03章 牙髓和尖周病的临床分类、临床表现和诊断.doc

第二章 牙髓病和根尖周病的临床分类、临床表现和诊断第一节 牙髓病和尖周病的临床分类 60年代，一些研究者发现牙髓组织学状态与临床症状和体征之间无相关性，因此提出了临床分类系统，根据临床情况临床医生作出诊断和决定采取何种治疗方法。 一、 牙髓病可分为：（一）可复性牙髓炎（二）不可复性牙髓炎1、 急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）2、 慢性牙髓炎(包括残髓炎)3、 逆行性牙髓炎（三）牙髓坏死（四）牙髓钙化1、 髓石2、 弥漫性钙化（六）牙内吸收二、根尖周病可分为：（一） 急性根尖周炎1、 急性浆液性根尖周炎2、 急性化脓性根尖周炎1） 根尖脓肿2） 骨膜下脓肿3） 黏膜下脓肿（二） 慢性根尖周炎1、 根尖周肉芽肿2、 慢性根尖周脓肿3、 根尖周囊肿4、 根尖周致密性骨炎5、 慢性纤维性根尖周炎第二节 牙髓病的临床表现和诊断一、可复性牙髓炎(Reversible Pulpitis) 牙髓处于炎症初期，牙髓组织以血管扩张、充血为主，即组织病理学分类中的“牙髓充血”。由于当去除病源刺激和经过及时适当治疗后，患牙牙髓可以恢复，故将其称为可复性牙髓炎。（一） 病因：引起牙髓充血的原因很多，如深龋、某些充填材料对牙髓的刺激、深窝洞时银汞充填未垫底等。（二） 临床表现：温度刺激（特别是冷刺激）可引起快、尖锐的疼痛、刺激去除后疼痛很快消失，称一过性疼（延续一分钟）。（三） 鉴别诊断：1、 深龋：温度刺激可引起快、尖锐的疼痛、刺激去除后疼痛立即消失。可复性牙髓炎时，刺激去除后疼痛很快但不是立即消失。（注：第二版牙体牙髓教科书：刺激一去除，疼痛随即消失。检查：冷刺激较强烈。当去除刺激后，症状仅持续数秒即缓解。）2、 不可复性牙髓炎：不可复性牙髓炎有自发性疼痛，且冷热刺激去除后，疼痛持续时间较长。可复性牙髓炎无自发疼痛病史，冷热刺激去除后疼痛很快消失。二、不可复性牙髓炎（Irreversible Pulpitis）：不可复性牙髓炎可以是急性的或慢性的，可能是部分或全部牙髓感染的。此类牙髓炎症自然发展的最终结局均为全部牙髓坏死，没有恢复正常的可能，故称为不可复性牙髓炎。牙髓炎的发病因素，最多见的是感染，如深龋、严重的磨耗、治疗中意外穿髓、深的牙周袋等均可引起牙髓感染。其次是化学药物的刺激，如某些窝洞消毒药物、某些充填材料对牙髓的刺激。第三是牙齿受到创伤、第四是温度刺激，如钻牙时间过长、产热过多损害牙髓或深窝洞银汞充填未垫底，使牙髓长期受温度刺激而发生病变。按其临床发病和病程经过的特点，可分为急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）、慢性牙髓炎（包括残髓炎）和逆行性牙髓炎。(一) 急性牙髓炎的临床表现： 1 自发性阵阵剧痛：在没有任何外界刺激的情况下，有间断性的、自发性剧痛。2） 冷热刺激可加重疼痛。化脓性牙髓炎时，冷刺激可缓解、减轻疼痛。2） 夜间痛：夜间疼痛比白天严重。病人不能平卧。病人往往需夜间就诊。4）疼痛不能自行定位：病人大多不能明确指出患牙。疼痛呈放散性，常沿三叉神经第二或第三支放射至患牙同侧的上下颌牙或头、颞、面部。 5）检查 深龋洞或深牙周袋。探诊可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔。温度刺激极其敏感。刺激去除后，疼痛持续一段时间。叩诊：叩疼早期不明显。晚期有轻度叩疼。摘自二版。）