髋关节一过性滑膜炎综述.doc

急性髋关节一过性滑膜炎(acute transient synovitis of the hip)是发生在體关节的非特异性炎症,临床上本病的称谓很多,如暂时性滑膜炎、单纯性滑膜炎等。本病在1892年由Loveff?和Morse首次报告,以后Bradford于1912年进一步确定其为非特异性质的炎症1】。急性體关节一过性滑膜炎易发生于3-10岁的儿童【2】,发病高峰为36岁,其中以男性较多见,男:女比为4: 1. 8-5: 1.8,右侧髋关节发病多于左侧,双侧體关节同时发病的约占5%。发病前无明显诱因,大多数患儿发病突然。滑膜是关节囊的内层组织,薄而光滑,由疏松结缔组织组成,紧贴纤维层的内面,并附着于关节软骨的周缘。滑膜表面光滑,具有丰富的血管网,能产生关节液,为关节的活动提供润滑液,滑润关节骨面,以减少关节运动时关节软骨间的摩擦,并营养关节软骨。关节液的产生和吸收在正常情况下维持着动态平衡,当受各种病因(感染、外伤、过度运动等)刺激或直接剌激滑膜,造成滑膜损伤而产生非特异性质的炎症反应,就会打破关节液产生和吸收的动态平衡,出现关节液的重吸收障碍,关节液的产生大于重吸收,导致”关节积水,关节腔内的压力增大,在临床上就表现为以患处关节胖胀、疼痛、关节活动障碍为特征的滑膜炎临床症候群。发生在體关节的滑膜炎临床症状、体征则对应表现为:患侧髋关节疼痛,由于闭孔神经在膝关节周围有分支,故疼痛有时可向膝内侧及股前放射,临床常表现为膝关节的牵涉性疼痛,由于髋关节位置较深,一般患髓处无明显肿胀,皮肤颜色及皮温正常,腹股沟区有深在性压痛,髋关节盾曲、内收、旋转等有抵抗,且以内旋时抵抗最明显3】,4字试验阳性,患肢跛行(年龄越小表现越明显),患儿不愿站立行走,有的患儿可出现患肢假性变长,延长多在2cin以内。临床上患儿多以髋或膝关节疼痛、跛行前来就诊。本病的发病原因尚不清楚,一般认为感染、外伤、下肢过度活动都可能与髋关节滑膜炎的发生相关。患儿通常在病前1一4周有上呼吸道感染4】病史祖国医学认为,儿童髋关节滑膜炎属于擦症的范畴,因患儿可出现患肢的假性延长,故又有“长脚风”这一称谓。痹症的病因在古代文献即有提及,黄帝内经素问?擦论曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹”,医宗金鉴?正骨心法要旨曰:“若素受风寒湿气,再遇跌打损伤,游血凝结,肺硬筋翻,足不能直行”。儿童脏腑娇嫩,形气未充,若正气受损,卫外不固,风寒湿毒乘虚而入,则致使关节脉络不通,气血运行受阻,或因损伤引起筋脉擦阻,湿油流注关节,湿邪流恋局部日久则郁而化热,湿热相搏,导致关节胖胀,筋肉拘挛,关节活动障碍。本病的治疗相对简单,临床多采取卧床制动、持续皮肤牵引、抗生素静脉滴注、关节腔穿刺等方法,一般认为髓关节滑膜炎有一定自限性,患儿通过休息、患肢制动、皮肤牵引等非药物治疗即可疫愈,但其所用的时间较长,远期存在患儿反复发病的可能,严重影响患儿的学习、生活,若治疗不及时、不彻底,还可产生严重的并发症,个别的一过性體关节炎数月后可因关节囊内液压增高,影响股骨头血供,出现股骨头缺血性坏死,发生率为1.5%10%,也可因炎症,使骨衞血运增多,而刺激骨路生长,导致股骨头增大、股骨颈变宽或发生骨性关节炎5】。因此,正确认识體关节滑膜炎,及时、有效、规范的治疗是必要的。中医治疗本病在缓解临床症状、提高治愈率方面都显现出了明显优势。本病的病机是风寒湿邪侵袭、气滞血疲、镝脉不利,运用中药方刻口服、外用,手法推拿,艾灸等疗法直接作用于局部,行气活血,疏经通络,改善关节局部的血液循环,促进关节液的重吸收,消脾止痛,恢复关节功能。因小儿脏腑尚发育不完善,并且在临床还要考虑儿童治疗的顺从性,保证药物疗效,相比较而言中药煎剂、膏药外敷的可操作性最强,不氣反应最小,且患儿和家长易于接受。