帕金森病的诊断及治疗进展PPT课件.pptVIP

1 帕金森病的诊断和治疗进展 2 帕金森病 Parkinson sdisease 是一种常见的中老年神经系统退行性疾病 主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化 纹状体区多巴胺递质降低 多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变 静止性震颤 肌强直 动作迟缓 姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退 便秘 睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征 定义 3 是一种以运动和非运动症状为临床特征 以广泛分布于中枢 自主神经和外周神经系统的突触核蛋白异常聚集为病理特征的多系统疾病 非运动症状代表了可长达20年的临床前期 它与广泛分布于不局限于多巴胺黒质纹状体的突触核蛋白病理改变密切相关 除了黒质脑干核团以外 突触核蛋白病理改变还波及交感和副交感神经节 腹腔 心脏 盆腔和其他许多器官 具有独特定位和慢性发展的分布规律 尤其在临床前驱期 JellingerKA JNeuralTransm2015 122 1429 1440 附 帕金森病新概念 多系统路易小体病 MLBD 4 帕金森病的概述 流行病学 我国65岁以上人群总体患病率为1700 10万 并随年龄增长而升高 5 帕金森病的概述 病理 6 帕金森病的概述 病理分期 帕金森病诊断时已有50 的黑质多巴胺能神经元死亡 纹状体多巴胺水平已下降80 病理研究估计临床前期大约为5到13年DAT和FDOPA影像学研究估计大约为4到15年以上 KennethMarek etal NEUROLOGY2009 72 Suppl2 S21 S26 ChrystalinaAAntoniades etal ExpertRev Neurother 8 12 1841 1852 2008 7 肠道共核蛋白病理改变 BraakH etal NeurobiolAging2003 24 197 211 帕金森病疾病进程 8 帕金森病Braak病理分级 Clinicalbiomarkers parkinsonism Cognitivesigns 胃Meissner和Auerbach神经丛 0 延髓 舌咽 迷走神经运动背核和 或 嗅球 嗅束 1 延髓 桥脑被盖 延髓中缝核 巨细胞网状核 蓝斑 2 中脑 豆状核 前脑基底部的大细胞核团 黑质致密部 3 前脑皮层 颞叶中间皮质 扣带回 海马旁回 4 新皮质 5 6 BraakH etal NeurobiolAging2003 24 197 211 9 BRAAK病理分期及与临床症状关系 10 帕金森病的诊断 11 帕金森病的英国脑库临床诊断标准 12 第一步 诊断帕金森综合征 运动减少 A 随意运动在始动时缓慢B 重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低同时至少具有以下一个症状 A 肌肉强直B 静止性震颤 4 6Hz C 直立不稳 非原发性视觉 前庭功能 小脑及本体感觉功能障碍造成 13 第二步 帕金森病排除标准 1 反复的脑卒中病史 伴阶梯式进展的帕金森症状 血管性 2 反复的脑损伤史 结构性 3 确切的脑炎病史 感染性 4 动眼危象 是肌张力障碍的一种类型 脑炎后继发帕金森症候群或抗精神病药物 5 在症状出现时 正在接受神经安定剂治疗 药物性 6 MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物 中毒性 7 1个以上的亲属患病 遗传变性 14 8 发病三年后 仍是严格的单侧受累 皮质基底节变性 CBD 9 进行性核上性凝视麻痹 PSP 10 小脑征 MSA 11 早期即有严重的自主神经受累 MSA 12 早期即有严重的痴呆 伴有记忆力 语言和行为障碍 路易体痴呆 13 锥体束征阳性 Babinski征 MSA 14 CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 结构性 15 用大剂量左旋多巴治疗无效 除外吸收障碍 