子宫腺肌病.ppt

子宫内膜异位症和子宫腺肌病Endometriosisandadenomyosis 两种不同的疾病共性 均有异位子宫内膜差异 发病机制 组织发生学 临床表现 1 概述 SUMMARY 子宫内膜异位症 Endometriosis EMT 1 具有生长功能2 子宫内膜组织 腺体和间质 3 出现在子宫内膜以外部位 内异症虽为良性病变 但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长或侵润 复发能力 发病率高 育龄妇女为10 15 a 妇科剖腹手术中 约5 15 b 不孕腹腔镜检患者 12 48 c 生育年龄妇女 25 45岁与卵巢的周期性变化有关 异位内膜伴随卵巢激素的变化而发生周期性出血 与遗传有关 可能为多基因遗传为激素依赖性疾病 易造成不孕即具有移植性 生长性 活动性和雌激素依赖性 当然由于疾病性质决定了它还具备长期性 缠绵性和反复性 子宫腺肌病 Adenomyosis 生长在子宫肌层 1 概述 SUMMARY 异位子宫内膜可出现在身体不同部位 2 发病机制 PATHOGENESIS 1 子宫内膜种植学说经血逆流 输卵管 腹腔 卵巢和盆腔腹膜 生长和蔓延 盆腔 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 剖宫取胎术后 腹壁切口 分娩后会阴切口出现 2 淋巴及静脉播散学说盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 如肺 手或大腿的皮肤和肌肉 3 体腔上皮化生学说Meyer提出 体腔上皮分化的组织 在反复受到经血 慢性炎症或持续卵巢激素刺激后 均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 无充分的临床或实验依据4 免疫学说 可能为一种自身免疫性疾病 血IgG 抗子宫内膜自身抗体 子宫内膜IgG 补体C3沉积率 巨噬细胞 NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞 3 病理 PATHOLOGY 基本病理变化 异位内膜 卵巢激素的变化 周期性出血 周围纤维组织增生和粘连形成 病变区出现紫褐色斑点或小泡 大小不等的紫蓝色实质结节或包块巨检1 卵巢最多见 约80 患者病变累及一侧卵巢 双侧卵巢同时波及者约为50 卵巢子宫内膜异位囊肿 卵巢巧克力囊肿 ChocolateCyst 与周围器官或组织紧密粘连 临床特征之一2 宫骶韧带 Douglas陷凹和子宫后壁下段 是好发部位早期 紫褐色出血点或颗粒状结节晚期 Douglas陷凹变浅 甚至完全消失3 宫颈 较少 位于表浅的粘膜面或深部间质内 浅表者多系子宫内膜直接种植所致 月经期略增大 易被误诊为宫颈腺囊肿 NabothCyst 深部病灶在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔 4 输卵管 可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节 输卵管粘连 甚至扭曲 但管腔多通畅 5 腹膜 通过腹腔镜 典型的色素沉着外 早期有白色混浊腹膜灶 火焰状红色灶 腺样息肉灶和卵巢下粘连 3 病理 PATHOLOGY 镜下检查1 子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构 内膜间质及出血 2 少量内膜间质细胞即可确诊 发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 4 临床表现 REPRESENTATION 症状 SYMPTOM 1 痛经和持续下腹痛 A 继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状 B 多位于下腹部及腰骶部 C 经期第一日最重 D 程度与病灶大小不一定成正比2 月经失调 A 经量增多 经期延长或经前点滴出血B 与卵巢无排卵 黄体功能不足C 合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关3 不孕 INFERTILITY 内膜异位症患者可高达40 原因 A 盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱B 黄体期功能不足C 未破卵泡黄素化综合征D 自身免疫反应4 性交痛多见于直肠子宫陷凹有病灶或子宫后倾固定的患者 且以月经来潮前更为明显 5 其他特殊症状腹痛 腹泻或便秘 尿痛和尿频 侧腰痛和血尿 突发性剧烈腹痛 伴恶心 呕吐和肛门坠胀 疼痛多发生月经期前后或经期 腹壁瘢痕 经期疼痛 包块逐渐增大 卵巢异位囊肿破裂 可引起突发性剧烈腹痛 伴恶心 呕吐和肛门坠胀体征 SIGN A 子宫多后倾固定B 痛性结节多位于直肠子宫陷凹 宫骶韧带或子宫后壁下段等部位C 