本文旨在观察中西医结合治疗急性髓关节一过性滑膜炎的临床疗效,为本病的治疗提供临床依据及方法。第二部分讨论儿童體关节一过性滑膜炎是发生在髋关节非特异性质的炎症。本病病因的现代研究尚不成熟,但多数学者认为感染(包括呼吸道、肠道的感染)、过量运动等与本病的发生有一定的相关性。儿童髋关节一过性滑膜炎在局部的表现为髓关节关节腔内有渗出的积液,导致关节腔压力增高,患儿出现患體疼痛、髋关节活动障碍、患肢跛行等临床表现。临床治疗方面,卧床制动、患肢牵引为治疗本病的基本方法,本病的病名冠有“一过性”这一定语,因此认为本病在短期内具有自愈的倾向,但患儿具有个体差异、病情的严重程度不同,非药物治疗的疗程较长,且治疗后有的患儿会出现反复发病,治疗不及时、不彻底,可出现股骨头缺血性坏死等严重的并发症。本病属于中医痹症,祖国医学在擦症的治疗方面体现出了 一定的优势。针对本病的病机为风寒湿邪侵袭、气滞血疲、筋脉不利,运用自拟獨擦舒筋汤患处热敷并联合西医治疗(卧床制动、持续皮肤牵引、TPD治疗器理疗),与单纯使用西医治疗的对照组相比较,对比两组的治愈率、有效率、治疗疗程等方面,证实了中西医结合方法治疗儿童髋关节一过性滑膜炎的临床有效性,研究时间内治疗组无一例复发。现将治疗组所用的治疗方法对TSH的作用机理论述如下。1.卧床制动卧床制动对髋关节滑膜炎的患儿是基本且必要的治疗方法。王烟南通过对动物模型的研究指出单一动作超量运动与滑膜炎发生的相关性:其一超量运动之后.关节腔内压升高,氧分压下降,滑膜组织充血、水脾,红白细胞及纤维索样物渗出。当渗出速度超过滑膜重吸收速度时,关节内积液,而表现为关节肺胀,周径增粗,进而加剧关节腔内压升高及氧分压降低,形成恶性循环,导致关节局部的缺氧环境;其二为关节结构的反复撞击损伤导致滑膜组织的直接反应。由此可以认为,滑膜组织在充血、水脾的情况下若仍受到因运动而产生的与其他关节结构的撞击、摩擦等刺激,会加重滑膜的病变,影响本病的预后。卧床休息、患髋制动可以有效的缓解肌肉紧张癌挛,促进关节积液的吸收,阻断关节腔内压升高及氧分压降低的恶性循环,减轻髋关节关节腔腔内压力,缓解髋关节疼痛,促进炎症的吸收。2.持续皮肤牵引经过小重量的患肢的持续皮肤牵引,可以缓解髋关节周围肌肉的紧张、癌挛,增宽髋关节的间隙,缓解髋关节疼痛“】;减轻刺激及对股骨头的供血血管的挤压,有利于炎症的吸收和损伤滑膜的修复,防止股骨头缺血坏死的发生10，11】 除此之外,持续皮肤牵引还能对患儿的卧床制动起,到辅助的作用。参考文献1毛宾完.體关节外科学M.北京:人民卫生出版社,1998:594596.2陈文娟,张号绒,何静波,等.高频超声对&几髋关节暂时性滑膜炎诊断价值的探讨J.医学临床研究,2005, 22 (10): 1454.3刘利君,彭明惺.小儿體关节不同体位压力测定及其临床意义m.中华小儿外科杂志,1996,17 (3): 163-165.4LoekhartGR, Lonhobardi YI , Ehrlich M. Transient synovitis:lack of serologic evidence for acute pax vovirus B1 9 or humanherpesvirus 一 6 infect ion J. J Pediatr Orthop, 1999,19(6): 185.5潘少川.实用小儿骨科学M.北京:人民卫生出版社,2005:376.6国家中医药管理局发布.中医病症诊断疗效标准(ZY/T001. 1-001.9-94 ).南京:南京大学出版社.1994,第 1 版:199一200.10胥少汀.实用骨科学M.第2版.北京:人民军医出版社,2001.1094.11米立新,王彦香,张仲,等.儿童急性髋关节滑膜炎的康复治疗探讨J.