临沂市人民医院鲍玉琳主任莅临指导问题总结 - 副本.doc

临沂市人民医院鲍玉琳主任莅临指导问题总结2019.07.20一、麻醉药品1、麻醉药品验收到最小包装是指片剂验收到盒，针剂验收到支。2、麻醉、第一类精神药品的管理为重中之重，必须为A，药品的采购及药事管理与药物治疗学管理领导小组条款也应为A。3、查看麻醉药品存放量，询问中午晚上是否上班，麻醉药品基数申请表上应填写阿拉伯数字，凡是没有的品种填写“无”，不可画斜杠，没必要填写申请理由，不需要药事会及药剂科意见，只有特殊管理药品小组意见即可。重新制定麻醉药品申请表。4、特殊管理药品的周转率时间不可太长，凡是技术管理的麻醉药品等同于第三级管理，要有特殊管理药品应急预案及演练。5、查看麻醉药品交接记录本，记录本中不允许打“”，必须填写明确，药品、空安瓿、处方都应交接，重新设定麻醉药品交接记录本，可在管理人休息时再交接，若中午不调剂麻醉药品，应在制度中有规定。6、麻醉药品所有的记录本名称必须是法律、法规、标准中要求的专用名称。7、学习处方管理办法，重新制定麻醉、一类精神药品处方消耗登记本，修改名称，开具处方者、发药者无需填写，每种药品可单独设立一页。8、查看麻醉处方，麻醉药品使用量每日汇总单应标明规格、单位，签字改为责任人放在下面。9、查看空安瓿回收记录及销毁记录，回收记录中回收品种名称应填在每页表格上面。销毁记录中生产厂家不需填写，应由销毁人及监督人共同签字，标明销毁方式，应有麻醉药品销毁制度，规定多长时间销毁一次。空安瓿销毁不需分管院长签字，只需药剂科主任签字，处方销毁应由分管院长签字。10、回收的空安瓿应上锁保管，及时销毁。11、应有麻醉药品无偿交回制度。12、有麻醉药品被盗、丢失的应急预案及演练。13、住院药房麻醉药品的管理参照门诊西药房。14、查看麻醉药品目录、交接记录本，记录本上应分明标明药品及空安瓿的数量。使用登记及余液处理记录本填写内容过于复杂，取药人、发药人、注射剂、有效期、开具处方者都可去掉。15、询问护士麻醉药品五专管理，护士没有回答，培训不到位。16、没有备用麻醉药品的科室也需要登记，且空安瓿要回收。17、4.15.2.4三级、五专、基数各个环节都应符合管理要求。二、抗菌药物1、黄主任询问关于抗菌药物目录调整的问题，鲍主任提出头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦钠国产与进口的疗效确实不一样，但头孢唑林、头孢呋辛不存在差异。2、鲍主任提出，抗菌药物使用指标在评审中特别重要，并分析抗菌药物使用控制情况不理想的原因：临床药师对医嘱、处方点评是否有效；科室主任与院长签订责任状，若不达标怎么处理，处罚措施是否有效；制定的抗菌药物使用指标是否合理，应与科室主任商谈制定指标。对于抗菌药物使用的管理，医务科、药剂科应分工合作。3、查看运行病历，询问ICU抗菌药物使用指标，有无季节性，使用指标由谁制定，多久修改一次，超过使用指标怎么处理，处罚情况如何。4、询问特使使用级抗菌药物使用程序，查看会诊单。询问会诊专家有几人，是网上会诊还是现场会诊，会诊有无不同意的情况，送检标本以什么为主。5、询问吕主任及孙主任使用强度偏高，认为是什么原因。6、查看运行病历，类切口抗菌药物预防性应用，在病例中应体现出用药时机，查看用药时程，若预防转治疗，必须有用药指征。国产头孢唑林质量标准已经很好，没必要使用进口药品。7、抗菌药物管理小组可有院长为组长，其余不需要。小组成员应有医务科、护理部、药剂科人员，所制定的制度落款应为药事管理与药物治疗学委员会。临床合理用药管理督导小组、临床药学领导小组、处方点评专家组、处方点评工作组、处方审核质量管理小组、国家基本药物配备和使用管理领导小组、新特贵药临床合理应用评议小组可归为临床合理用药管理督导小组。8、查看各科室抗菌药物使用指标，痰培养送检率太高。9、4.15.5.3评审当日抗菌药物预防应用及特抗使用的运行病历必须符合要求。三、抢救药品1、抢救车内的药品不需要避光，避光药品在输液过程中，不需要使用避光输液器，高危药品、避光药品、超说明书用药不需要分级管理。2、查看抢救车，查看抢救药品管理制度，询问抢救药品所有权归谁，近效期药品怎么管理，制度上有没有规定。3、查看抢救药品交接记录，药品名称应使用通用名，有剂型、单位、规格、交接班时间点。询问药剂科、护理部、质控多久检查一次，查看检查记录。四、高警示药品1、鲍主任询问A级、B级、C级高危药品分别是怎么管理的，药房、病房高危药品管理标准应一致，病区内的高危药品没必要上锁保管。要用最简单的方法，达到管理目的，简化工作量。2、简化高警示药品目录，根据医院现实情况制定。五、药事管理与药物治疗学委员会1、4.15.1.1药事管理与药物治疗学委员会领导管理小组主任委员是院长，药剂科主任、医务科主任是副主任委员，医务科必须有专门负责人。会议记录主要看药事管理与药物治疗学委员会领导管理小组主要做了哪些工作，其下设的小组应职责明确，也要有会议及会议记录。