美国最新临床医学问答—老年人的脂质异常.doc

第二十九节 老年人的脂质异常1.脂质是怎样代谢的？脂质是由蛋白质携带，以复合物的形式循环于体内。这些复合物称为脂蛋白，它们可经密度离心法分离开来，其密度的大小与脂蛋白所携带的脂质有关。最重要的脂蛋白有：乳糜微粒包括从膳食脂肪中摄取的甘油三酯和胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）由乳糜微粒和VLDL-C经脂蛋白脂酶作用而生成含大部分血浆胆固醇参与胆固醇斑块的形成冠状动脉病变（CAD）的重要危险因素极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）含甘油三酯和肝脏合成的胆固醇其合成受羟甲-3-甲基戊二酰-CoA还原酶（HMG-CoA还原酶）的调控高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与CAD的形成呈负相关，可能是因为HDL-C将胆固醇从周围组织带回肝脏，且能进一步预防胆固醇斑块在血管系统内形成。2.衰老对脂质有哪些影响？胆固醇水平对老年人是否很重要还存有许多矛盾之处。老年CAD患者存在多种心血管危险因素。一项研究显示，年逾50岁的人中，胆固醇/HDL-C的比率与CAD显著相关。LDL-C是中年人的重要危险因素，但HDL-C比LDL-C更能预示老年人的CAD。70岁以上的人如果HDL-C水平偏低，可能会死于CAD。总胆固醇（TC）水平升高并不影响老年男性的CAD死亡率；但它可能是老年女性的一个危险因素。从总体上看，如果一个人的TC/HDL-C比率大于5，CAD的危险性就可能会升高，TC/HDL-C比率每上升1.0，CAD的危险性就会升高17%。男性女性70岁5069岁70岁5069岁TC207214228231甘油三酯130141132125HDL-C51486059LDL-C143146149152TC/HDL-C4.064.463.803.91胆固醇单位：mg/dl不论男女，TC水平都是从青春期开始上升的，中年时达到最高峰，70岁以后略有下降。妇女绝经前的TC水平低于男性。除TC外，老年人的LDL-C水平也略低于年轻人。老年人的HDL-C略有抬高，且女性高于男性。最近一项对老年人的研究报告称：向心型的脂肪沉积、糖耐量异常、肥胖（女性）以及-阻滞剂（男性）能降低HDL-C、升高TC。还发现，那些过度肥胖的人以及向心型脂肪沉积的人，他们的LDL-C水平较高。3.除年龄外，还有哪些因素影响老年人的血浆脂质水平？遗传遗传异常引起的低HDL-C或高LDL-C都能增加动脉粥样硬化的危险性。一些长寿的家庭，他们的HDL-C水平较高。早老症的儿童寿命较短，他们的LDL-C水平较高，而HDL-C水平偏低。生活方式减轻体重可降低LDL-C和升高HDL-C。锻炼能升高HDL-C。烟民戒烟后，HDL-C水平可以升高。酒精中毒与脂质异常密切相关。疾病甲状腺功能减退的人的胆固醇和LDL-C水平升高。糖尿病控制欠佳可能会升高甘油三酯和胆固醇水平。X综合征与高血糖、高血压、高甘油三酯和低HDL-C有关。肾病综合征可使血浆脂质水平升高。肝脏疾病影响血浆脂质水平。感染或心肌梗死等急性疾病能升高血脂水平。纠正基础病变是一种有效的治疗方法。4.药物和激素如何影响老年人的血浆脂质水平？激素和药物影响甲状腺素TC；LDL-C睾酮LDL-C；HDL-C雌激素LDL-C；HDL-C孕酮可能LDL-C；HDL-C噻嗪类利尿药LDL-C-阻滞剂LDL-C降血脂药胆汁酸多价螯合剂LDL-C烟酸TG；LDL-C和VLDL-C；可能HDL-CHMG-CoA还原酶抑制剂LDL-C；VLDL-C苯氧酸略LDL-C和TG；HDL-C丙丁酚LDL-C和HDL-CTG=甘油三酯5.什么时候要监测胆固醇水平？怎样选择？临床试验证实，降低中年人的LDL-C和升高HDL-C水平可以阻止冠状动脉粥样病变的形成，甚至可以使已经形成的病变发生逆转。建议20及20岁以上的所有成人至少每5年检查1次血清胆固醇水平。由于胆固醇水平易受许多急性病变的影响，故急性病人不宜测定。仅一次测量发现胆固醇水平升高并不足以诊断为高胆固醇血症，还应得到再次测量的证实。以下情况时应作脂蛋白分析：（1）HDL-C小于35mg/dl或TC大于240mg/dl；（2）TC介于200239mg/dl之间，HDL-C小于35mg/dl或2个危险因素。胆固醇水平升高的危险因素有：年龄（男性大于45岁；女性大于55岁），未成年人的CAD家族史，吸烟、高血压、低HDL-C（小于35mg/dl）和糖尿病等现病史。6.怎样测量胆固醇水平？脂蛋白包括TC、甘油三酯、HDL-C和经计算得到的LDL-C。