中华物理医学康复杂志,2003, 25 (8): 551-552.3 讨 论3.1 TSH 病因学研究儿童急性髋关节一过性滑膜炎是儿童时期常见疾病，是儿童髋部疼痛常见原因之一，一般起病较急，临床表现与股骨头无菌性坏死较相似，目前病因尚不清楚。一方面可能与儿童股骨头发育尚未成熟，髋关节活动度大，关节囊松弛，运动量过大或损伤等有关。刘宝萍6等研究不同年龄正常儿童股骨颈颈前间隙发现，同一年龄组男女之间无明显差别，与身高、体重亦无明显关系，而与是否爱好运动有关，如经常打篮球、长跑、练武术的儿童颈前间隙较宽。孙科7等研究发现约11.9%的患儿发病 1 周前有剧烈活动或外伤史，其中男童占 83.3%，证实男女发病率不同，可能与运动量大小不同直接相关。王炳南8通过动物实验模型研究指出，髋关节超量运动，可造成滑膜组织充血、水肿，红白细胞及纤维性物渗出，关节内压升高及氧分压降低，最终发生滑膜变性、退变、脂肪化生、慢性无菌性炎症该病。另一方面可能于上呼吸道、消化道感染后，因变态反应等引起髋关节滑膜充血、渗出、水肿，使关节囊积液，关节腔内压力升高导致关节局部疼痛、关节活动受限。我院 1021 例收治病人中 358 例发病前 1-4 周有明确的上呼吸道或消化道感染病史。付学东9等通过临床实验证实肠道病毒与儿童髋关节一过性滑膜炎发病有明显相关性，且主要为 CVB 感染所致。余希林10等从患儿血液和髋关节液中成功分离出 CoXB3。也有学者认为某种应激反应导致机体内去甲肾上腺素分泌一过性增多，导致髋关节滑膜一过性炎症反应和产生股骨头一过性缺血11。3.2 诊断与鉴别诊断目前儿童急性髋关节一过性滑膜炎诊断标准有：(1)好发于 212 岁儿童，起病较急，可无明显全身症状；(2)髋部或膝部疼痛，或表现为不愿行走，跛行；(3)髋区肿胀、压痛；髋关节运动功能（屈曲、内收、旋转等）受限；“4”字试验阳性；患肢假性变长在 2cm 以内或骨盆倾斜。(4)X 线检查：骨盆轻度倾斜，髋关节囊肿胀，关节间隙增宽，无明显骨质破坏；B 超：患髋股骨颈颈前间隙（即股骨颈骨膜表面至关节囊外缘(关节囊与髂腰肌的分界线)之间的最大距离）较健侧明显增宽，双侧差值l mm。滑膜增厚、关节积液。(5)血白细胞总数及血沉正常或稍增高。（6）必要时行关节穿刺或关节镜检查。按上述诊断标准诊断本病并不困难。但对于 I 期的患儿，症状、体征以及影像学检查均不明显，往往被家长和医生所忽略，使病程迁延，病情加重。故临床医生应高度警惕。另外，需要做好与下列疾病鉴别诊断，如类风湿关节炎、早期化脓性关节炎、结核性关节炎、股骨头早期缺血性坏死等。类风湿性关节炎：系全身性自身免疫性疾病，而关节炎只是其中的表现之一。女孩发病率明显高于男孩。常表现为驰张高热、皮疹、肝脾淋巴结肿大等全身表现，常多个关节同时受累。辅助检查：血常规：轻到中度贫血，白细胞计数增高，以中性粒细胞增高为主，内含中毒颗粒，可呈类白血病反应：血沉、C 反应蛋白可增高：免疫学检查：IgG、IgA、IgM 均升高，C3 可增高；RF 阳性率低，仅见于年龄较大、起病较晚多关节受累并有骨质破坏的患儿；关节液检查：外观黄色清亮或浑浊，可自行凝固；白细胞可达（5-80）10 9/L，以中性为主，蛋白含量增高，糖降低，补体下降或正常；细菌培养阴性。X 线：早期无明显骨质破坏，仅见软组织肿胀，关节周围骨质疏松；随病情发展可出现关节面骨膜破坏、关节融合强直、骨质高度疏松脱钙，可有关节半脱位。化脓性髋关节炎：可见于任何年龄组的小儿，但以婴儿和 1-2 岁的小儿最多，男孩稍多于女孩。多数病例有外伤或感染史，如中耳炎或皮肤感染。起病急，全身中毒症状明显，患儿常表现为烦躁、食欲不振、高热，体温可达 40 度。髋关节局部皮温增高、疼痛、肿胀、压痛明显，呈半屈曲状态。