囊性偏实不活动包块D 紫蓝色斑点 小结节或包块痛经 经前1 2d 经期第1天最剧 经净消失 常伴有下腹 腰骶部 肛门或大腿部痛 性交痛 深部性交痛 甚至厌恶性交 泌尿系痛 尿频 尿急 尿痛 胁腹部痛 背痛 输尿管梗阻等 大便痛 直肠隔 直肠 乙状结肠 小肠等有病灶时可有中腹部痉挛性疼痛 排便痛或里急后重感 也可有经期便血 内异症对生育的全方位干扰排卵 受精 受精卵着床和发育解剖结构异常 内环境改变 免疫功能异常 卵巢功能异常 自然流产率高初潮前无发病者 绝经后或切除卵巢后症状逐渐减轻 妊娠可暂时阻止此病的发展 5 诊断 DIAGNOSIS 育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块B型超声检查 典型内异症囊肿的图像 CA125值测定 对诊断和鉴别诊断有一定意义 腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的最佳方法CT和MRI临床分期 根据病灶大小 侵犯范围和粘连程度分为4期 对治疗方案的选择有一定的指导意义 卵巢 最多见 子宫后壁和子宫直肠窝粘连 宫骶韧带 子宫下部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡 6 鉴别诊断 DIFFERENTIALDIAGNOSIS 卵巢恶性肿瘤 一般情况差 发展迅速 腹痛 腹胀为持续性 常发现有腹水 B超显示包块以实性或混合性居多 CA 125测定 B超 CT和MRI盆腔炎性包块 以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史 疼痛不仅限于经期 子宫腺肌病 7 预防 PREVENTION 防止经血逆流避免手术操作所引起的子宫内膜异位医源性异位内膜种植A 剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野 B 缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层 C 关腹腔前 洗净腹壁切口 D 月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验 E 人流负压吸引时 吸管应缓慢拔出 防止腔内外压差过大 血液及内膜被吸入腹腔内 输卵管通畅试验 月经来潮前禁作宫颈糜烂治疗 月经干净后3 7日内进行 以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面 人工流产 负压吸宫术 吸管应缓慢拨出 压力缓降药物避孕三个一 每天一次清洁 每年一次体检 每年一次B超三个慎重 慎作人流 慎剖腹产 慎服雌激素 治疗的切入点 为了消除异位了的内膜 其中心治疗法则是通过药物使下丘脑 卵巢分泌功能下降 雌激素的产生和作用减少 导致异位内膜萎缩退化 引起暂时性闭经 或者 直接作用于内膜组织 抑制DNA合成 介导细胞凋亡或作用于孕激素受体使内摸发育迟缓 近年来多用的促性腺激素激动剂如诺雷德 抑那通 达菲林 达必佳等可以使雌激素明显下降 使内膜萎缩退化 导致闭经却不可避免地会出现骨质丢失及血管舒缩症状 面红出汗 心悸等 阴道干涩等副作用 常用的性激素对抗剂可改善痛经或可使增大的子宫缩小 但是会使体重增加 引起水肿 多毛 痤疮以及肝功能损伤 呕吐 视力下降 白细胞血小板下降等 目前 西医对EMT治疗研究寻找维持最佳雌激素水平既一种所谓 雌激素阈 假说 探讨平衡低雌激素对疾病治疗的裨益与其不良反应 8 治疗 TREATMENT 治疗原则A 期待疗法 症状轻微者 B 药物治疗有生育要求的轻度患者 年轻无继续生育要求的重度患者 C 手术治疗有生育要求病变较重者 保守手术 无生育要求患者 半保守手术或根治性手术 一 期待疗法 适用于病变轻微 无症状或症状轻微患者 二 药物治疗1 短效避孕药适用于有痛经症状 但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者妈富隆片 1片 1 日 口服 连续服用6 12个月 假孕疗法 甲羟孕酮20 5Omg d连续6个月 或醋酸炔诺酮5mg d 连续6个月 机制 高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位内膜 导致内膜萎缩和闭经 2 高效孕激素抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜 导致内膜萎缩和闭经3 达那唑 danazo1 亦称假绝经疗法 200mg 每日2 3次 从月经第一日开始 持续用药6个月 机制 此药能阻断垂体激素的合成和释放 从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经 故称假绝经疗法 有肝功能损害者不宜服用4 孕三烯酮 gestrinone 5 