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自身免疫性肝病是-类原因不明的慢性肝病，主要包括3种与自身免疫密切相关的，以肝、胆损伤为主的疾病：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)。自身免疫性肝病的诊断主要依靠病史、临床表现、体征和实验室检查结果。每种自身免疫性肝病都具有特征性自身抗体谱，自身抗体检测对自身免疫性肝病的诊断、分型及鉴别诊断具有重要意义。近年来，国外对自身免疫性肝病相关自身抗体谱靶抗原性质、临床诊断应用价值(尤其是无症状期的早期诊断)、疾病临床特点及活动性的关系等方面研究进展迅速。AIH相关自身抗体1、抗核抗体(ANA)：ANA是AIH最常见的自身抗体之-，约有75的I型AIH患者ANA阳性，而且有10的AIH患者，ANA是其血清中唯一可检测到的自身抗体。但ANA并不具有诊断特异性，不仅可见于AIH，也可见于多种结缔组织病。ANA常与抗平滑肌抗体(SMA)同时出现，两者同时出现的阳性率为8590。ANA在AIH中的滴度一般较高，通常超过1：160。但滴度与病程、预后、病情进展、疾病活动程度以及是否需要进行肝移植没有相关性。典型I型AIH其ANA和SMA阳性，且滴度明显升高(成人1：80，儿童1：40)。临床上常用间接免疫荧光法 (IIF)，AIH患者中出现的ANA，其免疫荧光的模式以均质型和斑点型为主，也可见核膜型、核点型、核仁型和混合型等，但免疫荧光的模式与临床没有关系。I型AIH患者ANA的靶抗原为单链或双链DNA、组蛋白、核糖核蛋白、丝蛋白、着丝粒蛋白、细胞周期蛋白等，但是迄今为止，这些抗体尚无肝脏特异性和肝病特异性，鉴于这个原因，鉴定ANA靶抗原的特异性对临床诊断的准确度及预后价值意义不大。2、抗平滑肌抗体(SMA或ASMA)：约有85的I型AIH患者中可以检测到SMA，高滴度的SMA对I型AIH有重要的诊断意义，可与SMA阴性的系统性红斑狼疮(SIE)相鉴别。SMA无器官及种属特异性，主要为IgG和IgM类型。SMA的靶抗原种类丰富，主要为多种细胞骨架成分，可分为肌动蛋白和非肌动蛋白两大类。肌动蛋白可以单体及聚合体形式存在于微丝中。其中抗F-肌动蛋白自身抗体与AIH关系密切，为AIH特异性自身抗体，而抗G-肌动蛋白自身抗体则与酒精性肝硬化有关。非肌动蛋白类靶抗原包括波状纤维蛋白或称波形蛋白、结蛋白或称韧带纤微蛋白、微管蛋白、肌球蛋白、原肌球蛋白和肌钙蛋白等。SMA可见于多种肝脏疾病及非肝脏疾病，无疾病诊断特异性。但SMA对I型AIH的诊断有重要意义，高滴度的ASMA(1：160)对AIH诊断敏感性相当高(至少90)，高滴度的SMA还可见于AIH与PBC重叠综合征患者。以F-肌动蛋白为靶抗原的SMA为AIH特异性抗体，阳性率高达97。而低滴度的靶抗原为非肌动蛋白的SMA(以IgM为主)可非特异性出现于某些感染性疾病、系统性自身免疫性疾病、炎症性肠病等多种疾病中。大多数I型AIH患者当使用免疫抑制剂治疗病情缓解后，血清ANA或SMA的滴度也常常随之降低，甚至消失。但抗体水平不能预示疾病的预后，这表明ANA和SMA均不参与AIH的发病机制，它们的诊断价值大干其预后价值。3、抗可溶性肝抗原(SIA)抗体和抗肝胰(IP)抗体：目前认为SIA和IP是同-抗原，SIAIP抗原是分子量为50KDa的细胞溶质分子，被称为UGA抑制物tRNA相关蛋白。抗IP抗体和抗SIA抗体合称为抗SIAIP抗体，为I型AIH高度特异性抗体。