16 病情持续性缓解 DRD 15 第三步 帕金森病的支持诊断标准 具有三个或以上者可确诊帕金森病单侧起病存在静止性震颤疾病逐渐进展症状持续的不对称 首发侧较重对左旋多巴的治疗反应非常好 70 100 应用左旋多巴导致的严重异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上 含5年 临床病程10年以上 含10年 16 符合第一步帕金森综合征诊断标准的患者 若不具备第二步中的任何一项 同时满足第三步中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病 17 帕金森病的鉴别诊断 18 鉴别诊断 继发性帕金森综合征 血管性 卒中 药物性 抗精神药物 胃肠道药物如胃复安 结构性 脑肿瘤 脑积水 感染性 脑炎 梅毒 代谢性 肝豆状核变性 缺氧 甲状腺功能紊乱 中毒性 CO 锰 二硫化碳 MPTP 19 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹 多系统萎缩 MSA P 黑质纹状体变性 以帕金森症状为主MSA C OPCA 以小脑症状为主 综合征 皮质基底节综合征 弥漫型路易小体病 20 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹 PROGRESSIVESUPRANUCLEARPALSY PSP 是以脑桥及中脑神经元变性及出现神经元纤维缠结 NFT 为主要病理改变的进行性神经系统变性病 由于本病有头部过伸的肌张力障碍姿势及眼球运动障碍 也称为眼颈肌张力障碍 oculocervicaldystonia 该病典型的MR表现为中脑萎缩 大脑脚盖变凹 黄色箭头 中脑萎缩 中脑上部变凹 白色箭头 以及中脑 脑桥面积比减小 被称为典型的 蜂鸟征 图2 3 本病Posey 1904 首先报道 1963年Richardson与Steele和Olszewski把进行性核上性麻痹作为临床病理的独立疾病 本病主要临床特征是姿势不稳 运动障碍 垂直性核上性麻痹 假性延髓性麻痹和轻度痴呆等 蜂鸟征 有助于PSP与帕金森病 多系统萎缩 皮层基底节变性鉴别 21 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹 PROGRESSIVESUPRANUCLEARPALSY PSP 临床多为动作减少 轴性 对称性帕金森征震颤 10 15 早期出现平衡障碍 发病时或发病一年内出现向后倒颈部强直并稍后仰 假性球麻痹 认知障碍眼动慢 瞬目速度慢 向下凝视不能 垂直凝视麻痹必有的特征但见于晚期L dopa治疗反差应 但是早期有效 10 无心血管自主神经功能不良无肌张力障碍 无肌阵挛 22 图2 中脑萎缩 大脑脚盖变凹 黄色箭头 23 图3 中脑萎缩 中脑上部变凹 白色箭头 24 对比下蜂鸟 图4 蜂鸟 25 26 27 在遇到下列情况时 须考虑MSA 男性性功能减退 早期出现严重的 反复发作的体位性眩晕和晕厥 小便失禁或尿潴留 尤其是在未使用左旋多巴制剂时 锥体束损害表现 如腱反射亢进和病理征 小脑性共济失调和眼震 夜间睡眠性呼吸障碍 常有恶梦 性感释放等症状 早期出现严重的说话和吞咽障碍 且为爆破样发音 中 晚期病人已有严重行步困难 而必须靠轮椅代步 对左旋多巴制剂治疗的反应较差 28 帕金森叠加综合征 皮层基底节变性 CORTICOBASALDEGENERATION CBD 不对称 经典 强直 运动不能 L dopa无效肌张力障碍 粗大震颤 肌阵挛肢体忽略 失用 皮层感觉障碍认知障碍上视麻痹无自主神经功能紊乱 29 帕金森叠加综合征 路易体痴呆 DEMENTIAWITHLEWYBODY DLB 痴呆发病在先 较重 或者在PD发病后一年内发生痴呆早期出现幻觉 视 妄想 谵妄波动性认知障碍 觉醒和注意力变化对称性帕金森征 多为动作减少 震颤轻 无异动症 无肌张力障碍 30 帕金森病的神经显像诊断 纹状体突触前多巴胺转运体功能显像 DAT显像 纹状体突触后多巴胺受体功能显像 DOPA显像 纹状体多巴摄取功能显像脑局部血流灌注功能显像脑局部糖代谢功能显像 31 99mTc TRODAT 1SPECT显像示随H Y分级增加DAT逐渐下降 A为正常对照 