冠状动脉搭桥术.doc

冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术文章整理：济宁众和医院据世界卫生组织报告，每3个死亡者中就有一人是死于心血管疾病。在我国患有冠心病的病人大约200万人，而且呈逐年上升趋势。冠心病已经成为名副其实的危害人类健康的第一杀手。冠状动脉搭桥术是当今国际上公认的治疗冠心病最有效的方法之一，近年来国内医院广泛开展了冠脉搭桥手术，已经成为一种常规手术。美国前总统克林顿、俄罗斯前总统叶利钦都曾接受冠状动脉搭桥手术，并取得了很好的效果。除去麻醉、体外循环等术前准备时间，医生搭一个“桥”只需要67分钟时间。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能逛街。60%70%的患者术后能保持10年的血管畅通。当然，他们同时更要注意合理饮食和适量运动。历史：冠脉搭桥，从最初16年总手术量不到300例，到技术与世界同步开展，水平世界一流，走过了34年历程。冠状动脉搭桥术简称冠脉搭桥术，是目前世界上公认的冠状动脉血运重建的金标准。1974年11月8日，中国医科院阜外心血管病医院郭加强教授为一位50多岁的冠心病患者成功施行了冠状动脉搭桥手术，开创了我国冠脉搭桥术的先河。冠心病分型1、隐匿型：亦称无症状冠心病：病人无症状，但静息或心脏负荷试验后心电图有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的改变。 2、心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血所致。 3、心肌梗塞型：症状严重，由于冠状动脉闭塞引起心肌缺血坏死所致。 4、心力衰竭和心律失常型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期慢性心肌缺血导致心肌纤维化心脏扩大所致。 5、猝死型：由原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常(如室性心动过速、室颤等)所致。轻度的冠心病,可以采用药物治疗的方法控制症状。对于比较严重的单支血管病变,病变范围比较局限,适宜采用血管内支架的方法治疗。而对于多支血管病变、左主干病变、合并瓣膜关闭不全、心室室壁瘤、心室间隔穿孔等严重病变者,只能采用冠状动脉搭桥的方法治疗。冠状动脉搭桥术从上世纪60年代至今已有50年的发展历史，经典的冠状动脉搭桥术是在体外循环、心脏停止跳动的情况下完成的。体外循环对人体的免疫功能、肺、肾、脑、肝及血液系统等会造成一定的损害，导致术后发生并发症。 随着医学科学技术的进步和病人需求的提高，最近十余年来搭桥技术得到迅速发展，尤其是微创冠状动脉搭桥术，可以说是心脏外科的里程碑之一。冠状动脉搭桥术已经进入了一个新的“微创时代”，包括非体外循环冠状动脉搭桥术、小切口冠状动脉搭桥术、内窥镜取血管、杂交技术、机器人辅助冠状动脉搭桥术等技术。现在，冠状动脉搭桥术基本上可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环冠状动脉搭桥术，也就是心脏停跳下和跳动下冠状动脉搭桥术。以非体外循环冠状动脉搭桥术为主要技术的微创冠状动脉搭桥术已成将来的发展趋势，国内一些单位微创冠状动脉搭桥术的比例已达90以上，有些甚至达100。 非体外循环冠状动脉搭桥术 微创冠状动脉搭桥术适用于所有需要搭桥的病人。主要包括：1 内科治疗无效的心绞痛，特别是不稳定型心绞痛患者；2 冠脉造影提示有左主干自身或分叉部位病变；3 三支血管病变，尤其合并心功能低下和糖尿病患者；4 二支血管病变，合并前降支近端的高度狭窄；5 介入治疗失败或术后发生再狭窄的患者；6 再次冠状动脉搭桥术。治疗冠心病，目前有三种最基本的方法。 1.药物治疗。所服用的药物无非是扩张血管、抗凝、降压、降脂及降糖(有糖尿病者)。 2.植入支架：随着支架质量和植入技术的进步，这种方法在逐渐扩大其应用范围。