（三） 慢性牙髓炎（Chronic Pulpitis）：慢性牙髓炎的病程较长、一般没有剧烈的自发性疼痛、多可定位患牙。根据组织病理和临床表现的不同可分为慢性闭锁型和慢性开放型牙髓炎。后者又可分为溃疡型和增生型。1、 慢性闭锁型牙髓炎（Chronic Closed Pulpitis）是指牙髓腔未穿通者。检查时可发现有深的龋洞或其它近髓的牙体组织疾病，虽然尚未露髓，但细菌及其毒素可经牙本质小管进入髓腔而引起牙髓发炎。由于细菌毒力低、牙髓生活力良好、机体抵抗力强、牙髓炎症较缓和，可表现为慢性过程。探诊不敏感。叩诊可有轻度叩痛。2、 慢性开放型牙髓炎：是指牙髓腔已经穿通。由于牙髓腔已经穿通，对炎症的引流是有利的。1) 慢性溃疡型牙髓炎（Chronic Ulcerative Pulpitis）：患者常诉及，当食物嵌入龋洞时常引起剧烈疼痛。冷热刺激疼痛。临床检查可以探到露髓孔，对探诊感觉迟钝，但探及髓腔深处时有明显的疼痛。龋洞内注入冷水可引起疼痛。一般没有叩痛。2) 慢性增生型牙髓炎(Chronic Hyperplastic Pulpitis)：常见于年青患者。青年人牙根根尖孔粗大、血运良好。由于有较大的穿髓孔，长期轻度刺激引起牙髓增生性反应。牙髓组织通过穿髓孔向外增殖，形成牙髓息肉。临床表现：一般无自发痛、有时可有进食痛和进食出血现象。检查可见大而深的龋洞、洞内充满增生的红色肉芽组织。因为息肉中富有血管而缺乏神经纤维组织，当用探针触及时常易出血，而感觉迟钝。当查及深洞内有息肉时，要注意与由牙龈和牙周膜长入的息肉相区别。牙龈息肉常发生于邻合面出现龋洞时，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉。牙周膜息肉是当多根牙的髓室底遭到破坏，牙周膜反应性增生，穿过髓室底穿孔进入髓腔。在临床上进行鉴别时，可用探针探查息肉的蒂部以判断息肉的来源。当怀疑为牙龈息肉时，还可自蒂部将其切除，见出血部位位于患牙患牙邻面龋洞龈壁外侧的龈乳头位置即可证实判断。对牙髓息肉和牙周膜息肉进行鉴别时，应仔细探查髓室底的完整性，拍X线片也可辅助诊断。3、残髓炎（Residual Pulpatis）：也属于慢性牙髓炎因其发生在经牙髓治疗后，由于残留了少量炎症根髓或多根牙遗漏了未做处理的根管，所以命名为残髓炎。其症状与慢性牙髓炎相似：1） 有自发性钝痛2） 温度刺激痛。3） 有轻度叩痛。4） 去除患牙充填物，根管深部有探疼。4、 逆行性牙髓炎（Retrograde Pulpitis）：逆行性牙髓炎的感染来源于患牙周病牙的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。临床表现：患牙可表现为急性或慢性牙髓炎的症状。患牙均有牙周炎的病史。患牙无深龋或其它牙体硬组织疾病。患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。牙齿可有不同程度的松动、温度试验有激惹痛、有叩痛。X线片显示患牙有牙周组织破坏或根分叉病变。5、 牙髓坏死（Pulp Necrosis）：牙髓组织因任何非感染性原因而死亡，称为牙髓坏死。1） 牙髓坏死的原因：A、 外伤：由于牙齿受打击、碰撞使根尖孔处血管破裂或扯断，使牙髓的营养断绝导致牙髓坏死。B、 化学性刺激：接近牙髓的窝洞，使用刺激性强的消毒药物或用磷酸锌水门丁、高分子树脂材料等未垫底。C、 渐进性坏死：坏死的进行极为缓慢者称之。牙齿重度磨耗、楔形缺损时，牙髓病变缓慢发展而牙髓逐渐坏死、或者老年人牙髓组织发生营养不良，退行性变化。