B F为H Y的1 5级 32 33 帕金森病的治疗 34 帕金森病治疗方法 药物治疗抗胆碱能药物 安坦促多巴胺释放药物 金钢烷胺左旋多巴类制剂 美多巴多巴胺受体激动剂 泰舒达 普拉克索B型单胺氧化酶抑制剂 咪哆吡 司吉宁儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂 柯丹脑保护剂 VitE CoQ10 外科治疗毁损术 苍白球或丘脑 脑深部刺激术 DBS 干细胞治疗基因治疗 长期服药 相对控制症状 即药物治疗为对症 终身服药 按照治疗后症状改善的明显程度依次为 肌强直 震颤 语音及吞咽障碍 平衡障碍及姿势反射 1 总体原则 最小剂量 最佳效果 以最小剂量达到最佳效果 细水长流 不求全效 1 总体原则 权衡利弊 联合用药 强调个体化 兼顾了患者的病情 也考虑到患者的其他自身因素 如年龄 职业状况 经济承受能力等 1 总体原则 由于帕金森病的生化及影像等客观判断治疗目标依据不明确 而较多以患者的主观陈述和体检为依据 所以个体化的基础评估是有必要的 Webster评分 日常生活能力评分 ActivityofDailyLife ADL 帕金森病统一评分量表 UnifiedParkinson sDiseaseRatingScale UPDRS 2 如何量化治疗结果 有效性 安全性 经济负担的合理性 3 最优化药物治疗的标准 40 早期帕金森病的治疗 41 初始治疗选择 老龄病人的考虑 治疗时间可能相对较短出现长期药物合并症风险较小出现合并症的风险较高Levodopa 耐受好 效果好慎重使用合并用药避免使用镇静安眠药 42 初始治疗选择 年轻病人的考虑 治疗的时间可能较长出现长期药物合并症风险大病人往往有较大的家庭和社会责任单用多巴胺受体激动剂工作需要可选用Levodopa 但剂量要小使用可能有神经保护作用的药物 43 44 45 左旋多巴时代前后病人的预期寿命 46 晚期帕金森病的治疗特征 运动并发症 可能出现左旋多巴治疗无效的运动及非运动症状 47 异动症 开 期 关 期图1纹状体多巴胺水平 A 正常人 B 未治疗的PD患者 C 经左旋多巴治疗后的PD患者 根据国内外学术报告内容改编 48 异动症 开 期 关 期图2慢性左旋多巴反应 逐渐缩小的治疗窗 A 初始治疗PD患者 B 出现早期运动并发症的PD患者 C 出现严重运动并发症的PD患者 仿照OlanowCW 2006 49 运动并发症治疗 剂峰异动症首先考虑减少左旋多巴剂量合用DA受体激动剂加用COMT抑制剂应用左旋多巴水溶性制剂停用控释片 避免累积效应 50 双向异动症增加左旋多巴的服药次数或剂量 发病之初可能有效 最好停用控释片左旋多巴水溶性制剂 剂初异动症 手术治疗 运动并发症治疗 51 运动并发症治疗 肌张力障碍晨起肌张力障碍睡前加用控释片或长效DA受体激动剂起床前服用左旋多巴标准片或水熔制剂左旋多巴治疗后效果最显著时处理同 剂峰运动障碍 52 非运动症状的治疗 精神症状 药物调整依次减少或停用抗胆碱能药 金刚烷胺 MAO B抑制剂DA受体激动剂 左旋多巴神经安定剂禁忌 氟哌啶醇 奋乃静 氯丙嗪适用 氯氮平 喹硫平 53 非运动症状的治疗 认知障碍和痴呆纠正感染 脱水 电解质失调或其他代谢异常回顾用药史 停用不必要药物如有可能 停用镇静药和抗焦虑药若采取以上措施患者仍有意识模糊或幻觉 则将左旋多巴逐步减量应用胆碱酯酶抑制剂 54 DBS疗法的适应证 1 原发性PD 2 服用复方左旋多巴曾经有良好疗效 3 疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症 影响生活质量 4 除外痴呆和严重的精神疾病 中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识中华神经外科杂志 2012 28 8 55 谢谢 56 帕金森病非运动症状的特征与治疗 57 PD非运动症状的认识过程 1817年JamesParkinson对PD的最早描述 thesensesandintellectbeinguninjured 2006年3月 欧洲神经病学联盟 EFNS 和国际运动障碍学会发布 晚期PD治疗指南 关注非运动症状2006年4月 美国神经病学学会 ANN 发布 PD合并抑郁 