小儿急性胰腺炎护理查房ppt课件.ppt

急性胰腺炎的护理查房 十一区 1 何为急性胰腺炎 急性胰腺炎 acutepancreatitis 是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的化学性炎症 以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血 尿淀粉酶增高等为特点 2 临床表现 急性发作的 持续性上腹部疼痛 常向背部放射 可伴恶心 呕吐 少数无腹痛 可有发热 心动过速 低血压 黄疸 腹部肌紧张 反跳痛以及肠鸣音减弱 同时伴高热 谵妄 或腰前下腹壁或脐周皮肤发绀 即意味急性重症胰腺炎 3 实验室检查 血淀粉酶在起病2 12h即升高 48h达高峰 3 5日逐渐恢复正常 尿淀粉酶在发病12 24h内升高 持续时间在5日以上 C 反应蛋白在胰腺坏死时明显增高 4 治疗要点 禁食和胃肠减压静脉输液 补充血容量 维持水 电解质和酸碱平衡 提供热能止痛抗生素的使用抑酸治疗 5 案例分析 床号1106住院号32 姓名刘 性别女年龄14岁4月入院日期2014 06 24入院诊断急性胰腺炎 6 案例分析 主诉 持续腹痛两天伴呕吐 现病史 两天前患儿无明确诱因下出现腹痛 以脐中偏上为主 腹痛呈持续性 渐加重 伴有呕吐10余次 非喷射性 病程中患儿神志清 精神可 无呕血黑便 睡眠欠佳 小便正常 7 案例分析 体格检查T36 6 P102次 分R20次 分BP110 70mmHgW50Kg神志清 全身皮肤黏膜轻度黄染 口腔粘膜光洁 双肺呼吸音清 心律齐 未及杂音 腹部触诊全腹压痛 无明显反跳痛 脐上压痛明显 肝脾触诊不满意 未及明显包块 8 案例分析 实验室及器械检查血常规 2014 06 23 外院 WBC18 09 10 9 L血淀粉酶 2014 06 23 外院 淀粉酶1300U L腹部CT 2014 06 23 外院 胰腺体积增大并胰周脂肪间隙模糊 腹腔积液 考虑急性胰腺炎并腹膜炎 十二指肠轻度扩张 9 病情变化 2014 06 24晚间腹痛明显 且觉胸闷 呼吸音粗 BP130 90mmHg R30次 分 神志清 鼻导管吸氧 禁食 胃肠减压中 引流出草绿色液体 量600ml 中上腹压痛明显 全身皮肤黏膜轻度黄染 2014 06 25有发热 热峰38 4 腹痛 无呕吐 无腹胀 呼吸平稳 呼吸音粗 大便未解 小便正常 10 病情变化 2014 06 26仍有发热 热峰38 腹痛好转 无呕吐 呼吸音粗 神志清 全身皮肤黏膜黄染好转 胸部增强CT示两肺炎症伴两侧胸腔积液 2014 06 27体温暂平稳 仍吸氧 禁食 胃肠减压中 引流出草绿色液体 量500ml 无呕吐 仍有腹痛 大便未解 小便量可 呼吸平稳 脐上压痛仍明显 全腹轻微压痛 11 病情变化 2014 06 29无发热 仍吸氧 禁食 胃肠减压中 引流出草绿色液体 量100ml 无呕吐 腹痛较前缓解 大便未解 小便量正常 全身皮肤粘膜黄染好转 2014 07 01无发热 停吸氧 禁食及胃肠减压 无胸闷 饮少量口服补液盐 无呕吐 腹痛缓解 解大便两次 黄稀 小便量正常 全身皮肤粘膜黄染好转 B超示 胰腺稍肿大 腹腔积液 左侧胸腔少量积液 12 病情变化 2014 07 03无发热 进食少量小百肽后 无腹痛呕吐等不适 解大便两次 黄糊状 小便量正常 黄染已退 2014 07 07体温正常 进食烂面等半流质 无腹胀腹痛 无呕吐腹泻等不适 胸腹部CT 胰腺炎较前好转 两肺炎症较前明显吸收 腹腔及胸腔积液较前基本吸收 13 病情变化 2014 07 09神志清 双肺呼吸音清 腹软 无明显压痛及反跳痛腹部B超 肝脏 胰腺 脾脏未见明显异常 