咳嗽诊治指南解读.ppt

慢性咳嗽诊治指南解读 1 咳嗽 最常见的呼吸道症状 2 咳嗽并发症 尿失禁 妇女 嘶哑胸部刺痛鼻出血触发支气管哮喘患者哮喘发作胃食管反流结膜淤血肋骨骨折纵膈气肿咳嗽昏厥咳嗽诱发癫痫头痛腹股沟疝腹直肌断裂 德国指南 2010 3 咳嗽 最常见的呼吸道症状 1999年 美 加和欧洲止咳药的费用高达7 5亿美 临床上 咳嗽病因繁多且涉及面广 特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽 此类患者最易被临床医生所疏忽很多患者长期被误诊为 慢性支气管炎 或 支气管炎 大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦 也加重了其经济负担 4 有关咳嗽的传统认识 咳嗽 呼吸道疾病 支气管炎 疗效差 多种抗生素治疗无效费用高 无效的治疗 无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师 5 有关咳嗽的新的认识 涉及不同解剖部位 鼻 气管 肺 胃 食道分属不同专科 呼吸 感染 变态反应科 消化 心脏 耳鼻喉科存在各种原因 感染 炎症 过敏 反流治疗 多方面 途径 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽 需要一个科学规范的诊治指导 6 近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南 咳嗽诊治指南的历史 7 咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类 急性咳嗽 亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽 3周亚急性咳嗽3 8周慢性咳嗽 8周 8 咳嗽的分类和原因 急性咳嗽 最常见的病因普通感冒 其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘 9 咳嗽的分类和原因 亚急性咳嗽 最常见原因 感冒后咳嗽 又称感染后咳嗽 细菌性鼻窦炎支气管哮喘等 10 慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多 通常可分为二类 初查X线胸片有明确病变者 如肺炎 肺结核 支气管肺癌等胸片无明显异常 以咳嗽为主要或惟一症状者 即通常所说的不明原因慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 11 不明原因慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 的定义 咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史 12 慢性咳嗽的常见原因 1 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA 2 上气道咳嗽综合征 upperairwaycoughsyndrome UACS 又称鼻后滴流综合征 postnasaldripsyndrome PNDS 3 胃食道反流性咳嗽 gastroesophagealreflux relatedchroniccough GERC 4 嗜酸粒细胞性支气管炎 eosinophilicbronchitis EB 5 变异性咳嗽 atopiccough AC 13 其他病因 气管 支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症ACEI诱发的咳嗽心因性咳嗽肺间质病变心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关 无需使用抗菌药物治疗 慎用全身性糖皮质激素 14 病史和体格检查 仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围 得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质 音色 节律和咳嗽时间 及诱发或加重因素 体位影响 伴随症状等 15 病史和体格检查 了解咳痰液的数量 颜色 气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多 咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时 提示支气管喘的诊断 如闻及吸气性哮鸣音 要警惕中心性肺癌或气管 支气管结核 16 常见慢性咳嗽病因的诊治 慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关 无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时 慎用糖皮质激素 17 慢性咳嗽定义为 8周 中日友好医院 慢性咳嗽病因 18 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为 PNDS CVA GERC EB AC但构成比不同广州呼吸疾病研究所 EB22 日本 AC35 8 美国 欧洲 PNDS占首位国内多数资料 CVA占首位 19 CVA 定义 CVA是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其惟一或主要临床表现 无明显喘息 气促等症状或体征 但有气道高反应性 诊断标准 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或呼气峰流速 PEF 昼夜变异率 20 支气管扩张剂治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 20 CVA 治疗原则 与哮喘治疗原则相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 受体激动剂即可 很少需要口服激素 糖皮质激素治疗时间不少于8周 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效 不推荐一线治疗 预后 治疗效果显著 未经治疗者 约1 3 1 2患者进展为典型哮喘 21 UACS PNDS 定义 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 直接或间接刺激咳嗽感受器 导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS 由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致 2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS 病因 UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一 除了鼻部疾病外 UACS还常与咽喉部的疾病有关 如变应性或非变应性咽炎 喉炎 咽喉部新生物 慢性扁桃体炎等 22 临床表现 1 症状 咳嗽 咳痰鼻塞 鼻腔分泌物增加 频繁清嗓 咽后粘液附着 鼻后滴流感 变应性鼻炎表现 鼻 鼻窦炎表现 咽炎 以咽痒 阵发性刺激性咳嗽 非变应性咽炎 常有咽痛 咽部异物感或烧灼感 2 体征 变应性鼻炎 鼻黏膜苍白或水肿 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕 非变应性鼻炎 鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物 3 辅助检查 慢性鼻窦炎影像学表现 鼻窦黏膜增厚 鼻窦内出现液平面 23 诊断 发作性或持续性咳嗽 以白天咳嗽为主 入睡后较少咳嗽 鼻后滴流和 或 咽后壁黏液附着感有鼻炎 鼻窦炎 鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着 鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解 UACS PNDS涉及鼻 鼻窦 咽 喉等多种基础疾病 症状及体征差异较大 且很多无特异性 难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断 