血样的采集应在禁食12小时后进行，因为甘油三酯水平（TG）对食物中的脂肪非常敏感。LDL-C的推算公式为：LDL-C=TC（HDL-C）TG/5。7.老年人的高脂血症需要治疗吗？许多临床研究证实，降低中年人的胆固醇水平有利于控制CAD的病死率和发病率。支持治疗老年人高脂血症的学者认为上述结论也能推及于老年人，他们认为降低LDL-C和升高HDL-C能够阻止并可能逆转动脉粥样硬化进程。而反对者认为，降胆固醇治疗到底需要多长时间才能看到对血管疾病的疗效，这一点目前还不能确定，所以他们怀疑老年人能否活到他们能看到药物显示出疗效的那一天，如要采用药物疗法，那么费用和药物治疗的副作用问题也还值得考虑。老年人的高脂血症是否需要治疗？至今还没有定位，应针对不同的个体权衡利弊之后再作决定。应该考虑患者的预期寿命、生活质量和他们的整体健康状况。有时，降胆固醇治疗可能会“弊大于利”，例如：对于一个体质虚弱、预期寿命小于5年的病人，我们宁肯放弃其高脂血症的治疗。对于那些预期寿命较长（至少510年）且身体并不虚弱，或者未患绝症（如恶性肿瘤、痴呆或严重的CAD）的患者，应给予积极的降胆固醇治疗。控制其它危险因素也同样重要：在饮食控制和药物治疗之前应先考虑调节生活方式，戒烟可以明显降低CAD的发病率，治疗高血压和糖尿病也是预防CAD的必要措施。8.应将老年人的胆固醇水平控制在什么范围？针对老年人的高胆固醇血症，目前还缺乏足够的资料去确定其治疗目标，尤其是药物治疗。虽然中年人的治疗目标是使HDL-C水平恢复正常，但LDL-C水平对老年人的影响似乎并不重要。通过对老年人的跟踪治疗，认为以TC/HDL-C比率作为治疗评定指标或许更为合理，但还需要过多的研究才能的得到确切的答案。9.老年高脂血症的治疗原则在实施所有降胆固醇计划之前，都应作全面的病史调查和体格检查，尤其是要注意那些可能会影响胆固醇水平的疾病，纠正高血糖或甲状腺功能减退等基础病变可能使血脂恢复到正常水平。一般是先建议患者增加锻炼和调节饮食，通过锻炼减少体内的脂肪，增加肌纤维的比例，这样可以提高HDL-C、减少乳糜微粒。控制饮食能减少LDL-C、VLDL-C和乳糜微粒；但HDL-C也可能会随控制饮食而减少。饮食调节的目的是减少胆固醇和脂肪的总摄入量，饮食中的脂肪含量应低至每日总热量的30%35%，其中单不饱和脂肪/饱和脂肪之比要高一些，也就是说，患者要尽量避免动物性脂肪。体重过高的人要限制总的热量摄入。如果通过饮食调节而降低老年人的体重，总是存在着营养不良的危险，尤其是每天摄入的总热量1200卡时，所以应定期检查他们的营养状况。只有那些经过36个月以上的生活方式调整和饮食调节都还没有见到什么疗效的人，一般才使用药物治疗，但降胆固醇药要慎用于老年人。治疗的费用和药物的副作用都应予以考虑。雌激素有降低LDL-C、升高HDL-C的作用，他们可能有益于那些患有骨质疏松症或CAD，以及需要控制脂质水平的老年妇女。10.五类降血脂药的名称降胆固醇药物包括：胆汁酸螯合剂、烟酸、HMG-CoA还原酶抑制剂、丙氧酸和丙丁酚。11.胆汁酸螯合剂对胆固醇水平的作用如何?消胆胺和降胆宁影响胆汁酸在胃肠道的吸收，能使LDL-C水平降低约10%25%。LDL-C中度升高的人接受螯合剂治疗安全有效。消胆胺还被证实能降低中年人的CAD病死率。螯合剂还可与HMG-CoA还原酶抑制剂联用于严重高脂血症患者的治疗。常见副作用是便秘，还可能会影响其它许多药物的吸收，如：华法令、洋地黄、-阻滞剂和甲状腺素，螯合剂与它们合用时，应进行实验室检查，监测药物水平。12.烟酸的作用怎样？由于其副作用（胃肠道不适、肝酶升高、低血压、心律失常、高血压和面部充血），烟酸应从小剂量开始，缓慢增加剂量，这样耐受性才最好。先服用小剂量的阿司匹林可以减轻烟酸引起的脸红。如果糖尿病人服用烟酸，血糖的控制可能需作调整，因为烟酸可以引起高血糖。二级预防实验证实，烟酸可以降低甘油三酯、LDL-C和VLDL-C水平，还可以升高HDL-C水平。13.HMG-CoA还原酶抑制剂呢？HMG-CoA还原酶抑制剂（如洛伐他汀、普伐他汀和西伐他汀）通过影响胆固醇和合成而降低LDL-C和VLDL-C。因为它们有极强的降LDL-C作用（能降低25%40%），故HMG-CoA还原酶抑制剂似乎是一类预防CAD的良药。副作用包括腹泻、升高肝酶、肌病和溶解横纹肌。HMG-CoA还原酶抑制剂应避免与苯氧酸或烟酸合用，因为有产生肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的可能。14.其它降脂药怎样?苯氧酸（如二甲苯氧庚酸、非诺贝特和氯贝丁酯）降低甘油三酯和升高HDL-C。它们的作用