腹腔未探及明显液性暗区 2014 07 11 出院 患儿无咳嗽 无发热 无吐泻 胃纳佳 大小便正常 睡眠好 腹软 无压痛 复查CT示胰腺炎较前好转 两肺炎症较前吸收 两侧胸腔积液基本吸收 14 实验室检查 淀粉酶 2014 06 23 外院 血淀粉酶1300U L06 24 1117 9U L06 26 218U L06 27 175 8U L07 01 161 8U L07 03 179 3U L 15 实验室检查 尿淀粉酶 2014 06 27 本院 108 U L06 30 497U L07 03 213U L07 07 122U L07 10 118U L 16 实验室检查 血常规 2014 06 23 外院 WBC18 09 10 9 L06 24 15 81x10 9 L2014 06 24 C 反应蛋白 54 11mg L间接胆红素 12 62 mol L总胆红素 25 75 mol L水电酸碱组套 住院期间基本平稳 17 治疗方案 吸氧 禁食 胃肠减压思他宁静脉维持抑制胰酶分泌山莨菪碱解痉 奥美拉唑抑酸头孢哌酮舒巴坦 甲硝唑联合抗感染营养补液支持 18 护理诊断 疼痛 腹痛与胰腺及其周围组织炎症有关 有体液不足 电解质紊乱的危险与呕吐 禁食 胃肠减压有关 低效型呼吸形态与肺部感染有关体温过高与胰腺炎症 肺部感染等有关 19 护理诊断 焦虑 恐惧与环境陌生 舒适度改变及担心预后有关 活动无耐力与控制饮食有关潜在并发症 急性肾衰竭 心功能不全 DIC 败血症有皮肤完整性受损的危险与插管 长期卧床有关知识缺乏缺乏本病的预防和病因的知识 20 护理措施 疼痛 腹痛与胰腺及其周围组织炎症有关 1 予卧床休息 屈膝侧卧 拉好两次床栏 防坠床2 观察腹痛的时间 部位 性质及程度 有无压痛 反跳痛等 采用VAS视觉模拟评分法评分并记录3 遵医嘱正确使用654 2解痉 观察用药后效果并记录4 思他宁 微泵静脉注射维持 速度175微克 小时 换水间隔时间不能超过3分钟 12小时后重新配制 5 指导患儿听音乐等分散注意力 21 护理评价 2014 06 24腹痛评分8分 予654 2解痉后可缓解入睡2014 06 26腹痛评分4分2014 06 27脐上压痛明显 全腹轻微压痛 腹痛评分4分 2014 07 01饮少量口服补液盐 腹痛评分2分2014 07 03进食少量小百肽后 腹痛评分1分2014 07 07进食烂面等半流质 腹痛评分1分2014 07 09腹软 无明显压痛及反跳痛 评分0分2014 07 11 出院 腹软 无压痛 评分0分 22 护理措施 有体液不足 电解质紊乱的危险与呕吐 禁食 胃肠减压有关 1 严格执行补液计划 控制补液速度 随时评估补液效果 2 注意留置针是否通畅 贴膜下皮肤情况 有无渗出 肿胀 3 观察神志 面色 呼吸 皮肤弹性 四肢末梢循环状况及尿量4 观察有无低钾 低钠 酸中毒等电解质紊乱及低血糖的表现5 遵医嘱按时正确抽取水电酸碱组套标本送检 23 护理评价 2014 06 24水电酸碱组套 基本平稳 小便量多2014 06 26水电酸碱组套 基本平稳 小便量多2014 06 27水电酸碱组套 基本平稳 小便量多2014 07 01水电酸碱组套 基本平稳 小便量多2014 07 03水电酸碱组套 基本平稳 小便量多2014 07 07水电酸碱组套 基本平稳 小便正常2014 07 09水电酸碱组套 基本平稳 小便正常2014 07 11 出院 水电酸碱组套 基本平稳 小便正常 24 护理措施 低效型呼吸形态与肺部感染有关1 予抬高床头30 双腔鼻导管吸氧 氧流量2L 分钟2 每日晨更换湿化瓶及无菌水 维持湿化瓶内水位在1 3到2 3之间3 每班检查鼻腔粘膜情况及时清理鼻痂4 