各类常见先天性心脏病术后处理PPT课件.ppt

心脏监护室CICU小儿心脏术后监护治疗 1 BranchesofHeartCenter HeartCenter HeartClinic 2 危重病医学理论先进的仪器设备临床手段逆转疾病发展维护器官功能维护内环境提高存活率提高生存质量重症监护病房 Intensivecareunit ICU 3 WonderfulMilestones TheHeartCenterhasthePrimarySizein1980s 4 WonderfulMilestones EnlargedCardiacCenterin2000 5 WonderfulProspect FirstClassFacilitiesinChinanowadays 6 7 CICU床位设置 床位与布局核定床位12张床单位间距1 5m床单位可选用开放式关闭式隔离监护单元3 4间 8 CICU室内要求 10万级层流净化设备空气温度23 25 湿度65 70 中心供氧压缩空气负压吸引系统多功能吊塔输液泵闭路电视中央监测屏幕报警系统仪器用具药品储藏室治疗室 9 CICU的设备及仪器 除颤器心电图机血气分析仪床旁X光机床旁吊塔呼吸机多功能监护仪 10 CICU人员配置 主治医师2名住院医生2名护士17名根据病情的轻重安排照顾2 3个病人CICU后主要由ICU医生负责管理与治疗病人的手术医生仍然参加病人的管理 11 CICU的急救设备 抢救车开胸包除颤器 12 CICU工作内容 严密监测与评估各器官功能及时发现和预测病情变化及早采取积极有效的治疗措施 13 CICU工作内容 入CICU的患儿包括先天性心脏病术后术前危重心导管术后胸腔大手术术后 14 各类常见先天性心脏病围术期处理 15 各类常见先天性心脏病围术期处理 16 各系统功能评估 一 循环系统评估监测 心率 心律 血压 左房压 右房压 中心静脉压体检 心前区杂音 四肢末梢灌注 肝脏大小 尿量 浮肿血气 动脉氧饱和度 混合静脉氧饱和度EKG 评价心律情况 有无心肌缺血等胸片 心影大小 肺充血 缺血情况 有无渗出 肺水肿等ECHO 心脏射血分数 有无残余梗阻或残留分流 有无瓣膜反流 狭窄及心包积液等 17 二 呼吸功能的评估血气分析 动脉氧饱和度 动脉氧分压 动脉二氧化碳分压无创监测 经皮氧饱和度体检 听诊呼吸音胸片 了解有无肺不张 肺渗出 肺炎 气胸 肺气肿等肺动脉高压的评估 ECHO 通过跨隔压差 三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等 估测肺动脉压力 有创监测 术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压 各系统功能评估 18 二 呼吸功能的评估5 肺动脉高压的评估 ECHO 通过跨隔压差 三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等 估测肺动脉压力 有创监测 术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压肺动脉高压的治疗充分镇静镇痛 给氧选择适宜PEEP过度通气维持PCO228 30mmHg 纠正酸中毒 调节pH值7 5 7 6血球压积不宜过高30 35 应用扩肺血管药物 NO吸入 西地那非 波生坦口服等 各系统功能评估 19 三 液体 电解质平衡的评估体检 了解全身浮肿情况 肝脏大小有创监测 中心静脉压或右房压 左房压 动脉压 心率记录每小时液体出入量 液体摄入量 尿量 胃肠 胸腔引流量实验室 血电解质浓度 血细胞比容 胶体渗透压液体平衡的管理策略心脏术后液体管理的重点应早期限制水 钠摄入 