虽然抗SIAIP抗体的确切功能和作用还不清楚，但已发现它与疾病严重程度相关，参与了AIH的发病过程，与AIH的发病机制有关。AIH存在种类较多的自身抗体，但多数自身抗体并非AIH特异性抗体。抗SIAIP抗体为少数公认的AIH高度特异性自身抗体，在AIH所有相关自身抗体中最具有诊断价值。抗SIAIP抗体在AIH中的阳性率为1030，可单独存在，也可与SMA或ANA同时存在，而且多出现在ANA、SMA和抗LKM-1抗体阴性的AIH患者血清中。抗SIAIP抗体阳性患者多为年轻女性，有高免疫球蛋白血症。约30的I型AIH仅该抗体阳性，而缺乏所有其他自身抗体标志，但对免疫抑制治疗有效，抗SIA抗体测定对发现这一部分AIH患者有重要意义。4、抗肝-肾微粒体抗体(抗LKM抗体)：抗LKM抗体包括三种与微粒体酶细胞色素P450反应的亚型抗体，其中抗LKM-1抗体被认为是型AIH的特异性抗体。其靶抗原已被证实为细胞色素P4502D6(CYP2D6)，主要是分子量为50KDa的微粒体抗原结构表位。抗LKM-1抗体为型AIH血清特异性抗体，敏感性为90，在AIH中检出率较低(约10左右)。AIH中抗LKM-1抗体阳性患者，多具典型自身免疫现象，大多为儿童和青年女性，自身抗体滴度较高，血清免疫球蛋白显著增高，病情比较严重。慢性丙型肝炎患者中约210也可检测到抗LKM-1抗体，HCV感染伴有抗LKM-1抗体阳性患者，大多年龄较大，女性并不多见，自身抗体滴度较低，血清免疫球蛋白不高，病情为慢性肝炎表现。抗LKM-1抗体阳性与否对该病的治疗有参考意义。在给HCV感染患者进行干扰素治疗之前应先检测抗LKM-1抗体，如果阳性应慎用干扰素，因为有研究表明抗LKM-1抗体高滴度阳性的HCV感染患者应用干扰素后病情恶化，其机制可能是由于干扰素刺激肝脏产生了自身免疫反应。5、抗肝细胞胞浆抗原1型抗体(抗LC1抗体)：抗LC-1抗体被认为是型AIH的另-个标记抗体，属器官特异性而非种属特异性自身抗体，识别的靶抗原存在于肝细胞的细胞溶质中，其成分为亚甲基转移酶环化脱氢酶，这是-种分子量为58KD的肝脏特异性代谢酶。抗LC-1抗体为型AIH的特异性抗体，在型AIH患者中的阳性率约为30，在型AIH患者的血清中可与抗LKM-1抗体同时存在，也可作为唯一的自身抗体出现。在临床上，抗LC1抗体多见于年龄小于20岁的年轻AIH患者，年龄大于40岁的AIH患者少见，该抗体的滴度与型AIH的疾病活动性具有相关性，对疾病的早期治疗有很大的帮助，为AIH的疾病活动标志及预后指标。早期资料显示，抗HCV与抗LC-1抗体不相关，但近年研究发现成人抗LC-1抗体阳性的血清中也可出现HCV感染，抗LC-1抗体与HCV感染的关系待于进-步研究。6、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(抗ASGPR抗体)：抗ASGPR抗体对AIH具有很高的特异性，阳性率为5088，可与ANA、SMA或抗LKM-1抗体同时存在，见于各型AIH患者，主要为I型AIH，在I型AIH中的阳性率大于80。其靶抗原去唾液酸糖蛋白受体(ASGPR)，是仅存在于肝细胞肝窦面细胞膜上的一类跨膜糖蛋白，含有大约10的多聚糖，有2个同源亚基H1和H2组成的异聚体。ASGPR主要表达在门静脉周围的肝细胞表面，而门静脉周围的碎片状坏死又是AIH患者严重炎症反应的标志，因此证明抗ASGPR抗体可能参与了AIH的免疫学发病机制。同其他自身免疫性肝病相关自身抗体的靶抗原相比，ASGPR的肝脏特异性与其在肝脏的特殊分布位置以及AIH的组织病理学改变，即汇管区周围大量淋巴细胞浸润、破碎状坏死极为吻合，因此容易成为细胞免疫和体液免疫的靶抗原。