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 暂时性绝经 药物性卵巢切除 用药第二个月后可达到闭经 其疗效与达那唑相近 均可缓解痛经症状和提高受孕率 6 孕激素受体调节剂 米非司酮片 25mg 100mg 1 日 8 治疗 TREATMENT 三 手术治疗 明确诊断及进行临床分期 清除异位内膜病灶及囊肿分离粘连及恢复正常解剖结构 治疗不孕 缓解和治疗疼痛等症状 手术指征 附件包块 盆腔疼痛及不孕腹腔镜手术 Laparoscopy 粘连分离 病灶电灼 切除和剥除异位囊肿等开腹手术 Laparotomy 适宜于进行根治性手术 45岁以上近绝经的重症患者1 保留生育功能手术复发率40 2 保留卵巢功能手术复发率5 45岁以下 适用于年龄在45岁以下 且无生育要求的重症患者 3 根治性手术几乎不复发 45岁以上 重症 适用于年龄在45岁以上 近绝经期的重症患者 4 缓解疼痛的手术四 药物与手术联合治疗1 先用药物治疗2 3个月 使内膜异位灶缩小 软化 有利于手术操作 2 术后亦可药物治疗2 3个月 以使残留的内膜异位灶萎缩退化 从而降低术后复发率 五 其他治疗 OtherTherapy 疼痛的治疗 不孕的治疗 青春期内异症 子宫腺肌病 Adenomyosis 曾称内在性子宫内膜异位症定义 子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病 而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别 伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生病因 多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎 基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关 因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长 本病多发生于30 50岁经产妇 约半数患者同时合并子宫肌瘤 约15 患者合并子宫内膜异位症 尸检及子宫标本连续切片检查发现10 47 的子宫肌层中有子宫内膜组织 但其中仅70 有临床症状 病理 巨检 子宫多呈均匀增大 病灶有弥漫型及局限型两种 偶见子宫腺肌瘤 adenomyoma 镜下 肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质 腺肌瘤和平滑肌瘤的区别 有无内膜组织 有无包膜 但两者可并存 子宫腺肌症合并右输卵管内异症 弥漫性底部子宫增大 在白色的激素之间有淡红色小岛 有小的出血区 子宫腺肌病 Adenomyosis 临床表现及诊断 30岁以上的经产妇 出现经量增多 经期延长以及逐年加剧的进行性痛经 妇科检查 子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起 质硬而有压痛 经期压痛尤为显著 约30 患者无任何临床症状 B超 可在肌层中见到种植内膜所引起的不规则增强回声 治疗 药物治疗 止痛 抑制内膜生长 手术治疗保守治疗 给予非甾体类抗炎药吲哚美辛 萘普生或布洛芬后症状缓解 或患者已近绝经期时 口服避孕药等 左炔诺孕酮宫内节育器 曼月乐环 全子宫切除术高效孕激素和假孕疗法无效 达那唑和GnRH a或可缓解症状 但仍有待临床证实 病例分析 一女性患者 因 经期下腹疼痛5年 于2013年4月20日就诊 现病史 患者13岁月经初潮 当时无痛经 自2008年行人流术后 每于月经来潮第1 2天出现下腹疼痛 影响正常生活 需服止痛药片 患者末次月经为2013年4月19日 昨天出现下腹坠痛 用热水袋外敷后症状稍可减轻 月经量稍多 色淡质稀 夹血块 伴疲倦2乏力 查体 下腹部平软 无压痛及反跳痛 移动性浊音 要求 本病的西医诊断 需进一步进行哪些项目检查 你的诊治思路如何 子宫内膜异位症最主要的临床特点是 E A 经期第1 2日出现腹痛B 两侧下腹剧烈疼痛C 经期腹痛伴发热D 经期腹痛伴肛门坠胀感E 继发性痛经 进行性加重 子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是 E A镇静 止痛 对症治疗B调节月经周期C减轻痛经程度D促进排卵E抑制内膜增生 女性38岁 已婚未育 经期腹痛4个月余 呈进行性加重 妇科检查 宫颈糜烂 子宫正常大小 后倾 活动欠佳 附件增厚压痛 子宫骶韧带扪及触痛性结节 最可能的诊断为 D A盆腔结核B宫颈癌C慢性盆腔炎D子宫内膜异位症E子宫肌瘤 女性28岁 已婚3年未孕 既往月经规律 4 5 28 30 天 量中 近2年痛经 妇科检查 宫颈糜烂 子宫后倾 正常大小 活动度差 左侧附件可扪及8cm 8cm 6cm囊性肿块 轻压痛 右附件 B超检查 左侧卵巢囊肿 诊断为左侧卵巢巧克力囊肿 该患者选用的治疗方法 E A高效孕