾小球增大 肾小球丛的毛细血管充血 出血及坏死改变 并有肾小球囊壁新月体和 或环形体形成 诊断为肾小球型 皮质坏死型 1例肾皮质大面积梗死 镜下见较大的小动脉管腔几乎完全被血栓阻塞 相应的皮质区呈楔型梗死 诊断为肾皮质坏死型 血管型 1例肾小动脉壁内纤维素样坏死 内有纤维素性血栓 部分肾小球出血及坏死 诊断为血管型 鉴别 血栓性血小板减少性紫癜 thromboticthrombocytopenicpurpura TTP 伴有发热 紫癜及严重的神经系统损害肾脏损害轻于HUS微血管血栓主要为血小板血栓 形成在心脏 胰腺 肾脏 肾上腺 脑HUS血栓主要由纤维蛋白及红细胞组成 绝大部分出现在肾脏 少量出现在胰腺 肾上腺 脑 心脏成人多见 系统性红斑狼疮 多脏器受累补体下降同时出现溶血性贫血 血小板减少及肾功能衰竭年龄偏大女孩免疫性溶血性贫血自身抗体阳性 Evan综合征 溶血性贫血血小板减少伴有肾脏损害溶血为免疫反应所致 Coombs试验阳性 且肾脏损害程度多较HUS轻 治疗 1 目前无统一的HUS治疗方案早期诊断是关键 综合治疗为原则针对HUS内皮损伤的发病机制进行治疗 低分子右旋糖酐 降低血液粘滞性 疏通微循环血管活性药物 酚妥拉明以改善肾脏微循环新鲜冰冻血浆 血浆置换 补充前列腺环素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子 治疗 2 抗生素 有争议对因治疗 感染加重肾脏损害国外动物实验 早期应用抗生素使治疗组的治愈率明显提高 并可阻止HUS的发生 诱发HUS已经发生HUS病例采用敏感抗生素是遏制病情的有效方法 治疗 3 激素 控制溶血 是否应用激素存在争议甲基泼尼松龙冲击疗法抑制免疫反应 控制溶血 减少复发 在D HUS患者应用可以产生良好效果需监测血压及凝血指标 治疗 4 透析 透析治疗 迅速降低血肌酐浓度纠正水电解质紊乱适应症 血钾 6mmol L 水负荷过重肺水肿 氮质血症伴脑病 肌酐进行性增高 无尿24小时以上透析治疗至关重要 提倡早期透析 治疗 5 抗凝剂 抗凝治疗 有争议减少血栓并发症减少新月体形成减少尿蛋白减少复发无出血倾向时宜早期应用 监测凝血指标 治疗 6 丙种球蛋白 增强机体免疫力 预防感染 提倡应用其他 少尿型肾衰应控制液体入量 维持水电平衡 加强营养及热量供给 防治并发症 利尿 输血 治疗 7 Shiga毒素结合剂 应用于儿科D HUS患者 未能减少疾病的严重性SLT 2抗血清 应用于小猪 有效预防E coli0157 H7感染引起的神经系统并发症E coli0157 H7疫苗 应用于成人 体内产生高滴度的抗体 儿童未做尝试注射人类Shigatoxin1 Stx1 单克隆抗体 Hu MAbs 以获得被动免疫 还处于动物实验阶段终末期HUS患儿肾移植 复发率较成人低D HUS尤其是家族性HUS复发率较D HUS高HUS发病有上升趋势 病死率高 我国D HUS多 易复发 预后较D HUS差 早期诊断 综合治疗是关键 1991 2000年30例HUS临床资料 D HUS 7均为男性年龄6 6岁HUS类型D HUS 23男 女 11 12年龄7 5岁少尿型 16D HUS D HUS 3 13肾衰类型少尿时间1 30天无尿时间1 5天非少尿型 14出血 6高血压 18并发症转氨酶 20心脏受累 8中枢神经系统受累 12 随访 17例 痊愈12例 70 59 死亡1例 远期病死率30 43 转为慢性肾衰1例 5 9 