经尿道手术治疗膀胱出口梗阻.ppt

经尿道手术治疗膀胱出口梗阻TransurethralSurgeryforBladderOutletObstruction BOO对机体的影响 患者生活质量下降下尿路症状继发性膀胱病变及上尿路病变膀胱肥厚及失代偿肾积水并发症急性尿潴留感染血尿膀胱结石肾功能损伤 膀胱出口梗阻 BOO 分类 按性质 机械性及功能性梗阻按发生学 先天性及后天性梗阻按性别 男性BOO及女性BOO 机械性BOO 前列腺 BPH 前列腺肿瘤膀胱三角 膀胱肿瘤 膀胱结石 输尿管间嵴肥厚膀胱颈梗阻 膀胱颈抬高 硬化 挛缩 颈部肌肉肥厚 纤维组织增生等尿道 尿道狭窄 尿道憩室 巴士腺囊肿 后尿道瓣膜盆腔肿瘤 宫颈癌 子宫 直肠 耻骨软骨瘤 功能性BOO 神经系统所致逼尿肌功能障碍逼尿肌与尿道内括约肌协同失调或痉挛原发性膀胱颈梗阻功能性排尿困难 女性BOO 尿道外因素 盆底膨出 子宫脱垂 抗尿失禁术后等尿道自身因素 尿道狭窄 尿道口狭窄 尿道憩室 尿道纤维化形成 尿道旁腺囊肿 尿道周围注射物过多等尿道腔内因素 膀胱及尿道肿瘤 输尿管口囊肿 结石 尿道异物等尿道功能性因素 原发性膀胱颈梗阻 假性逼尿肌尿道括约肌功能失调 神经源性膀胱等 诊断 定性诊断病史体格检查 DRE症状学评分 IPSS BOON QOL AUA表尿动力学检查 Qmax 压力 流率的测定等 诊断 病因诊断影像学检查 B超 IVU CT MRI等膀胱镜检查排泄性膀胱尿道造影尿动力学检查及影像尿动力学检查肌电图 膀胱逼尿肌和尿道括约肌 治疗 药物治疗 a1 AR拮抗剂5a 还原酶抑制剂植物药 雌激素等外科治疗药物注射开放手术微创手术 经尿道手术 肉毒菌素A注射治疗女性BOO 功能性BOO的手术治疗 经尿道内括约肌切开术对尿道内括约肌切开应深达全层 长约2cm留置尿管稍粗最好 留管时间2周以上术后及拔管后2周均应用 受体阻滞剂拔尿管前先行夹管锻炼膀胱反射 膀胱颈切开治疗女性膀胱颈狭窄 膀胱颈切开治疗膀胱颈狭窄手术前后 经尿道手术治疗BPH 机械性BOO的手术治疗 BPH 开发手术 TURP 激光治疗前列腺癌 根治术 姑息性前列腺切除膀胱肿瘤 TURBt 膀胱切除膀胱结石 碎石术输尿管间嵴肥厚 切开术膀胱颈梗阻 切开术 瘢痕切除术等尿道狭窄 扩展 切开术 瘢痕切除术等巴士腺囊肿 切除后尿道瓣膜 切除盆腔肿瘤 手术治疗 经尿道治疗BPH I 经尿道前列腺切除术 TURP 经尿道前列腺切开 TUIP 经尿道前列腺气化 TUVP 经尿道前列腺气化切除 TVRP 经尿道等离子前列腺气化切除 TUPK 术激光治疗激光前列腺气化消融术 PVP 激光剜除术 钬激光 铥激光 间质内激光凝固 ILC 经尿道治疗BPH II 经尿道微波热疗 TUMT 经尿道探针消融 TUNA 前列腺支架前列腺球囊扩张术电化学高能光子高能聚焦超声波 治疗方法的评价 治疗效果主观症状 IPSS 客观指标 最大尿流率 并发症的发生率社会经济状况 常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术需要输血的几率高于TURP 术后住院时间 导尿管留置时间长于经尿道手术术后各种并发症的发生率 尿失禁约1 逆行射精约80 膀胱颈挛缩约1 8 尿道狭窄约2 6 对勃起功能的影响可能与手术无关逐渐被各种微创治疗取代 开放手术 特别是合并膀胱结石 或合并膀胱憩室需一并手术者前列腺体积大于80ml的患者设备和技术条件的限制微创手术的补救方法 开放手术 存在的价值 平均改善症状评分70 6 平均增加最大尿流率Qmax达9 7ml s大样本研究显示术后1年 5年 8年需再次TURP的比例为2 9 5 8 和7 4 术后死亡率 TURP组的10年死亡率为31 