辅助检查：血常规：白细胞升高明显，以中性粒细胞增高为主；血沉、CRP 常升高；血培养、关节液检查可明确致病菌。X 线：早期可见滑膜增厚，关节积液，股骨头向外移位甚至脱出。晚期可见关节附近骨组织脱钙，关节间隙变窄和破坏。髋关节结核：常表现为不同程度的全身结核中毒症状，如消瘦、食欲减退、午后潮热、盗汗等。早期局部症状不明显，也可有间歇性跛行、关节功能障碍、Thomas 征阳性。少数病儿急骤发病，表现有剧烈疼痛，出现夜间啼哭。X 线：中心型骨结核的X片可见到股骨头或颈的中央部有破坏灶，边缘型其破坏灶在边缘，死骨较小或无死骨。全关节结核可见明显骨质破坏，关节间隙变窄。晚期可形成纤维性或骨性强直，严重者可合并病理性脱位。胸片、PPD 试验、结核抗体、血沉、CRP 等检查可协助诊断。必要时可抽取关节液检查明确诊断。早期股骨头缺血性坏死：跛行、关节功能障碍、4 字试验（+）等临床表现常与急性髋关节一过性滑膜炎极为相似。彩色多普勒超声检查偶可见股骨头骨骺血供的改变；早期 X 线检查常与 TSHIV 期难以区别；临床中 MRI 及 ECT 等检查常可用于该病的早期诊断与鉴别诊断。3.3 临床分期和治疗根据 B 超结果临床上将该病分为关节腔肿胀型和关节囊积液型3。通常认为B 超是诊断 TSH 的金标准，笔者认为这是不准确的。这样往往容易忽略 I 期的病人，不利于该病的早期诊断和早期治疗。在临床 TSH 治疗中，我们可以看到对于I 期病人，仅需要控制患儿活动量即可阻止病情进展，而不需要特殊治疗。而对于 IV 期的病人，B 超也不能及时的发现骨质的变化，而采取相应的治疗措施。我科通过对 2002 年-2009 年收治的 1021 例单侧急性髋关节一过性滑膜炎病例进行回顾性分析，根据病程、临床表现、影像学检查将本病分为四期，应用于临床诊断与治疗中去，效果显著。对于 I 期的患儿，仅注意避免剧烈运动，减少活动量即可完全恢复正常。期及以上的患儿，为使髋关节得到休息，减低关节内压力，均给予患肢制动、持续皮牵引、TDP 灯照射治疗。根据不同的临床分期，治疗时间相应延长，以避免病情迁延和复发。III 期的患儿虽然没有骨质疏松和骨质破坏的表现，但我们仍给予预防性补充钙剂和改善微循环药物治疗。IV 期的患儿无论从临床表现，还是从影像学表现上均与股骨头缺血性坏死 I 期表现极为相似。因此我们在制动、皮牵引、TDP 灯照射、常规补充钙剂和改善微循环药物治疗的同时，需密切随访，加以鉴别，必要时可行 MRI 或 ECT 检查以除外儿童股骨头缺血性坏死。3.4 与儿童股骨头缺血性坏死的关系关于儿童急性髋关节一过性滑膜炎与股骨头缺血性坏死的关系，国内外学者意见各不相同。有学者认为急性髋关节一过性滑膜炎与股骨头缺血性坏死两者之间有着因果关系，12的股骨头缺血性坏死患儿有髋关节一过性滑膜炎病史12。胥少汀认为急性髋关节一过性滑膜炎可导致髋关节腔压力升高造成血管受压而危及股骨头骨骺的血供，因而产生股骨头骨骺缺血性坏死13。Herry 等认为，髋关节积液持续 46 周时，不论 X 线征象是否存在，应考虑 Perthes 病发生的可能14。但也有部分学者持反对意见，国内卢小虎等通过动物实验发现急性髋关节一过性滑膜炎 30 天后虽然滑膜仍有炎症、关节内压增高，但股骨头供血并无减少15。笔者从本组临床资料中发现有少数 III 期和 IV 期的病人，尤其是临床治疗效果不好，病情反复的患儿可发展为股骨头缺血性坏死，其临床过程可能有一定的关系，但是其病理变化过程及产生股骨头缺血性坏死的原因还需要进一步研究。临床医生应高度重视儿童急性髋关节一过性滑膜炎的发病，尽早诊断与及时治疗。争取在 I、II 期内将其治愈，这对于提高治愈率，避免病情加重，病程迁延和反复发作，防止其可能向股骨头缺血性坏死的方向发展有重要作用。参考文献 6刘宝萍,隋萍，覃均昌，等不同年龄正常儿童股骨颈颈前间隙的正