维持电解质平衡心脏直视术后初24hr内基础液体入量限制为总量的50 各系统功能评估 20 四 肾功能评估体格检查 了解全身浮肿情况 肝脏大小记录每小时尿量 尿量 1ml kg h 为少尿尿量 0 5ml kg h 持续2 3小时为无尿实验室 血钾 尿渗透压 尿比重 尿素氮 血肌酐 各系统功能评估 21 肾功能不全治疗 少尿期处理利尿 多巴胺速尿布美它尼严格限制液体入量高血钾处理纠正酸中毒调整药物剂量选择对肾功能影响小的药物 停用钾盐给强利尿剂用葡萄糖胰岛素疗法钙离子拮抗钾离子5 碳酸氢钠5 阳离子交换树脂保留灌肠行腹膜透析治疗 酸中毒同时伴有低血钙 10 葡萄糖酸钙补充碱性溶液 22 肾功能不全治疗 腹膜透析术 腹膜透析适应证停止透析适应征 血钾 6 0mmol L连续3小时少尿或无尿代谢性酸中毒难以纠正容量超负血尿素氮 血肌酐 正常值2倍 尿量 2ml kg h尿比重在正常范围无电解质紊血尿素氮 18mmol L肌酐 176 mol L 及早采用腹膜透析 23 肾功能不全治疗 腹膜透析方法左下腹麦氏点或脐旁切口透析液进液时间30分钟 保留30分钟 排出30分钟每间隔2 3小时重复一次透析期间检查肾功能 复查血气和电解质析出液每日送常规 生化定量检测 1 5 2 5 葡萄糖液 百特透析液 加温至37 可追加50 的葡萄糖提高浓度至3 4 每次透析量约15ml kg 24 各系统功能评估 五 消化系统功能评估体格检查 肝脏大小 质地 有无黄疸 肠鸣音 有无腹胀 腹肌紧张等记录 呕吐物及胃肠减压量 颜色 大便性状实验室 直接及间接胆红素 GPT GOT 胆汁酸 大便常规腹部平片 有无肠梗阻 消化道穿孔等 25 各系统功能评估 六 神经系统评估监测 生命体征 瞳孔对光反射 各种病理反射 有无惊厥 抽搐 凝视等评估 对不良刺激的躲避以及肢体运动对称性 肌力 肌张力等实验室 脑电图检查 血气和电解质分析 头颅CT MRI等 26 各系统功能评估 七 出凝血系统评估监测 心率 血压 中心静脉压记录每小时引流量引流量 3ml kg h 考虑凝血异常 创面渗血引流量 5ml kg h 连续2 3小时无减少趋势 高度警惕有活动性出血实验室检查 HCT ACT PT APTT 血小板警惕有无心包填塞症状 27 常见先天性心脏病 一 左向右分流型先天性心脏病VSD ASD PDA CAVC TAPVC二 左心室流出道梗阻型先天性心脏病COA IAA三 右心室流出道梗阻型先天性心脏病PS TOF四 其他TGA IVS 28 左向右分流型先天性心脏病室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭房室间隔缺损完全性肺静脉异位引流 29 室间隔缺损 最常见的CHD 占CHD的25 分型 膜周型 流出道型 干下型 肌部 流入道型手术指征 大分流VSD 干下型VSD 有明显症状者早期手术其他可选择在6个月左右手术 概述 30 室间隔缺损 小型VSD修补术后恢复过程顺利术前心功能不全 大型或多发缺损者呼吸 循环系统需仔细评估ECHO 除外残余分流 有无主动脉关闭不全 评价EF残余分流 对分流 4mm 分流量大影响心功能 应及时再次手术修补EKG 心律失常房室传导阻滞 多为暂时性 水肿 出血压迫等导致永久性传导阻滞则系直接损伤房室结或传导束治疗 激素减轻水肿 异丙基肾上腺素临时起搏导线起搏观察2 4周 如一月后仍不恢复 永久性起搏器交界性异位心动过速 好发于1岁以内患者 治疗 纠正电解质 降温 34 36 镇静肌松 应用抗心律失常药物 如胺碘酮等 监护要点 31 室间隔缺损 肺动脉高压的评估 中大型或多发性VSD合并重度PH 尤其术前存在高危因素的患者 