最终发展为牙髓坏死。2） 临床表现：无自觉症状。牙齿变色或发暗。对温度和电活力测验无反应。开髓时不痛，无臭味。去髓时，可见牙髓呈干缩的一条。6、 牙髓坏疽（Pulp Gangrene）:牙髓坏死后，因有细菌侵入而腐败分解或因牙髓感染而死亡，称为牙髓坏疽。临床上牙髓炎的自然发展往往最终成为牙髓坏疽。临床表现：一般无症状。牙齿变色，无光泽、对冷、热、电试验无反应。开髓时有恶臭，无探痛。臭味是由于组织分解产生尸胺，脑胺、吲哚、硫化氢和氨等所致。硫化氢与氨可化合成硫化胺。以后与血红蛋白中的铁化合而成硫化低铁。硫化低铁分解后呈暗黑色产物，渗入牙本质小管中，使牙齿变黑。7、 牙髓钙化（Pulp Calcifications）：随着年龄的增加或牙齿受到磨损、理化刺激或外伤，髓腔内的牙髓容易发生循环障碍，使组织营养不良，细胞变性、钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物。牙髓钙变可形成髓腔钙化，有时可以使髓腔完全闭塞，根管不通；有时形成大小不等的髓石。牙髓钙化一般无症状。较大的髓石在X线片上可以发现。有个别情况，髓石可以引起牙痛。症状与三叉神经痛和急性牙髓炎相似。但无扳机点。对温度刺激反应不敏感。这种疼痛可能是由于髓石压迫神经末梢所引起。8、 内吸收（Internal Resorption）或特发性吸收（Idiopathic Resorption）：是原因不明的髓腔壁吸收。可能与外伤有关。多发生于受外伤的牙、再植牙及作过活髓切断术或盖髓术的牙。病理：牙发生内吸收的牙髓组织已转化为肉芽组织。吸收区有破骨细胞。有人称它为慢性肉芽性牙髓炎。临床上，有时见到在同一口腔内相邻的上颌前牙，在外伤后，一牙发生髓腔钙化，而另一牙则发生内吸收。这种髓腔壁的吸收是想四周进行的。所以，在X线片上可见到吸收呈对称性，而不是在髓腔壁的某一侧。上颌前牙的内吸收多发生在冠髓的近牙颈部。但，也可发生在根管内。临床表现：一般无自觉症状。当吸收使牙齿硬组织过薄时，在唇面可见到有局限的粉红色区称为粉红点。这时可有温度激惹痛。根管内有吸收的，严重时，可导致牙折。第三节 根尖周病的临床表现和诊断一、根尖周病（Disease of Periapical tissue）：是指发生在根尖周围组织的炎症。根尖周围组织包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。（一） 根尖周病的病因：1、 细菌感染：感染是根尖周炎最常见的原因。发炎坏死牙髓中的细菌及其代谢产物都可作为病原刺激物通过根尖孔或侧枝根管作用于根尖周组织而引起炎症。来源于牙周的感染比较少见。近年来认为根尖周炎的发生与革蓝氏阴性厌氧菌，特别是黑色素拟杆菌关系密切。2、 外伤：1）外力作用：跌倒碰撞等外力突然作用于牙体，是根尖周组织受到猛烈的撞击，造成根尖孔血管破裂，牙髓坏死。2）根管治疗过程中的损伤：根管治疗过程中器械超出根尖孔或根管充填时大量根充剂或牙胶尖超出根尖外而造成根尖周围组织损伤引起根尖周围炎。3）创伤性合：长期的创始性咬合使是根尖部的血管充血，牙髓坏死，进而发生根尖病变。3、化学刺激：进行牙髓和尖周病治疗时，由于药物使用不当而引起的，故称为药物性根尖周炎，如封失活剂时间过长、将FC封于根管内、塑化液或根管消毒液、根充糊剂超出根尖孔等均可引起急性根尖周围炎。