8 开放手术为35 0 TURP效果与安全 TURP 并发症 术中并发症 出血 1970 1990 输血率 20 现在2 4 8 经尿道电切综合征 TUR Syndrome TURS 因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症发生率0 1 1 手术时间长于90min和前列腺体积大于45g其发发生率相应增加损伤外括约肌 TURP 并发症 围手术期并发症 膀胱堵塞 持续出血形成血凝快堵塞引起 1 3 5 需行血块清除尿路感染 4 20 尿潴留 拔尿管后3 9 出现 TURP 并发症 远期并发症 尿失禁 术后一周高达20 40 多由于逼尿肌过度活动所致 大于6个月无改善需进一步确诊 因手术原因致真性尿失禁 0 5 尿道狭窄 发生率2 9 膀胱颈狭窄 发生率0 3 9 2 多在小腺体逆行射精 发生率高达90 性功能 一组研究表明20 患者性功能减退 3 患者认为性功能增强 TURP 方法 在5点和7点方向从膀胱颈到前列腺尖部各切一条深达外科包膜的沟适应症 前列腺体积小于40g 且无中叶增生的患者疗效 患者下尿路症状的改善程度与TURP相似与TURP相比 并发症更少 出血及需要输血危险性降低 逆行射精发生率低 手术时间及住院时间缩短 但远期复发率较TURP高 经尿道前列腺切开术 TUIP TransurethralIncisionofTheProstate 经尿道前列腺汽化术 相对于等离子体的双极汽化 该方法又称为单极汽化主要针对TURP的出血 TUR综合征等并发症 在传统TURP基础上发展而来单极汽化是在TURP基础上对电极进行改进形成球形电极 Grooved电极 Flute电极 Spiked电极汽化切割环 厚的切割环 具切割和汽化功能 经尿道前列腺汽化术 TUVP TransurethralVaporizationofTheProstate TUVP有效性与安全性 TUVP适用于凝血功能较差 前列腺体积较小者 汽化切割的同时可止血 减少冲洗液吸收 防止TUR发生 是TUIP或TURP的另外一种选择 与TURP比较止血效果更好 远期并发症与TURP相似 经尿道等离子前列腺汽化切除术 TransurethralPlasmakeniticVaporizeofProstate TUPKVP TUPK 通过双极电回路产生一种射频能量将电切组织周围的导电介质转化为等离子体 将组织内有机分子键打断 组织破坏汽化 达到治疗效果 优点 电流回路位于电极内 冲洗液为生理盐水 避免非电解质溶液冲洗所致TURS无需负极板 避免电流对心电的影响局部回路 热穿透不深 避免闭孔神经反射效应与组织阻抗有关 包膜切穿率降低创面凝固层厚 0 5 1 0mm 止血效果好缺点 外鞘粗 置入困难 部分病人需尿道扩张电极连接处见水易短路电切环小 对大前列腺切割速度慢 等离子体技术 手术时间比TURP要长手术出血比TURP少 需要输血的比率低对血清钠影响 TUBVP与TURP无统计学差异大多数研究认为TUBVP的导尿管留置时间和住院时间与TURP无显著差异术后IPSS QOL评分 残余尿量和Qmax与TURP比无统计学差异术后1年再手术的比率 TUBVP组更高 12 vs6 6 等离子手术疗效与安全性 经尿道前列腺腔内剜除术 TUEP 优点 切除程度彻底 类似开放手术 临床疗效可靠直视下剥离腺体 减少了并发症发生地机会术中注意点 认真止血以保证视野清晰整个剥离过程应该沿包膜平面逐渐进行钝性剥离为主 锐性剥离为辅适当保留5 7点处腺体与外科包膜的连接 利于切碎剥离的腺体 前列腺激光治疗是通过组织汽化或凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的激光根据其波长 