D HUS遗留蛋白尿或 和血尿或 和高血压3例 17 65 复发 7例D HUS D HUS 1 6 本组HUS特征 临床特点 少尿型急性肾功能衰竭多脏器受累分型特点 D HUS 76 8 D HUSD HUS病情重 本组女孩多 复发率及病死率年龄特点 学龄儿死亡原因 肾外并发症 神经系统并发症 终末肾发生率 5 9 临床特点与预后关系 有否少尿 无尿及时间高血压程度血钾及肌酐水平代谢性酸中毒与预后负相关低钠血症持续性蛋白尿 P 0 01 并发症复发 影响预后的因素 有否少尿 无尿及时间高血压程度血钾及肌酐水平代谢性酸中毒低钠血症持续性蛋白尿 P 0 01 并发症复发低血红蛋白高白细胞计数 预防HUS 注意饮食卫生 预防肠道感染预防呼吸道感染 血浆置换 血浆置换 PlasmapheresisPE 将全血分离成血浆和细胞成分 丢弃患者血浆 用健康人血浆或血浆代用品替补可清除某些疾病的相关致病因子疗效快速 明显配合必要的综合治疗 可以减少血浆中的致病因子 但不能防止其发生 血浆置换示意图 血浆分离的基本技术 离心式血浆分离将患者血液引入一个特定的容器中 利用离心的方法将血液分成红细胞 血小板和白细胞 血浆三部分 以便进一步分离不同的血液成分 血浆分离的基本技术 膜式血浆分离通过控制分离膜的孔径实现分离 膜孔径大小只允许血浆成分通过 而所有血细胞成分则被截流下来 从而实现了血浆和血细胞的分离 膜式血浆分离器血浆置换机管路 血浆置换液 新鲜冰冻血浆不丢失凝血因子和免疫球蛋白有感染疾病的风险 如肝炎 CMV感染过敏反应低钙血症宜选用冰冻血浆 TTP HUS 肝衰竭 凝血因子抑制剂 血浆置换液 5 白蛋白昂贵且缺乏凝血因子2 3次置换后需改为冰冻血浆以防止出血可与1 3置换量的生理盐水混合使用不传播疾病生理盐水可致凝血因子缺乏儿童不宜使用 影响血浆溶质清除的因素 置换液容量 血浆置换适应症 可作为一线治疗的疾病清除的因子冷球蛋白血症冷球蛋白抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜抗体格林 巴利综合征抗髓鞘质抗体高黏度综合征IgMTTP HUS抗内皮细胞抗体 vWF家族性高胆固醇血症LDL 胆固醇重症肌无力危象乙酰胆碱受体抗体一些药物过量如洋地黄凝血因子抑制剂VIII因子抑制剂新生儿溶血性疾病IgMFSGSpermeabilityfactor 血浆置换适应症 血浆置换可作为辅助治疗清除的因子急进性肾小球肾炎 ANCA阳性的系统性血管炎ANCA伴肾侵犯的多发性骨髓瘤IgG伴肾侵犯的轻链疾病轻链系统性红斑狼疮 狼疮脑抗DNA抗体 血浆置换在不同疾病中的应用 TTP HUS对等量的新鲜冰冻血浆代替丢弃血浆每天1 1 5个血浆置换量连续5天每天检测血小板记数及血清LDH 直到血小板 100 x109 L LDH 300u L病情反复可再次血浆置换 血浆置换在不同疾病中的应用 系统性红斑狼疮用于危重病人 特别是狼疮脑置换不能替代免疫抑制等综合治疗每次2个血浆置换量 1次 每日 6次 疗程置换液可用5 白蛋白溶液 后1 3的置换液可换用冰冻血浆 补充凝血因子 血浆置换在不同疾病中的应用 HSP对HSP导致RPGN者有益和激素 CTX等治疗同时进行每次一个血浆置换量 2周内5次 每周两次 2周每周1次 6周5 白蛋白作为置换液 血浆置换并发症 低钙血症 进一步诱发心脏疾患肝素相关出血倾向低血压 低血容量置换液相关凝血因子 蛋白质 