注意有无合并下气道疾病 GERC等复合病因的情况 24 治疗 原则 依据导致PNDs的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒 治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂 变应性鼻炎 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗 抗组胺药首选第二代抗组胺药 必要时可加用白三烯受体拮抗剂 可短期鼻用或口服减充血剂 细菌性鼻窦炎 抗感染是重要治疗措施 抗菌谱应覆盖革兰阳性 阴性及厌氧菌 急性患者不少于2周 慢性患者酌情延长使用时间 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 同时联合鼻吸入糖皮质激素 疗程3个月以上 第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 必要时手术 25 EB 定义 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 诊断标准 EB临床表现缺乏特征性 部分表现类似CVA 慢性刺激性咳嗽 多为干咳 无呼吸困难 部分患者对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感 X线胸片正常 肺通气功能正常 气道高反应性检测阴性 PEF日间变异率正常 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 2 5 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效 26 治疗 对糖皮质激素治疗反应良好 支气管扩张剂治疗无效 通常采用ICS治疗 丙酸倍氯米松 每次250 500 g 或等效剂量的其他糖皮质激素 每天2次 持续应用4周以上 推荐使用干粉吸入剂 初始治疗可联合应用泼尼松口服 每天10 20mg 持续3 7d 27 嗜酸性粒细胞 咳嗽 喘息 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 EB CVA 典型哮喘 嗜酸性粒细胞性之气管炎 咳嗽变异性哮喘 及典型哮喘的比较 28 GERC 定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出的临床表现 属于胃食管反流病 GERD 的一种特殊类型 GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点 一种是微吸入 另一种是食管 支气管反射引起的气道神经源性炎症 两者均可引起气道高反应 29 临床表现 典型反流症状表现为烧心 胸骨后烧灼感 反酸 嗳气等 部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现 诊断标准 慢性咳嗽 以白天咳嗽为主 24h食管pH值监测Demeester积分 12 70 国内标准 欧美为14 72 和 或 反流与咳嗽症状相关概率 SAP 75 排除CVA EB UACS等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 合并或以非酸反流为主的患者 可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 30 诊断性治疗 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者 具有以下指征者 患者有明显的进食相关的咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽等 患者伴有GERC症状 如反酸 嗳气 胸骨后烧灼感等 排除CVA EB PNDs等疾病 或按这些疾病治疗效果不佳 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解 可以临床诊断GERC 31 治疗 调整生活方式 减肥 少食多餐 避免过饱和睡前进食 避免进食酸性 油腻食物及饮料 避免饮用咖啡及吸烟 高枕卧位 升高床头 制酸药 时间要求3个月以上 一般需2 4周方显疗效 质子泵抑制剂 PPI 首选 H2受体拮抗剂 雷尼替丁或其他类似药物 促胃动力药胃粘膜保护剂治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染手术治疗 内科治疗失败的严重反流患者 可考虑 32 变应性咳嗽AC 某些慢性咳嗽 具有一些特应症因素 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 但不能诊断哮喘 变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎 将此类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎 嗜酸细胞性支气管炎 感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟 灰尘 冷空气 讲话等敏感 有咽喉发痒通气功能正常 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高 33 诊断 目前尚无公认的标准 以下标准供参考 1 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 2 肺通气功能正常 支气管激发试验阴性 3 具有下列指征之一 有过敏性疾病史或过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 34 治疗 抗组胺药物治疗有一定效果 必要时加用吸入或短期 3 7天 口服糖皮质激素 35 其他引起慢性咳嗽的病因 36 气管 支气管结核 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚 但在国内并不罕见 主要症状为慢性咳嗽 甚至是惟一的临床表现 X线胸片无明显异常改变 临床上极易误诊及漏诊 诊断方法 痰检 肺部高分辨率CT 支气管镜检查是确诊气管 支气管结核的主要手段 ACEI诱发的咳嗽 发生率约在10 30 占慢性咳嗽病因的1 3 停药4周后咳嗽消失或明显减轻 可用ARB替代ACEI 37 心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引起 又称为习惯性咳嗽 心因性咳嗽小儿相对常见 儿童咳嗽病因中占3 10 典型表现为日间咳嗽 专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失 常伴随焦虑症状 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断 只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽 38 其它少见病因 慢性支气管炎支气管扩张支气管肺癌肺间质纤维化支气管微结石症左心功能不全等 39 慢性咳嗽病因诊断程序 重视病史 包括服药史 耳鼻咽喉和消化系统检查史 根据病史选择有关检查 检查由简单到复杂 先常见病 后少见病 诊断和治疗应同步或顺序进行 条件不具备时 根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性 40 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围 X线胸片检查 慢性咳嗽患者的常规检查 如有病变 可按其形态 性质选择进一步检查胸片无明显病变者 如吸烟 环境刺激物或服用ACEI 则戒烟 脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因 则进下一步诊断程序 41 咳嗽的解剖学诊断方案程序 现病史和既往史体检胸片及鼻窦片HRCT 胸部及鼻窦 血液生化诱导痰检查 细菌学及细胞学 纤维鼻咽镜皮肤过敏原测试肺功能测定 激发 舒张及PEF 24小时食道PH值监测纤维支气管镜 42 1 询问病史 职业接触 吸烟 ACEI 2 X线胸片检查 3 肺功能检查 4 通气功能正常 PPT阴性 进行诱导痰检查 以诊断EB 5 存在鼻后滴流或频繁清喉时 可先按UACS PNDS治疗 治