精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南 2006年6月 英国国家临床技术研究院将PD非运动症状列为亟需解决的临床问题之一2009年9月 中国帕金森病治疗指南 修订版 2010年7月 美国神经病学会 PD非运动症状的治疗指南 58 PD非运动症状基本情况 发生率高 60 的PD患者具有一项以上的非运动症状 25 的患者具有四项以上的非运动症状 21 的PD患者以非运动症状起病识别率低 62 的非运动症状没有报告影响生活质量 非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状治疗困难 目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效 并能诱发或加重某些非运动症状 有关非运动症状治疗的RCT证据相对较少 59 国际运动障碍学会推荐的非运动症状评价量表总体评价 非运动症状问卷 NMSQ 抑郁 Beck抑郁问卷 BDI 老年抑郁量表 GDS 汉密尔顿抑郁量表 HAMD 综合性医院焦虑抑郁量表 HADS Montgomery Asberg抑郁量表 MADRS 抑郁自评量表 SDS 情感淡漠 情感淡漠量表 AS 自主神经功能障碍帕金森病自主神经功能障碍量表 SCOPA AUT 精神症状简明精神病量表 BPRS 神经精神症状问卷 NPI 阳性与阴性症状量表 PANSS 阳性症状量表 SAPS 阴性症状量表 SANS PD非运动症状的临床评价 60 非运动症状问卷 NMSQ 第一部分 心血管症状第二部分 睡眠 疲劳第三部分 情绪 认知第四部分 知觉障碍 幻觉第五部分 注意力 记忆力第六部分 消化系统症状第七部分 排尿障碍第八部分 性功能障碍第九部分 复合症状 PD非运动症状的临床评价 61 非运动症状的病理生理机制 广泛分布的路易小体病理改变 非运动症状精神症状 抑郁 焦虑 认知障碍 幻觉 淡漠 睡眠障碍 自主神经症状 便秘 体位性低血压 多汗 性功能障碍 排尿障碍 流涎 感觉障碍 麻木 疼痛 痉挛 不安腿综合征 嗅觉障碍 62 非运动症状的病理生理机制 HeikoBraak 2003年 PD发病模式运动前期1 延髓 IX X运动神经背核 前嗅核 嗅球und oder中央网状带 intermediatereticularzone 嗅觉障碍 运动前期2 延髓和桥脑被盖 尾状核 中缝核 caudalraphenuclei 巨细胞核 gigantocellularnucleus 基底前脑 basalprosencephalon和中间皮质 mesocortex 蓝斑 蓝斑下区复合体 coeruleus subcoeruleuscomplex 睡眠 头痛 运动减少 情感 运动前期3 中脑 黑质致密部 色觉 体温调节 认知 抑郁 背疼 期4 四主症 期5 新皮层 运动波动 频发疲劳 期6 新皮层 错乱 视幻觉 痴呆 精神症状 NEUROLOGY2007 68 948 952 63 PD主要非运动症状分类 感觉障碍 嗅觉障碍 麻木 疼痛 痉挛 不安腿综合征睡眠障碍 入睡困难 维持困难 不宁腿综合征神经精神障碍抑郁 焦虑和淡漠认知功能障碍 MCI 痴呆幻觉及其他精神症状自主神经功能障碍交感神经受损的症状 直立性低血压 少汗 多汗副交感神经受损症状 便秘 尿潴留 阳痿 流涎 64 一 感觉障碍 嗅觉障碍80 90 的PD患者存在嗅觉障碍嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前 具有早期诊断价值2006年美国ANN 新发PD诊断和预后指南 嗅觉功能检测可能有助于鉴别PD和帕金森综合征 明显的嗅觉功能障碍提示为PD 而非帕金森综合征 65 一 感觉障碍 疼痛发生率 60 70 临床特点 多位于颈部 脊柱旁 腓肠肌 关节痛 全身痛继发性疼痛 骨关节病变与症状波动相关的疼痛 剂末现象 异动症 痛性肌张力障碍PD患者疼痛的处理 适当加大DA类药物镇痛剂应用 66 二 睡眠障碍 入睡困难睡眠维持困难 睡眠片断化 日间过度嗜睡不宁腿综合征 RestlessLegsSyndrome RLS 快速眼球运动睡眠行为障碍 REMsleepbehaviordisorderRBD 67 