电解质丢失血浆输注相关感染过敏凝血因子丢失导致出血凝血因子 补体活化及血小板聚集液体失衡 血浆置换并发症处置 冰冻血浆置换时输10 氯化钙低血容量者考虑用持续性血浆分离置换结束时给予冰冻血浆预防出血如血小板减少宜用膜式分离法勿使用过大跨膜压以免发生溶血过敏反应 激素和抗组胺药下次治疗前给予预防治疗加温置换液防止患者低体温如儿童出现IG降低 可静脉输注IG 病例 男 11岁10月入院日期 2007 6 21主诉 头晕恶心6天 茶色尿 皮肤出血点4天2007 6 18 WBC6 5 109 L Hb111g L Plt57 109 L尿Pro RBC 颗粒管型10 15 HP便常规 黄稀便 潜血 2007 6 19WBC8 4 109 L Hb86g L Plt27 109 L尿素氮23 58mmol L 肌酐330 mol L总胆红素63 2 mol L 间接胆红素59 2 mol L乳酸脱氢酶1379IU L 肌酸磷酸激酶307IU L 肌酸磷酸激酶同工酶4 69IU L 精神食欲欠佳 尿量不少 无明显浮肿无关节肿痛 头痛 呕吐及视物模糊 无尿频 尿急 尿痛 无外伤史食蚕豆史 无既往史 体健家族史 无 血压140 90mmHg 脉搏88次 分 呼吸23次 分精神弱 反应尚好全身散在针尖大小出血点巩膜黄染未见水肿睑结膜 唇苍白咽充血 双肺呼吸音粗心音有力 律齐 心率100次 分 心尖部闻及II级收缩期吹风样杂音肝脾不大 双肾区叩击痛阴性 查体 钾4 6mmol L 钠127mmol L 氯84mmol L钙1 7mmol L 磷2 9mmol L 二氧化碳结合率18mmol L尿素氮40 9mmol L 肌酐505 mol L总胆红素40 7 mol L 间接胆红素30 mol L白蛋白35g L 总蛋白58g L 胆固醇3 9mmol L 谷丙转氨酶15mmol L乳酸脱氢酶3060IU L 肌酸磷酸激酶353IU L 肌酸磷酸激酶同工酶78IU L血红蛋白79g L 白细胞8 2 109 L 中性55 淋巴45 血小板25 109 L 网织红细胞4 末梢血涂片中见到破碎红细胞 未见球型红细胞尿常规 外观茶色 尿蛋白 红细胞满视野尿红细胞形态 严重变形红细胞78 24小时尿蛋白 3 8g 补体C3 0 47g L 正常值0 85 1 93g L 血气分析 代谢性酸中毒Coombs试验 血小板抗体及自身抗体阴性血沉42mm 1hr凝血酶原时间15 2s 部分凝血酶活化时间29s 纤维蛋白原3 2g L 正常值 11 15s 28 45s 2 4g L 骨髓像 增生活跃 粒系形态未见异常 红系增生活跃 中幼红居多 胞浆少 嗜碱性强 成熟红细胞大小不等 中空变形 巨核细胞不减少 血小板散在G 6 PD酶正常肾小管系列 尿视黄醇结合蛋白 1000 g L 2 微球蛋白 1024 g L 正常值 300 g L 腹部B超 双肾弥漫性损害 回声大于肝脏 余 心电图 Q T间期延长 超声心动图 眼底正常 胸片 肺纹理粗多便常规 WBC2 Hp便培养 该病例有以下特点 男性 学龄儿童夏季发病病史短 起病急 进展快皮肤出血点为首发症状 伴有黄疸 血尿有消化道感染前驱史多脏器受累实验室检查示 非免疫性溶血性贫血 血小板减少 急性肾功能衰竭 高凝状态 补体下降 治疗经过 未严格限制液体入量热卡30cal Kg 日 低盐 低磷饮食 蛋白摄入0 8g Kg 日 补充必需氨基酸降压 利尿 抗感染 纠正水电解质紊乱急症方中药灌肠输两次红细胞悬液