须警惕术后肺动脉高压的发生肺动脉高压的治疗充分镇静镇痛 给氧选择适宜PEEP过度通气维持PCO228 30mmHg 纠正酸中毒 调节pH值7 5 7 6血球压积不宜过高30 35 应用扩肺血管药物 NO吸入 西地那非 波生坦口服等 监护要点 32 继发孔型房间隔缺损 占CHD的10 20 分型 卵圆窝型 上腔静脉型 下腔静脉型 混合型手术指征 有临床症状 或ASD 7mm或Qp Qs 1 5均应及早治疗手术年龄为2岁左右 概述 33 继发孔型房间隔缺损 一般ASD修补术后恢复过程顺利 术后几小时可拔除气管插管术后需注意心律失常手术刺激或损伤窦房结所致 多为暂时性术后青紫将下腔静脉瓣误作房间隔缺损下缘缝合 将下腔静脉血导入左心房 需再手术心包切开综合征术后数天或数周出现非甾体类抗炎药物治疗 有心包填塞症状需行心包引流肺动脉高压空气栓塞罕见的严重并发症 需正确排气 监护要点 34 动脉导管未闭 占CHD的5 10 手术指征 足月新生儿 3月后应该关闭PDA未成熟新生儿小的PDA可随访 如果有心衰应立刻关闭外科手术风险 1 通常合并有慢性心衰或肺部疾病的年长儿或较大较脆的PDA手术风险大 概述 35 动脉导管未闭 体检 心前区杂音 两肺呼吸音是否对称 下肢动脉搏动监测 血压 脉压差 下肢动脉血压 经皮氧饱和度 血气 PCO2 PO2 BE 胸片 排除肺不张 气胸 胸腔积液 皮下气肿等 膈肌抬高ECHO 排除残余分流和导管误扎术后高血压 常见于术后24 48hr 有粗大动脉导管者 术后应限制液体输入 应用硝普钠0 1 5 g kg min静脉滴注其他 有无饮水呛咳 声音嘶哑等胸腔引流 一般不需要 有出血 气胸 乳糜胸时需放置 监护要点 36 房室间隔缺损 占CHD的4 部分病例伴有Down综合征 按病理解剖分型 部分型 过渡型和完全型房室隔缺损完全型房室隔缺损分为A B C三型手术指征 诊断明确者部分型 过渡型房室隔缺损最佳手术年龄为1岁完全型房室隔缺损手术应在生后3 6月内 概述 37 房室间隔缺损 循环系统评估 尤其需注意心律 房室瓣功能评估 及心功能评价体检 心前区杂音 四肢末梢灌注 肝脏大小 尿量实验室 血清乳酸 心肌肌钙蛋白 血气分析 混合静脉氧饱和度 有创监测 血压 维持在正常低限值 左房压 避免容量负荷过高和快速扩容 胸片 了解心影大小 有无肺间质渗出或肺水肿超声心动图检查 了解心脏射血分数 有无残余分流和瓣膜反流心电监测 保持正常心律或起搏心律的房室同步性肺动脉高压的评估 CAVC术后肺动脉高压的发生率和死亡率较高 尤其手术年龄大或合并Down s综合征的患儿 监护要点 38 房室间隔缺损 低心排综合征的处理 多由瓣膜反流 残余VSD导致提高心排量 应以正性肌力药物的支持为主 而不是增加容量负荷 尤其不能快速扩容 以免加重房室瓣的反流心律失常 常表现为结性心律 交界性异位心动过速 窦房结功能障碍以及完全性房室传导阻滞术后常规放置房室顺序起搏导线 维持心排量 减少房室瓣的反流肺动脉高压的治疗 监护要点 39 完全性肺静脉异位引流 占CHD的1 5 分型 心上型 心内型 心下型 混合型手术指征 诊断明确者若肺静脉梗阻需要急诊手术 概述 40 完全性肺静脉异位引流 1 循环系统评估 需注意心律 左心功能评价 吻合口情况体检 心前区杂音 四肢末梢灌注 肝脏大小 尿量 浮肿血气分析 动脉氧饱和度 混合静脉氧饱和度胸片 了解心影大小 有无肺间质渗出或肺水肿超声心动图检查 了解心脏射血分数 吻合口有无残余梗阻心电监测 注意心律2 肺动脉高压的评估 手术年龄较大 术前肺静脉回流梗阻 限制性房间隔缺损者 监护要点 41 完全性肺静脉异位引流 呼吸功能不全可能原因 术前严重营养不良 先天性肺发育不良 肺静脉回流梗阻 限制性房间隔缺损 左房小 