入睡困难和睡眠维持困难与夜间PD症状有关 加用左旋多巴控释片 DR激动剂或COMT抑制剂与异动症有关 将睡前服用的抗PD药物减量调整服药时间 司来吉兰早 中午服 金刚烷胺下午4点前服加用镇静催眠药 二 睡眠障碍 68 日间过度嗜睡 EDS 发生机制 部分是夜间失眠的补偿 部分与药物有关 部分与抑郁和认知功能障碍有关严重程度评定 Epworth睡眠量表 10分提示EDS 治疗 停用对睡眠有影响的药物 鼓励患者增加活动 养成良好的睡眠卫生习惯 应用莫达非尼 二 睡眠障碍 69 不宁腿综合症 RLS 发生率 PD患者约为正常人的两倍临床特点 强烈的活动下肢的冲动 下肢不适感 休息或静止状态下症状加重 活动后症状缓解 夜间症状加重评价标准 RLS严重程度评分 IRLS 治疗 首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴 次选加巴喷丁 鸦片类药物 氯硝西泮 二 睡眠障碍 70 REM睡眠期行为障碍 RBD 临床表现 REM睡眠期生动的梦境 伴肢体活动发生率 约为1 3 可先于运动症状出现治疗 停用三环类抗抑郁药和思来吉兰 氯硝西泮可能是控制RBD最有效的药物 睡前0 25 1 0mg 褪黑素 睡前3 12mg 左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效 二 睡眠障碍 71 三 精神症状 精神障碍抑郁焦虑精神症状认知功能障碍 72 抑郁发生率 约10 45 依次停用抗胆碱能药物 金刚烷胺 MAO B抑制剂 DR激动剂最佳抗PD治疗三环类抗抑郁药 阿米替林可能用于治疗PD相关抑郁症状 ANN指南 C级 SSRIs和其他新型抗抑郁药物 副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对PD相关抑郁的疗效 ANN指南 U级 三 精神症状 73 焦虑发生率 约40 临床表现 可表现为广泛性焦虑症 社交焦虑和惊恐发作 与运动症状波动关系密切 66 的症状波动患者存在焦虑 大部分发生在 关 期治疗 关 期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效 抗焦虑药物 如SSRIs 苯二氮卓类 丘脑底核DBS能有效控制焦虑症状 三 精神症状 74 情感淡漠症状特点 是PD特征性的表现 可以与抑郁同时出现 也可单独出现评定量表 情感淡漠评定量表 apathyratingscale 情感淡漠症状清单 apathyinventory 治疗 利地林 安非拉酮 多巴胺受体激动剂 三 精神症状 75 三 精神症状 精神障碍临床表现 视幻觉 发生率约40 常为人物 动物等非恐怖的影像 妄想 怀疑配偶不忠 亲属偷窃自己财物发病机制 与PD本身有关 杏仁核和海马旁回病变 药物副作用 继发于认知功能障碍 76 三 精神症状 精神障碍一般治疗 控制诱因感染和代谢性疾病 体液 电解质失衡 睡眠障碍 减少多药合用抗抑郁剂 抗焦虑药物 镇静催眠药物 减少抗PD药物停药顺序 抗胆碱能药物 金刚烷胺 思来吉兰 DR激动剂 L dopa 77 三 精神症状 精神障碍药物治疗 增加非典型抗精神病药物氯氮平 ANN指南B级推荐 应监测血常规和肝功能奎硫平 ANN指南C级推荐奥氮平和利培酮 不推荐 典型抗精神病药物可加重PD症状 不推荐 78 认知功能障碍轻度认知功能障碍PD MCI定义为PD患者至少一项认知功能评分较正常水平改变 1 5个标准差 但尚不足以诊断为痴呆发生率约为21 62 的PD MCI患者在4年内发展为PDD 三 精神症状 79 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD概念 指临床确诊的PD患者 在病程中出现痴呆PDD流行病学 患病率20 40 为一般人群4 6倍累积患病率48 78 男性 高龄 受教育程度低 经济条件差 病程长 病情程度重 伴抑郁 精神异常 痴呆发生率高 三 精神症状 80 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD临床特征运动症状 以震颤为主者较少发生痴呆以强直 姿势 步态障碍者多见认知功能障碍 以皮质下痴呆为特征 执行功能障碍 注意力下降 