病室每日空气负离子消毒30分钟 早晚开窗通风30分钟5 控制陪客2人 探视者及时离开病室 25 护理评价 2014 06 24自觉胸闷 呼吸音粗 R30次 分 予吸氧后好转2014 06 25无胸闷 呼吸音粗 R24次 分2014 06 26无胸闷 呼吸音粗 R22次 分 CT示两肺炎症2014 06 29无胸闷 呼吸音粗 R20次 分2014 07 01停吸氧 无胸闷 呼吸音粗 R22次 分 B超示少量胸腔积液2014 07 04无胸闷 呼吸音粗 R20次 分2014 07 09无胸闷 呼吸音清 R22次 分2014 07 11 出院 呼吸音清 两肺炎症及胸腔积液已吸收 26 护理措施 体温过高与胰腺炎症 肺部感染等有关1 观察精神状况 四肢末梢循环 有无寒战2 松解衣物 温水擦浴 降温贴敷额3 每半小时测量腋温 直至体温恢复正常 并做好记录4 体温平稳后每日测三次 三天后每日一次5 注意口腔情况 禁食期间口腔护理Bid 27 护理评价 2014 06 24无热2014 06 25热峰38 4 物理降温一小时后可降至37 0 2014 06 26热峰38 0 物理降温一小时后可降至37 0 2014 06 27无热2014 06 28无热2014 07 01无热2014 07 04无热2014 07 11 出院 无热 28 护理措施 焦虑 恐惧与环境陌生 舒适度改变及担心预后有关 1 向患儿及家属介绍病区环境及床位医生 护士2 讲解疾病基本知识及转归3 讲解饮食配合治疗的重要性4 解释皮肤黄染的可消退性 协助患儿维持自身形象5 做好各项治疗 操作的解释 并注意保护患儿隐私 29 护理评价 2014 06 24焦虑 恐惧2014 06 25认识床位医生 护士2014 06 26可与病友聊天2014 06 27熟悉环境 积极配合治疗2014 07 01主诉无焦虑 恐惧2014 07 04主诉无焦虑 恐惧2014 07 11 出院 主诉无焦虑 恐惧 30 护理措施 活动无耐力与控制饮食有关1 卧床休息 下床活动时需搀扶2 观察精神状况 四肢末梢循环 有出冷汗等低血糖表现3 协助擦洗身体及清洗头发 剪短指甲 31 护理评价 2014 06 24虚弱 卧床休息 无坠床2014 06 25虚弱 卧床休息 无坠床2014 06 26虚弱 卧床休息 无坠床2014 06 27可下床走动 无摔倒2014 07 01可下床走动 无摔倒2014 07 04可在病区走动 无需搀扶2014 07 11 出院 可正常活动 32 护理措施 有皮肤完整性受损的危险与插管 长期卧床有关1 每班观察鼻胃管及吸氧管黏贴处皮肤状况2 协助更换体位3 记录皮肤黄染情况 嘱有瘙痒感时勿抓挠 勿使用肥皂等碱性护肤品 更换棉质衣物 保持被褥清洁 33 护理评价 2014 06 24皮肤及巩膜轻度黄染 无破损2014 06 25皮肤及巩膜轻度黄染 无破损2014 06 26皮肤及巩膜轻度黄染 无破损2014 06 27皮肤及巩膜轻度黄染 无破损2014 07 01皮肤黄染已退 巩膜轻度黄染 无破损2014 07 03巩膜黄染已退 无破损2014 07 11 出院 皮肤及巩膜黄染已退 无破损 34 护理措施与评价 潜在并发症 急性肾衰竭 心功能不全 DIC 败血症 急性呼吸窘迫综合征 措施 1 督促家属禁食期间严格禁食禁水2 严密观察病情变化 及时汇报医生并处理评价 住院期间无潜在并发症发生 35 护理措施与评价 知识缺乏缺乏本病的预防和病因的知识 措施 1 讲解疾病基本知识及转归2 讲解饮食配合治疗的重要性评价 理解疾病知识并配合治疗及时留取尿淀粉酶等标本送检 36 护理措施 常规护理1 进行晨晚间护理 床单元每日擦拭消毒