术后残余肺静脉梗阻 膈肌运动降低等处理 保持液体负平衡 预防肺水肿和肺动脉高压危象 机械通气时 高PEEP 小潮气量和高频率 心功能不全可能原因 左房小 术中心肌保护不当 残余肺静脉梗阻 心律失常等处理 忌快速扩容 积极应用降低体 肺循环阻力的药物 如米力农 多巴酚丁胺 肺动脉高压 监护要点 42 左心室流出道梗阻型先天性心脏病主动脉缩窄主动脉弓离断 43 主动脉缩窄 占CHD的5 10 手术指征 缩窄两端压力差 30mmHg有症状早期手术无症状者选择手术年龄为3岁左右 概述 44 主动脉弓离断 占CHD 1 合并VSD PDA分型 A型占30 44 B型占50 67 C型占3 5 手术指征 诊断明确者 概述 45 主动脉缩窄 主动脉弓离断 对危重新生儿 婴幼儿依赖PDA病例术前处理建立动脉监测管 右上肢为宜禁吸氧 应用PGE1 开放PDA 保持下半身血供正性肌力药物应用 改善心功能不全必要时机械通气 应避免过度通气及吸入高浓度氧纠正代谢性酸中毒注意尿量 评价肾功能术前中枢神经系统评估 监护要点 46 主动脉缩窄 主动脉弓离断 评估残余梗阻 上 下肢血压 监测动脉血压 积极防治术后高血压注意引流情况 评价有无异常出血监测可能涉及手术体外循环的神经系统症状 体征监测尿量 评估肾功能情况注意新生儿 小婴儿腹部体征 警惕坏死性出血性小肠炎 NEC 发生 监护要点 47 右心室流出道梗阻型先天性心脏病 肺动脉瓣狭窄法洛四联症 48 肺动脉瓣狭窄 占小儿先心病中7 12 占肺动脉狭窄80 90 分型 轻度 RV PA压力阶差80mmHg手术指征RV PA压力阶差 45mmHg严重低氧血症者 急诊手术 概述 49 肺动脉瓣狭窄 重度肺动脉瓣狭患儿 术前处理包括静脉应用PGE1维持PDA开放纠正代谢性酸中毒必要时气管插管机械通气及正性肌力药物应用急诊手术 监护要点 50 肺动脉瓣狭窄 轻度肺动脉瓣狭窄术后恢复过程顺利术后注意监测SpO2 PaO2ECHO评价右心室功能 右心室与肺动脉间压力阶差 三尖瓣反流和心房水平右向左分流程度 肺动脉瓣返流程度等心律失常 监护要点 51 法洛氏四联症 最常见的青紫型CHD 占所有CHD的10 手术指征 诊断明确McGoon指数 2 0 Nakata指数 120可考虑一期根治术手术年龄6月 1岁 概述 52 法洛氏四联症 重症TOF缺氧发作处理镇静吗啡0 05 0 1mg kg dose吸氧扩容胸膝体位提高动脉血压 增加体循环阻力纠正酸中毒经上述处理不能缓解应用镇静 肌松 机械通气 考虑急症手术治疗 监护要点 53 法洛氏四联症 注意各系统功能评估术后监测 心率 心律 血压 左房压 右房压 中心静脉压 维持足够的前负荷 适宜动脉血压 CVP12 15mmHg 体检 心前区杂音 两肺呼吸音 四肢末梢灌注 肝脏大小 尿量 浮肿血气分析 动脉氧饱和度 混合静脉氧饱和度 电解质平衡心电图 评价心律情况 有无心肌缺血等胸片 了解心影大小 肺充血 淤血情况 有无肺间质渗出 肺水肿 胸腔积液等ECHO 了解心脏射血分数 有无残余梗阻或残留分流 有无瓣膜反流 心包积液等机械通气 呼吸机参数设定应尽量减少胸内压维持动脉血气PaO290 100mmHg PaCO240 45mmHg不用或少用PEEP 早期撤机 监护要点 54 法洛氏四联症 残余VSD术后残余分流不易耐受 分流量大可引起低心排 肺水肿强心利尿的保守治疗为主分流量大 血液动力学不稳定 需再次手术治疗残余右室流出道梗阻易导致右心功能不全 三尖瓣返流残余梗阻大于50mmHg 病儿不能耐受者 考虑再次手术 监护要点 55 法洛氏四联症 心律失常术毕置心外膜临时起搏导线或房室顺序型临时起搏导线术后III度房室传导阻滞 发生率3 5 多为暂时性低心排综合征