尽管有着创伤小，易重复，能有效缓解症状的优点，但缺点是再狭窄率高，血运重建不完全，费用高，远期效果不确定。 3.冠状动脉架桥：架桥手术的成功率一般在98%左右，可以明显缓解症状，改善生活质量，延长寿命。冠脉搭桥术后的血管桥中，静脉桥10年通畅率约为50%60%，乳内动脉10年通畅率约为90%，动脉桥的通畅率明显高于支架。术后不仅能正常的工作和生活而且能延长寿命，能降低心梗发生率，手术成功率98%以上。若左主干病变做“搭桥”手术的病人5年生存率为90%，经内科治疗仅为50%，在6-8年的随访中经搭桥手术治愈的病人仅有2-3%需再行搭桥手术治疗，而PTCA介入治疗的病人约25-35%需再搭桥手术治疗。静脉血管桥10年通畅率70%，桡动脉桥10年通畅率80%，内乳动脉桥10年通畅率90%左右。搭桥术后1年内，94%的病人没有心绞痛发作，5年内85%的病人无心绞痛发作，10年内70%的病人无心绞痛发作。尽管冠脉搭桥术有这些优势，但对人体创伤较大是它最大的弊端，也是很多人不愿选择手术的原因。而微创冠脉搭桥术的产生使冠脉搭桥术显现新的优势，微创冠脉搭桥术包括：不停跳冠脉搭桥、小切口冠脉搭桥、局麻下冠脉搭桥、胸腔镜下冠脉搭桥、机器人辅助下冠脉搭桥、激光心肌血运重建术及冠脉搭桥合并冠脉内支架的“杂交”手术等，但由于有的技术难度大，有的疗效不确实，有的技术不成熟，尚属于试验阶段，国内开展较少。 而目前的常规冠状动脉搭桥手术，是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血、缺氧状态，解除心绞痛等症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端，利用的是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。用大隐静脉搭桥手术损伤小些，相对简单，但远期效果比动脉搭桥差，适用于年龄大的患者。而用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术相对难一些，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻患者。 用大隐静脉搭桥，手术损伤小些，简单一些，但远期效果比动脉搭桥差些，因此适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术更难，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以下可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。传统的手术通常在全身麻醉、低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，一般需要3-4小时。而随着新技术的发展，越来越多的的病人可以不用体外循环，在心脏跳动的情况下手术，手术对病人的损伤明显减轻，术后恢复更快。搭桥手术并不能一劳永逸，还需要用心爱护心桥。治疗冠心病无论采取药物、支架治疗还是搭桥手术，都是针对冠状动脉狭窄的一种对症治疗手段，只是治标没有治本，也就是说，冠状动脉粥样硬化病变本身没有得到治疗。因此，这就需要控制引起冠心病的各种危险因素，如肥胖、吸烟、缺乏运动等。如果合并有高血压病的患者，要服用抗高血压病的药物；合并有糖尿病的患者，要服用治疗糖尿病的药物；合并有高血脂的患者，要服用抗高血脂的药物，以此来控制冠状动脉粥样硬化病变本身的发展。如果导致冠心病发病的危险因素得不到控制，无论是做支架还是搭桥手术，若干年后还可能会出现新的血管病变和新的血管狭窄。所以，“桥”的远期通畅需要依靠自己健康的生活方式来精心地维护。术后：首先要重新规范生活饮食习惯。1、加强运动锻炼，运动量要适度，这对心功能的进一步强化以及减掉多余脂肪，减弱心脏负荷极有益处。但心功能不全的患者除外。2、戒烟禁酒。烟酒为冠心病患者之大忌。3、调整饮食结构。