视空间辨别能力减退 言语功能 定向力相对保留精神症状 视幻觉是PDD最突出症状 抑郁淡漠是PDD常见情感障碍 很少出现幻听 幻嗅等 三 精神症状 81 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD诊断步骤首先是确定出现痴呆前1年已存在原发性PD为前提具体诊断条件为 根据UK脑库标准确诊PD确立PD在前 痴呆在后 时间1年存在认知功能受损 MMSE 25分通过对照料者访问或问卷确定日常生活能力受损两种以上认知受损 注意 执行 视空间 记忆力等 三 精神症状 82 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD鉴别诊断DLB DementiawithLewyBodies DLB 早期出现精神异常 尤其是幻觉 PD样表现 疾病进展累及记忆力言语障碍出现较晚静止性震颤发生率为20 50 早期出现步态异常对DA类药物疗效不一 抗精神药物有效 三 精神症状 83 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD鉴别诊断AD Alzheimer sDisease AD 明显记忆力 精神异常在疾病后期出现早期出现全面记忆力 进展为失语 言语错乱静止性震颤 强直 步态异常在疾病末期出现对DA类制剂无效 三 精神症状 84 认知功能障碍治疗策略 ANN指南 2006 证据分析结论 对PDD患者 卡巴拉汀很可能能够改善认知功能 但改善的程度为中等 而且有可能加重震颤 两项2级证据 对PDD患者 多奈哌齐很可能能够改善认知功能 但改善的程度为中等 一项1级研究和一项2级研究 尚无足够证据支持或否定吡拉西坦的疗效 U级 推荐 可以考虑给予多奈哌齐治疗PDD B级 可以考虑给予卡巴拉汀治疗PDD B级 MiyasakiJM etal Neurology 2006 66 996 1002 三 精神症状 85 认知功能障碍治疗策略 EFNS指南 2006 停用可能加重认知功能损害的药物 抗胆碱能药物 B级 金刚烷胺 C级 三环类抗抑郁药 C级 托特罗定和奥昔布宁 C级 地西泮 C级 加用胆碱酯酶抑制剂 卡巴拉汀 A级 多奈哌齐 C级 加兰他敏 C级 考虑到他克林的肝毒性 不推荐其用于PDD的治疗 HorstinkM etal EurJNeurol 2006 13 1186 202 三 精神症状 86 胃肠道功能障碍排尿障碍直立性低血压出汗异常性功能障碍 四 自主神经功能障碍 87 发生机制中枢机制 迷走神经背核 疑核等自主神经核团损伤外周机制 副交感胆碱能神经功能障碍 口干 便秘 尿潴留 性功能障碍 交感肾上腺素能功能障碍 直立性低血压 交感胆碱能功能障碍 出汗减少 四 自主神经功能障碍 88 便秘发生率 约70 临床特点 可能发生在运动症状之前 对多巴胺能药物反应差治疗 停用抗胆碱药物 非药物治疗 增加饮水 高纤维食物 增加活动 使用软便剂 缓泻药 乳果糖等 加用多潘立酮 四 自主神经功能障碍 89 吞咽困难和流涎吞咽困难 一般发生在疾病晚期 可导致窒息和误吸 处理 软食 流质饮食 必要时胃造瘘手术流涎 主要原因为吞咽减少 可使用抗胆碱能药物 如甘罗溴铵 四 自主神经功能障碍 90 排尿异常发生率 27 39 逼尿肌活性增高 尿频 尿急 夜尿处理 睡前避免饮用咖啡 限制睡前水分摄入 加用外周抗胆碱药 奥昔布宁 托特罗定 加用鼻内去氨基精加压素喷雾剂逼尿肌活性降低 小便起始困难 膀胱排空障碍 漏尿症处理 受体阻滞剂 如特拉唑嗪 睡前服 四 自主神经功能障碍 91 四 自主神经功能障碍 WingeK etal MovDisord 2006 21 6 737 45 排尿异常的处理流程 92 体位性低血压发生率 约50 非药物治疗 避免加重因素 饱餐 饮酒 高温 药物 包括左旋多巴和DR激动剂 增加钠盐摄入 抬高床头10 30度 穿弹力丝袜 仅餐后血压降低者 应鼓励少食多餐 四 自主神经功能障碍 93 体位性低血压药物治疗 米多君 管通 兴奋外周 肾上腺素受体 起始剂量2 5mg 日 EFNS指南A级推荐 氟氢可的松 增加水钠潴留 起始剂量0 1mg 日 监测血压 防止出现卧位高血压 四 自主神经功能障碍 94 出汗异常临床表现 大部分为多汗 少数为少