三 尖周炎的临床表现和诊断：（一）急性根尖周炎（Acute Apical Periodontitis）急性根尖周炎是根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周围组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。实际上在病变发展到高峰时，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还将发展为颌骨骨髓炎。病变的进展虽然为一连续过程，但由于侵犯的范围不同，可以划分为几个阶段。每一阶段的临床表现各有特点，应急处理方法也不尽相同。急性根尖周炎又分为急性根尖周炎的浆液期和化脓期。1、急性浆液性根尖周炎（Acute Serous Apical Periodontitis）：1）病理：显微镜下可见根尖周牙周膜血管充血、血管扩张。然后发展为牙周膜静脉瘀血、液体渗出和细胞游出。牙周膜肿胀。液体渗出在于稀释毒素、带来抗体和药物。细胞游出可以吞噬消化细菌和坏死组织。2）临床表现： 由于早期炎症表现为根尖部牙周膜充血，牙周膜体积膨胀，而周围是牙槽骨，因而患者感到患牙伸长，轻微钝痛、咬紧牙时感到舒服。因为，此时牙周膜中的血液被挤出，压力减小。炎症继续发展，根尖周牙周膜中的静脉瘀血和细胞渗出增多。此时：A、主观症状：牙齿伸长感明显、咬合痛。 明显的自发性持续性疼痛，可以定位。B、检查：牙有深的龋洞，探诊穿髓，但无探痛。牙髓活力测验无反应。叩痛明显。牙齿松动。患牙根尖部牙龈有轻度充血或水肿，有触痛。所属淋巴结肿大。一般无全身反应。X线片无阳性发现（慢性尖周炎急性发作例外）。2、急性化脓性根尖周炎（Acute Suppurative Apical Periodontitis）：急性浆液性尖周炎如未得到及时引流，很快发展为化脓性炎症。急性化脓性根尖周炎可依其病变的部位的不同可分为根尖脓肿期、骨膜下脓肿期和黏膜下脓肿期。这三期又统称为牙槽脓肿（Acute Alveolar Absess）。1） 病理：游出的中性白细胞崩解，释放出蛋白水解酶，将坏死组织溶解，形成脓液。脓液扩散的途径有以下几种：A、 经根管由龋洞排脓：根尖周部的脓液可经根尖孔根管龋洞口腔的途径排脓。这样根尖周组织的破坏较小。如根尖孔狭小、根管内有坏死组织碎片堵塞时，则不易由此引流。这条道路是最好的通路，应尽早采取措施使其通畅。B、 通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓：患牙周病的牙齿，当根尖部化脓病灶与牙周袋接近时，脓液可由此排出。经牙周袋排脓的同时会破坏牙周膜纤维而使牙齿松动。因此这种方式排脓的患牙预后较差。但是，如此时患者机体正处于生长发育阶段，修复再生的能力较强，患牙又不伴有牙周病，当局部的炎症被消除并经完善的治疗后，遭受损伤的牙周组织仍能愈合并恢复正常。C、 形成骨膜下脓肿黏膜下脓肿瘘管。通过瘘管排脓。根尖部的脓液蚀破牙槽骨内壁，经松质骨和牙槽骨外板到骨膜下形成脓肿，称为骨膜下脓肿。由于内压的增加和炎症产物的刺激，使骨膜溶解破溃而形成黏膜下脓肿。穿破黏膜后形成瘘管。穿破牙龈的瘘管叫龈瘘。穿破皮肤在颌面部的瘘管叫皮瘘。最常见的皮瘘在颏下叫颏瘘，在咀嚼肌前缘的叫颊瘘。如果脓液不是穿破黏膜或皮肤，而是进入筋膜和肌肉间隙，则形成间隙感染；或脓液进入颌骨，则引起局限性颌骨骨髓炎。D 经鼻腔或上颌窦排脓：如上颌中、侧切牙牙根较长时，根尖部脓液可穿破鼻腔黏膜在鼻腔前庭形成瘘孔。低位上颌窦，上颌双尖牙或第一磨牙腭侧根较长时，脓液可穿破薄层骨板和上颌窦黏膜进入上颌窦腔内，引起急性牙源性上颌窦炎。