这种器官特异性的受体分子介导了免疫反应，导致了特异性的器官损害。目前认为ASGPR、P-450D6等最有可能成为AIH的靶抗原。由于靶抗原的器官特异性，抗ASGPR抗体在急慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、PBC、PSC和非肝病自身免疫性疾病等中的阳性率一般低于15，且抗体水平较低，多呈-过性。除了可作为AIH特异性抗体之外，抗ASGPR抗体最重要的特征及临床应用价值在于该自身抗体与肝脏炎症的活动程度密且相关，被称为AIH疾病活动性的“晴雨表”，除了可作为AIH的特异性抗体之外，还可作为判断疾病活动度、治疗监测及判断预后的指标。当AIH患者经过免疫抑制剂治疗，有效疾病获得缓解时，患者抗ASGPR抗体降低或消失；而免疫抑制剂治疗无效的患者，该抗体无明显变化；停药后复发的患者，该抗体则明显升高。此外，有学者报道在I型AIH患者中，抗ASGPR抗体阳性患者较阴性患者更易复发。7、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：ANCA主要见于自身免疫性肝病中的1型AIH及PSC患者中，而PBC患者则少见。自身免疫性肝病中出现的ANCA，其免疫荧光染色型为核周型ANCA(PerinucIear ANCA，pANCA)或非典型型ANCA(atypical ANCA，aANCA或xANCA)。其特异性靶抗原尚未完全清楚，可能是肌动蛋白或位于核板层的某些粒细胞特异性抗原成分，而不同与原发性系统性血管炎患者中ANCA所常对应的特异性靶抗原，如蛋白酶3和髓过氧化物酶等。不典型pANCA在I型AIH患者中阳性率为4096，是1型AIH另一种血清学标志性抗体，尤其在ANA、SMA等自身抗体阴性时，对I型AIH诊断有很大的诊断价值。不典型pANCA与1型AIH的疾病活动度(转氨酶和v-球蛋白水平)相关，阳性患者的病情常较重。原发性胆汁性肝硬化相关自身抗体1、抗线粒体抗体(AMA)：AMA为一组可同线粒体内膜或外膜上多种酶复合物成分相结合的自身抗体的总称。AMA是一种以线粒体为靶抗原、无种属和器官特异性的自身抗体，在PBC中的敏感性和特异性都高于9095，已成为诊断PBC的主要检查项目。PBC早期AMA常为低滴度，随着病情进展，AMA可逐渐升高，但其滴度高底与疾病严重度或预后并不相关。若AMA高滴度阳性，即使无PBC症状及生化异常，亦强烈提示为PBC。极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC诊断但AMA阴性，其自然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者无差异。AMA可分为M1-M9共9个亚型，与PBC密切相关的是M2、M4、M8、M9，其中M2诊断PBC的特异性最高。M2的靶抗原为线粒体上2-氧酸脱氢酶复合体(2-OADC)的一些成分。2-OADC包括丙酮酸脱氢酶复合体E2亚单位(PDC-E2)、支链二酮酸脱氢酶复合体E2亚单位(BCOADC-E2)、2-酮戊二酸脱氢酶复合体E2亚单位(OGDC-E2)以及二氢硫辛酰胺脱氢酶结合蛋白(E3BP)，最常见的反应是针对PDC-E2。PDC的抗原表位主要位于内酯酰区和部分外酯酰区，在PBC病人血清中阳性率为95；BCOADC和OGDC的抗原表位位于酯酰区，阳性率分别为38、3988。三种抗原之间无交叉反应，其联合检测阳性率可达9599。