减少对高脂肪、高胆固醇食物的摄入，努力做到低盐低脂肪饮食，增加蔬菜、水果这些富含维生素食物的摄入。4、调整自己的情绪心理，生活态度要乐观豁达，对偶发的“心绞痛”也不必大惊小怪。其次要进行药物治疗的调整。1、对一些扩冠药物如硝酸酯类、ACEI类、-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，要按医生的出院医嘱按时服用。同时口服这些药物，要在家自查血压、心率的变化。2、对合并有糖尿病、高血压病、高血脂症的患者，一定要长期口服降糖、降压、调脂药物，控制血糖、血压及血脂在满意范围内。3、建议终生口服阿司匹林。它不仅能提高血管桥的远期通常率，还能有效预防心脑血管意外的发生。4、对于睡眠不好的患者，建议可以口服安定类镇静药物，提高睡眠质量。最后，要定期随诊复查。杂交技术：传统的杂交技术是指通过分期进行冠脉支架植入和搭桥手术的办法治疗冠心病，是一种分期治疗策略。而现代“一站式”杂交技术理念则是借助一个可以同时进行影像学检查和常规心脏外科手术的杂交手术室。在同一台手术上，同时完成心脏冠脉搭桥手术和介入治疗，并且可以实时监测手术效果，对冠脉搭桥和介入治疗进行即时评价。“一站式”杂交手术使患者无需在介入治疗科室和手术室之间避免了患者多次麻醉和科室转运可能带来的风险，某种意义上说，达到了“毕其功于一役”的治疗效果。“一站式”杂交手术室不是简单的科室拼凑，而是在多种专门设备的支持下，由懂得心脏外科、介入、影像诊断等综合知识的心外科医师进行手术。很多病情十分复杂的患者，在这里得到了满意的治疗效果。例如一个患者有多支冠状动脉的病变，如果单纯使用冠脉搭桥术，虽然可以解决问题，但那样创伤会很大；单纯使用介入治疗，则不能解决其所有的血管病变，且远期效果得不到保证。现在有了“一站式”杂交手术室，患者就可以先采用微创式心脏冠脉搭桥术解决最主要的冠脉血运问题，通过影像学设备评价搭桥的效果后，再对患者进行介入治疗，治疗其他次要的血管病变。这样，通过不同技术的优势互补，实现了患者的收益最大化。脑梗塞以后是否可以做冠状动脉搭桥手术？主要取决于病人脑梗塞以后的活动能力和病人的冠心病是否需要做手术。 如果病人生活能自理，内科药物治疗又不能控制心绞痛症状，也不适合做内科的介入治疗，有严重的血管狭窄，可以考虑做冠脉搭桥手术，脑梗塞不是手术的禁忌症。搭桥手术已经过时了吗？自上世纪初开始，人们就为治疗冠心病进行着不懈的努力，发展出搭桥手术和球囊支架治疗等手段。随后，药物缓释支架应运而生，立刻掀起一股热潮，有人称“冠脉搭桥即将退出历史舞台”。搭桥手术真的过时了吗？药物缓释支架只是较金属裸支架降低了术后早期再狭窄的发生率，其远期疗效尚未认定，且远期血栓发生率高于金属裸支架。 所以，药物缓释支架并非完全取代了金属裸支架，更谈不上取代药物治疗和冠状动脉搭桥手术。就目前而言，不论是药物治疗，还是外科手术或介入治疗，都是冠心病治疗的重要方法，相互弥补，不可替代。因此，不是冠心病的治疗已进入“药物支架时代”，而只是多了一种新的技术。冠心病药物治疗、介入治疗和手术治疗并举的格局并未根本改变。药物缓释支架进入临床应用只有35年的时间，与球囊扩张和金属裸支架相比，安全性及远期疗效仍有争议，至少现在还远不能证明可安全有效地用于所有冠心病患者。事实上，对于复杂病变，外科冠脉搭桥术仍是最佳选择。急诊冠脉搭桥手术的手术指征：(1)不稳定心绞痛 多支冠脉严重狭窄病变，药物不能控制，极易在短时间内发生心肌梗死的病人。(2)非Q波心肌梗死。(3)左主干严重狭窄病变伴心绞痛可行急诊冠脉搭桥手术。(4)急性Q波心肌梗死6小时以内。(5)急性心肌梗死的机械并发症，如乳头肌功能不全引起的二尖瓣反流、室间隔穿孔等，只有通过急诊冠脉搭桥手术才能挽救生命者。(6)心肌梗死后心绞痛。(7)溶拴或PTCA失败并发急性冠脉闭塞或冠脉穿孔。(8)心脏外伤伴重要冠状动脉断裂可行急诊冠脉搭桥手术。 冠脉搭桥手术适应症：左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。 三支病变：病变血管较多，如果