2、 查看4.15.1.1条款材料，药事管理与药物治疗学委员会下设小组太多，查看小组工作会议记录，小组名称为管理小组，不是领导小组。每个小组人数太多，小组后必须附有职责。6、 应急预案1、4.15.6.2大规模调集的应急药品必须存放在药库，药品可以放在架子上，但有程序保证以最快的速度装入箱内。2、查看大规模调集应急药品，液体可以放在液体库，但目录上必须有，能保证以最快的速度运送。应急药品目录的制定必须有急诊医生参与，并与厂家签订协议，应急药品目录上没必要填写厂家及供应商。3、应急药品应有制度，规定多久更换一次，要有应急预案及应急演练，更换人员时要增加演练，保证供应商走绿色通道。4、查看输液反应应急预案，没有脚本设计，演练总结没有体现不足。询问护士多久演练一次，什么情况下增加演练，缺少管理制度。5、药房应进行网瘫演练。七、药品标签3、黄主任询问鲍主任关于药品标签问题，鲍主任提出，多种级别的药品都应按最高级别标示，标示要清楚，药品标签必须符合国家药品监督管理局色标管理标准，合格药品标签底色必须为绿色，不能为红色。2、将药品标签的红色底色改为绿色，可以为红字。八、冷藏药品1、查看冰箱温度，怎么保证温度准确？冰箱提示标签上的湿度没有意义；查看冰箱温度记录表，温度记录时间应在上午上班后半小时内，下午下班前半小时内，记录表上应有具体记录时间，温度标示要清楚，可改为数字，一目了然，备注改为填表说明；冰箱应有管理制度、温度报警或冰箱停止工作的应急预案，若处理措施为存放在其他科室冰箱内，科室之间应有协议。2、询问冷藏药品在不超过多少度的情况下，能存放多长时间？可以找厂家索要，把药品按存放时间分类。九、退药问题1、何主任询问关于退药问题，原则上不允许退药，但引起纠纷的可以退。2、修改退药管理制度，制度上应规定需要登记药品批号、数量，退药申请表更名为退药登记表，去掉生产厂家、退药原因、批准文号，只需收药人签字。3、退药管理制度上应规定哪个科室退的药品，优先再发给哪个科室。十、拆零药品1、查看拆零药品，必须有内包装，以防潮解，尽量压缩拆零药品品种，增加内袋，制订有效期（一般不超过半个月），拆零药品的标签上必须有封装日期、原有效期、自己制定的有效期（在制度上有体现）。2、拆零药品可以现查，设立专门的拆零药品台。3、拆零药品的原瓶不需要留存。十一、药品采购1、4.15.2.1怎样体现无违规采购？线上、线下采购都应有制度。2、4.15.2.2A1是在信息化支持下建立的药品质量监测网络平台，若有独立于药剂科之外的人检查也可以。3、 查看药品召回条款。管理制度应在工作现场，修订药品召回制度，培训关于药品召回的知识。十二、了解药剂科基本情况、组织机构1、询问医院床位数，药剂科人数，临床药师人数，有无静配中心。2、询问二甲复审时药事组是哪个专家，并查看陈主任、苏主任、俞主任提出问题的总结材料。十三、中心摆药站1、查看摆药登记本，填写不详细，查看摆药制度，管理制度与工作制度不分，摆药登记本与制度不符。2、查看药剂科药品质量管理小组检查表，建议改进检查表，检查不可走形式。3、询问半片药怎样记账。4、药品应写通用名，不能是商品名。十四、查看自评结果1、4.15.1.3C条款一般都不达标，但人员及房屋面积不会作为硬性指标。2、4.15.2.3询问药房内药品能否不同温度分别存放。3、4.15.2.8不可报E，C条款应有管理制度。4、4.15.3.1主要访谈医生，有无培训。5、4.15.3.2建议由B降为C，随机抽查处方，查看处方质量级点评质量。6、4.15.3.3B条款易出问题，一般要询问患者用药知晓度，访谈患者或护士自备药品护士是否看服，若漏服怎么处理。7、4.15.3.4建议A降为B。8、4.15.4.1建议B降为C。9、4.15.4.1，关于优先使用国家基本药物要有指标、有培训、有考核。10、4.15.6.1询问不良反应是否记入病历？是否有措施、奖励、指标？上报的不良反应必须到病历中确认，有措施保证不良反应的真实性。11、4.15.7.2建议C降为D。12、4.15.8.2建议有可能由C升为A，询问满意度高医院是否有指标。十五、其他1、鲍主任提出，要在标准下做到简化、优化、常态化，便于工作的开展。2、上报A条款应切合实际，评审过程中A条款必查，并从现场确认，亮点从A条款出，不足从C、D条款出，现在主要工作是保住A，消除D，稳住B。3、处方调剂差错事故登记表，将内差与外差分开，登记表格太复杂（差错类别、药师资格没有意义），设计表格的目的是杜绝差错产生，事件经过没必要必须由当事人填写，发错药并不一定是发药人的错误，药房管理制度制定的是否合理，处罚不是目的，应及时学习处方管理办法、四查十对，共享差错，杜绝此类差错的产生。4、查看避光药品。5、生活区与工作区应分开，将个人物品隐藏。6、询问中药房是否有中草药。7、中成药应与西药一起存放，否则药师无法审方。1、生活区与工作区不分，床应用帘子遮挡。8、药品架应按药理作用分类，避免发错药。总结：1、