能量和发射类型不同可用于对增生的前列腺腺体进行止血 汽化 切除和剥离至今用于治疗前列腺增生症的激光包括钕 钇铝石榴石激光 Nd YAG 绿激光 钾钛磷酸盐 钇铝石榴石激光KTP YAG 半导体激光 钬激光和铥激光现在临床应用于治疗前列腺增生症的激光主要为钬激光和高能量的KTP激光 BPH的激光治疗 钬激光易被水吸收 组织穿透深度仅为0 4mm 热作用深度为0 5 1 0mm 对浅表组织的切割和分离效果好止血作用好 可凝固1mm的血管与HoLRP相比 HoLEP可切除80 100g及以上的前列腺 手术时间短 不影响组织块病理检查结果操作较复杂 标本需要粉碎吸出 设备比较昂贵 钬激光前列腺剜除术 与TURP随机对照研究表明 HoLEP对大于50g的增生腺体术后尿动力学结果显示梗阻改善优于TURP两者总的并发症发生率HoLEP为8 1 TURP为16 2 具有统计学差异 但两者术后尿道狭窄发生率 2 6 vs4 4 输血 0 vs2 2 和再需手术干预率 4 3 vs8 8 均无统计学意义HoLEP在导尿管留置时间 住院时间 术中失血方面优于TURP 但手术时间较TURP长 有效性与安全性 光选择性前列腺汽化 PhotoselectiveVaporizationofTheProstate PVP 是利用钾钛磷酸盐激光 KTP 这种激光波长的范围在绿色光谱区 又称绿激光它选择性地被组织细胞中血色素吸收后 利用光热汽化作用 使组织消融组织穿透深度0 8mm 凝固带厚1 2mm最初功率是60W 现多为80W或120W 绿激光前列腺汽化术 与TURP相比 研究表明对于前列腺体积 40ml 手术时间 术后IPSS QOL评分 Qmax和性功能表现没有差异 但PVP在术中失血量 留置导尿时间和住院时间方面优于TURP前列腺体积 80ml PVP与开放手术相比 手术时间较长 但失血量少 导尿管留置时间和住院时间短 长期随访 术后IPSS QOL Qmax和国际勃起功能5项评分和并发症方面 两者均无统计学差异 有效性与安全性 铥激光前列腺切除术 ThuliumLaserResectionofTheProstate TmLRP 与TURP相比 术后对IPSS QOL和Qmax的改善效果相当对血色素和血清钠水平的影响小于TURP术后导尿管留置时间和住院时间短于TURP术后操作技术较难 设备较昂贵 铥激光前列腺切除术 经尿道激光凝固术 经尿道激光凝固术 TransurethralLaserCoagulation 是治疗BPH的有效手术方法 光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离 能量密度足够凝固组织 但不会汽化组织 被凝固的组织最终会坏死 脱落 从而减轻梗阻 优点在于其操作简单 出血风险以及水吸收率低 采用meta分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为是21 和66 明显高于TURP的5 和15 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状适用于药物治疗无效 或不愿意长期服药 而又不愿意接受手术的患者 以及不能接受手术的高危患者各种微波治疗仪的原理相似 超过45 为高温疗法 低温治疗效果差 不推荐使用其5年的再治疗率高达84 4 其中药物再治疗率46 7 手术再治疗率37 7 经尿道微波热疗 TUMT 经尿道针刺消融术 TUMA 经尿道针刺消融术是一种简单安全的治疗方法 适用于不能接受外科手术的高危患者 对一般患者不推荐作为一线治疗方法 术后下尿路症状改善约50 60 最大尿流率平均增加约40 70 3年需要