2） 临床表现：急性化脓性根尖周炎各期都有：A 自发的持续性跳痛，疼痛可以定位。B 牙齿有伸长感，咬合痛。C 叩痛。D 松动。但，因化脓性病变所在部位不同，又有不同的局部症状和全身反应：A 根尖脓肿期：脓液只局限于根尖部的牙周膜，除上述化脓性炎症共有的症状外，检查可见：患牙相应的根尖部黏膜尚有红肿、压痛。患牙有明显的叩痛，患牙所属的淋巴结可能肿大，并有压痛。根尖脓肿如能得到及时引流，可转化为慢性根尖周炎，否则脓液可向周围组织扩散。最常见的是穿过骨松质及牙槽骨外板的营养孔后形成骨膜下脓肿。B 骨膜下脓肿，又称牙槽骨骨膜炎。脓液不断在骨膜下积聚。由于骨膜致密坚韧，很难被脓液穿破，使压力增加，加之炎症产物对感觉敏感的骨膜神经的刺激，因而出现比根尖脓肿期更为剧烈的持续性跳痛。患牙相应根尖部黏膜明显肿胀、触痛、有深部波动感。所属淋巴结肿大、压痛。血常规白细胞增多（一般不超过12000/c.c）。痛苦面容。骨膜下脓肿如不切开引流，多数情况下，蚀破骨膜而形成黏膜下脓肿。C 黏膜下脓肿：这时脓液已到达疏松的黏膜下，由于张力明显降低所以疼痛明显减轻。但，软组织水肿显著，根尖部黏膜皱襞肿胀剧烈，波动明显。全身症状明显减轻。（二） 慢性根尖周炎（Chronic Apical Periodontitis）:多继发于牙髓炎、牙髓坏死、坏疽，部分是由于急性根尖周炎引流后，未经根治的结果。慢性根尖周炎又分为根尖肉芽肿、慢性根尖脓肿、根尖囊肿、根尖周致密性骨炎。1、 根尖肉芽肿（Periapical Granuloma）：1） 病理：由于根管内的感染进入根尖部，根尖部的牙周膜、牙槽骨被破坏，由炎性的肉芽组织代替。镜下可见近根尖部后坏死区，肉芽组织中有慢性炎症细胞浸润。主要是淋巴细胞、浆细胞，有少数多形核白细胞、吞噬细胞和纤维母细胞。这些都是机体的防御性反应。肉芽组织周围有纤维组织形成的被膜。此被膜与牙槽骨相连。当身体抵抗力强时，肉芽组织周围有成骨细胞出现，新骨形成。被破坏的骨组织可被修复。当身体抵抗力减弱时，肉芽组织中纤维成分减少、炎症成分增加、破骨细胞增加，骨质破坏。2）临床表现：A、症状：一般无自觉症状，仅觉咀嚼不适、咬合无力。B、检查：牙齿变暗、牙髓活力测验阴性。有轻微叩痛。X线片见根尖部有圆形或椭圆形透亮区，边界清楚，周围骨质正常或稍致密。一般来说病变范围教小，直径不超过1cm。2、 慢性根尖脓肿（Chronic Periapical Absess）：1）、病理：急性根尖脓肿排脓以后转化为慢性，也可由肉芽肿中央的细胞坏死、液化形成脓肿。脓液中主要是中性多形核白细胞，周围有淋巴细胞、浆细胞。周围牙槽骨有边缘不整齐的虫蚀样破坏区。2）、临床表现：可有有瘘型和无瘘型。 A、症状：一般多无自觉症状，有疼痛肿胀史。 B、检查：牙齿多变暗，牙髓活力测验阴性，有时，在根尖部牙龈上可见有瘘管，有时瘘管远离根尖，或瘘管开口在皮肤上。瘘管有时有脓排出，有时可见有肉芽增生，有时无脓液排出，呈假性愈合。X线片显示根尖有透亮区，边界不清楚，形状也不规则，周围骨质疏松。3、 根尖囊肿（Periapical Cyst）可由根尖周肉芽肿或慢性根尖脓肿发展而来。1）病理：在含有上皮的肉芽肿内，由于慢性炎症的刺激，上皮增生形成大的上皮团块。上皮团块的中央得不到来自结缔组织的营养，因而发生变性、坏死、液化，形成小的囊腔。在慢性根尖周脓肿周围的上皮可沿脓腔周围生长，并将脓腔包绕起来，进而形成囊肿。囊肿的构成：囊壁、囊腔和囊液。囊壁是由上皮衬里和纤维结缔组织构成。上皮通