以线粒体内膜上的2-酮酸脱氢酶复合物为靶抗原的AMAM2亚型抗体，是PBC患者的高度特异性自身抗体，敏感性为9598，特异性达97。有学者认为当AMAM2亚型抗体高滴度时，确诊PBC不再需要肝组织活检病理证实。除M2型AMA外，一些线粒体外膜抗原的亚型抗体，如M4、M8、M9也与PBC密切相关，对PBC的检测也有重要意义。M2伴M4、M8阳性多见于PBC严重类型，M2伴M9阳性多见于轻型患者以及PBC患者的亲属。这些血清学指标均具有潜在临床价值，可预示其预后情况。2、抗核包膜蛋白抗体：以HEp-2细胞或组织等为抗原底物，应用间接免疫荧光法进行ANA检测时，在自身免疫性肝病患者中常可出现纤细、光滑的核膜型荧光染色模型，其对应的自身抗体的靶抗原属位于核包膜结构上的蛋白，故此类自身抗体被称为抗核包膜(被)蛋白抗体。核包膜结构由核板、核膜和核孔复合物组成。对PBC的诊断具有重要临床价值的抗核包膜(被)蛋白抗体主要有：核心蛋白gp210抗体，核孔蛋白p62抗体及核纤层蛋白B受体抗体等。21抗gp210抗体：抗gp210抗体的靶抗原为位于核孔复合物上的210KD跨膜糖蛋白，所识别的表位是gp210羧基末端上的15个氨基酸残基。该自身抗体被一致认为是PBC的高度特异性抗体。以gp210抗原决定簇的重组蛋白或合成多肽作为抗原，应用免疫印迹法或ELISA法检测抗Gp210抗体，其诊断PBC的特异性可高达99，敏感性为1041。约14(1040)的PBC患者中，抗gp210抗体可与AMA同时出现，抗gp210抗体也存在于2047AMA阴性的PBC患者中。对于临床、生化和组织学表现疑诊PBC而AMA阴性的患者，或AMA阳性而临床症状不典型、存在重叠综合征(如与干燥综合征重叠)的患者，抗gp210抗体检测有重要价值。抗gp210抗体与PBC患者的肝外临床表现具有一定的相关性，抗体阳性较阴性患者发生关节炎的几率增高。抗gp210抗体的存在及抗体滴度一般不随患者诊断的时间及临床过程而变化，但抗体阳性与阴性患者的预后有显著性差异，阳性患者死于肝衰竭者明显多于阴性者。抗gp210抗体可能作为一种独立的预后指标，阳性提示患者预后不良。22抗P62抗体：抗p62抗体又称抗核孔蛋白p62抗体，其靶抗原为位于核孔复合物上的62KD跨膜蛋白。抗p62抗体为PBC另一高特异性自身抗体，在其他肝病或自身免疫性疾病中未检出，其敏感性为2332。抗gp210抗体和抗p62抗体倾向于相互独立，一般不同时阳性。抗P62抗体可能与PBC患者的病情进展有关。23抗核板素B受体(LBR)抗体：抗LBR抗体的靶抗原为一种可连接核板层B的由60个氨基酸组成的核内膜多肽蛋白，抗原表位于核包膜区核胞浆侧抗原多肽蛋白的氨基末端区。抗LBR抗体为PBC的高特异性自身抗体，仅见于PBC患者中，但其敏感性极低，仅为13。并且常出现于AMA阴性的PBC患者血清中。抗LBR抗体临床意义现还不清楚。3、抗核点抗体：近年研究表明，有两种核蛋白抗原的抗体，应用免疫荧光法进行ANA检测时，表现为多核点型的荧光染色模型，即非分裂期细胞可见520个散在的点状颗粒，大小不同且分布在整个细胞核，细胞质无荧光。抗核点抗体包括抗spl00抗体和抗早幼粒细胞性白血病抗体，该两种自身抗体均为PBC特异性自身抗体。31抗SP100抗体：抗Sp100抗体靶抗原为分子量100KD的可溶性酸性磷酸化核蛋白(Sp100)，该抗体在PBC中特异性约为97，其敏感性为1030。抗Sp100抗体亦少见于风湿性自身免疫病患者，但阳性率低(一般3)，且阳性患者多与PBC密切相关，并在临床上常出现于肝损伤之前，如原发性干燥综合征、硬皮病等。抗SP100抗体与