CT引导下经皮穿刺内脏大小神经毁损治疗上腹部癌痛的.doc

CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛的疗效研究廖丽君 李顺 胡馨 许周亮宁波市医疗中心李惠利医院麻醉疼痛科 【摘要】 目的 研究CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛痛的临床疗效。方法 选择胃癌晚期顽固性上腹痛或腰背痛患者21例，在CT引导下双针入路，行无水乙醇毁损性阻滞内脏大小神经。观察有无各种并发症；观察并随访术前、术后1周、1月、3月患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）随访并评定疗效和生活质量（QOL）评分，记录随访期间硫酸吗啡控释片的日用量。结果 无一例发生严重并发症；术后1周临床治愈18例，显效3例；与术前比较，术后各时间点的VAS评分及硫酸吗啡控释片的日用量均较术前显著降低（p 0.01），而术后各时间点QOL则显著升高（p 75%；有效：VAS减低75% 50%，无效：VAS减低 50%；总有效率 = (疗效显著 + 有效)/总病例数。QOL评分判断标准：满分为100分，QOL 40分为极差；41 55分为差；56 70分为一般；71 85分为较好；86 100分为良好。记录硫酸吗啡控释片的日用量及术后并发症。1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数标准差（）表示，组内比较采用秩和检验， p 0.05有统计学意义。2 结果2.1 并发症 无一例患者发生顽固性低血压、休克、心律失常等严重并发症。每一位患者均有不同程度的腹部或背部烧灼痛，其中5例对症处理，其余未作处理，1 2天后疼痛自行消失。轻度腹泻4例，2 3天后自行缓解，中度腹泻1例，对症处理后5 d缓解，无一例发生重度腹泻。1例无水乙醇注射完毕即出现平均无创血压较术前下降30%，予以快速输液（乳酸林格氏液+羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）及静脉注射麻黄碱10mg后恢复并稳定。2.2 疗效 所有患者均穿刺到位，术后1周临床治愈16例，显效5例，总有效率100%，术后1周、1月及3月的VAS评分和硫酸吗啡控释片的日用量均较术前显著降低（p 0.05），而术后各时间点QOL则较术前显著升高（p 0.05）。此外，术后1周、1月、3月VAS评分与硫酸吗啡控释片的日用量有逐步升高趋势，3个月时此两项指标较术后1周均显著增高（p 0.05），而QOL评分术后1周、1月、3月则逐渐降低。 术前术后1周术后1月术后3月VAS评分（分）7.0 1.11.5 0.9*2.1 1.0*3.3 1.7*#QOL评分（分）40 972 10*68 14*64 13*#硫酸吗啡控释片日用量（mg）130 5020 18*30 27*47 39*#与术前比较，*P 0.05 与术后1周比较，#P 0.053 讨论疼痛是胃癌、肝癌、胰腺癌等晚期患者的普遍突出的临床症状，病变器官包膜张力增加或受压、器官周围神经炎和纤维化、或者肿瘤直接对周围神经的浸润等都可刺激感觉神经纤维而导致疼痛。阻滞成功与否的关键在于注射靶点的选择定位及神经毁损剂扩散的范围，只有选择恰当的注射靶点、安全可行的穿刺路径、神经毁损剂对靶神经的充分浸泡，才能取得良好的镇痛效果。目前上腹部癌痛临床上微创治疗方法普遍以腹腔神经丛阻滞（Neurolytic Celiac plexus block，NCPB）术为主，行NCPB术必需要求所注入的神经破坏药包绕在T12L1椎体平面的腹主动脉及腹腔干和肠系膜上动脉的根部周围，确保药液与腹腔丛直接接触，才能发挥毁损神经丛的作用，但腹腔丛位置较深，肿瘤破坏局部组织可使后腹膜的解剖位置改变、腹水或癌灶侵犯腹腔神经丛及传导通道等诸多因素均可影响药物扩散、增加穿刺难度和风险。内脏大小神经形成恒定，位置浅表，从腹腔神经丛离去后约在T12水平穿过膈脚，然后在膈脚后间隙沿两侧胸椎椎体表面上行到相应的胸神经节，同时膈脚后间隙是一个严格的解剖间隙，它可限制注入药物的广泛播散，有利于注入药物与必定从此经过的内脏大小神经充分结合，因此，穿刺膈脚后行SNB术较NCPB术毁损目标神经选择性高、神经毁损更彻底、所需毁损药剂量小，本研究仅需要95%的无水乙醇5ml即产生满意效果，避免大剂量毁损剂向头端扩散，使躯体神经受损导致剧烈胸痛等并发症。再者，该手术穿刺靶点位置紧贴胸椎旁，较为表浅的位置远离腹主动脉、下腔动脉等重要大血管，发生大血管破裂出血的几率极低，即使腹腔丛被癌细胞或淋巴结侵犯或包绕仍然可行该手术，较多晚期胃癌患者具有该手术的适应症，同时远离肾脏、 手术风险较低。 该手术无水乙醇的用量国内外报到均为1525ml，而本研究仅需要5ml即产生满意效果，避免大剂量毁损剂向头端扩散，使躯体神经受损导致剧烈胸痛等并发症，除了与之选择穿刺位点相关，同时与使用连续薄层CT扫描促使穿刺位点精准密不可分，阻滞神经所需乙醇仅5ml，因而体位性低血压、顽固腹泻发生率低下，尤其对酒精耐受性较差的晚期恶液质患者，如此低剂量几乎不可能发生醉酒现象。该剂量的选择国内外尚未见报道。 综上所述，CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞治疗胃癌顽固性疼痛，疗效满意、操作简易、安全可行。 【A】Grisell VS. Is the WHO snalgesic ladder still valid?. Can Fam Physician, 2010, 56(6):514-517.【W】李祖同, 崔以泰, 霍金星, 等. 晚期癌症患者生活质量评估方法改进的初步意见. 中国健康心理杂志, 2006, 14: 108-111.【V】谭冠先，郑宝森，罗健癌痛治疗手册第1版郑州：郑州大学出版社，2003，25-26 B Vranken JH, Zuurmond WW, Van Kemenadae FJ, et al. Neurohistopathologic findings after a neurolytic celiac plexus block with alcohol in patients with pancreatic cancer painJ. Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(7):827-830.C De Cicco M, Matovic M, Bortolussi R, et al. Celiac plexus block: injectate spread and pain relief in patients with regional anatomic distortionsJ. Anesthesiology, 2001, 94(4): 561-565.D Fields S. Retrocrural splanchnic nerve alcohol neurolysiswi